Четвертый арбитражный апелляционный суд

672007, Чита, ул. Ленина 145

http://4aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А78-7094/2022

г. Чита

09 февраля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 09 февраля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 февраля 2024 года.

 

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Будаевой Е.А.,

судей Басаева Д.В., Сидоренко В.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края  на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 04 сентября 2023 года по делу №А78-7094/2022 по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным решения от 11.04.2022 №10/к-б/99 по рассмотрению претензий №1-01-27/633 от 11.03.2022, №1-01-27/634 от 11.03.2022, об обязании устранить допущенные нарушения,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представителя по доверенности от 21.03.2023,

от заинтересованного лица: ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2024; ФИО4, представителя по доверенности от 09.01.2024,

от третьего лица: ФИО5, представителя по доверенности от 07.08.2023,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - заинтересованное лицо, Фонд) о признании недействительным решения от 11.04.2022 №10/к-б/99 по рассмотрению претензий №1-01-27/633 от 11.03.2022, №1-01-27/634 от 11.03.2022, об обязании устранить допущенные нарушения.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее - третье лицо, ГУП «Забайкалмедстрах»).

Решением суда от 04 сентября 2023 года требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда, Фонд обжаловал его в апелляционном порядке по мотивам, приведенным в апелляционной жалобе. 

В отзыве на апелляционную жалобу заявитель выразил согласие с решением суда первой инстанции.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо указало на обоснованность доводов Фонда, также сослалось на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации на запрос страховой организации №31-1/299 от 11.05.2023, содержащее разъяснение порядка применения штрафа по коду дефекта 2.16.1 Перечня оснований.  

В судебном заседании представители Фонда доводы апелляционной жалобы поддержали, представитель заявителя доводы апелляционной жалобы оспорил по мотивам, приведенным в отзыве, представитель третьего лица поддержал позицию Фонда. 

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев заявленное Фондом ходатайство об обязании учреждения представить ему оригиналы медицинской документации для организации проведения экспертизы качества медицинской помощи, не установил правовых оснований для его удовлетворения исходя из того, что предметом оспаривания является решение Фонда, принятое по результатам рассмотрения претензий учреждения на акты медико-экономической экспертизы.

Из материалов дела следует, что ГУП «Забайкалмедстрах» в отношении учреждения проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены  актами медико-экономической экспертизы №27500962119/(1-6) от 10.11.2021 (в редакции от 12.01.2022) и актами медико-экономической экспертизы №27500962121/(1-4) от 09.12.2021 (в редакции от 28.01.2022) (т.1, л.д.48-51, 57-62). 

Учреждение, не согласившись с актами МЭЭ, направило в адрес третьего лица протоколы разногласий к актам (т.1, л.д.37-38, 52-53). 

Письмом от 01.03.2022 №619 ГУП «Забайкалмедстрах» указало на несогласие с протоколами разногласий (т.1, л.д.39). 

Учреждение обратилось в Фонд с претензиями №1-01-27/633 от 11.03.2022, №1-01-27/634 от 11.03.2022 (т.1, л.д.42-46). 

Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт №267 от 06.04.2022 и принято решение от 11.04.2022 № 10/к-б/99 о признании претензий необоснованными (т.1, л.д. 31-33).

Учреждение обжаловало решение Фонда в судебном порядке. 

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования, поддержал позицию учреждения, указавшего на недоказанность Фондом фактов неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам и необходимость только исключения позиций из реестров при установлении расхождения в стоимости оказания медицинской помощи.  

Четвертый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев материалы дела, проверив в пределах, установленных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права и соблюдения норм процессуального права, оценив приведенные лицами, участвующими в деле, доводы, установил основания для отмены судебного акта.

В силу статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

Заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов (часть 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу положений части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункта 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Статьей 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 4).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10).

Из материалов дела следует, что в отношении учреждения Фондом проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены соответствующими актами, содержащими указание на: «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Услуга приема фельдшера не является услугой приема врача-терапевта. В медицинской документации имеется запись фельдшера, запись врача-терапевта отсутствует».

Выявленное нарушение квалифицировано по коду дефекта 2.16.1.

Фонд, проведя на основании пункта 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ повторную медико-экономическую экспертизу, подтвердил выявленные страховой организацией нарушения с кодом дефекта 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», указав корректные коды медицинских услуг и соответствующие им тарифы:

601001 прием (осмотр, консультация) врача-терапевта – 133,98 руб.;

601001.1 за обращение (законченный случай) к врачу – терапевту – 361,75 руб.;

601033 посещение фельдшера, акушерки, ведущих самостоятельный прием – 51,15 руб.;

601033.1 за обращение (законченный случай) к фельдшеру, акушерке, ведущему самостоятельный прием – 148,34 руб.

Из указанного следует, что Фондом, равно как и страховой организацией, выявлено несоответствии данных, содержащихся в реестрах, данным медицинской документации, а именно - применение учреждением тарифа, установленного за оказание медицинской помощи врачами с высшим медицинским образованием (терапевтами) при фактическом оказании медицинской помощи застрахованным лицам средним медицинским персоналом (фельдшерами).

При этом сам факт оказания медицинской помощи учреждением застрахованным лицам Фондом не оспаривается, заявителю вменяется некорректное применение тарифов при расчете стоимости медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Перечень оснований разделен на три самостоятельных раздела в целях упорядочивания организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования.

Раздел 2 «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы» Перечня оснований содержит пункт 2.16. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», в котором выделен пункт 2.16.1. «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно положениям частей 1 и 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Суд апелляционной инстанции, исходя из того, что код дефекта 2.16.1 Перечня оснований применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате, при установленном Фондом факте предъявлении в реестрах счетов стоимости оказания медицинской помощи, несоответствующей тарифу (терапевт при фактическом оказании помощи фельдшером), приходит к выводу о том, что случай превышения установленного тарифа при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации правомерно применены санкции, включая штраф в размере, определенном приложением №5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н и Тарифным соглашением на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отмене решения суда первой инстанции по основаниям, предусмотренным пунктом 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с принятием по делу нового судебного акта об отказе в удовлетворении требований.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 04 сентября 2023 года по делу № А78-7094/2022 отменить.

Принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении требований отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                 Е.А. Будаева

 

Судьи                                                                                               Д.В. Басаев

 

В.А. Сидоренко