АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А43-36013/2021

03 апреля 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме).

Резолютивная часть постановления объявлена 30.03.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Соколовой Л.В.

 

при участии представителей        

от заинтересованного лица: ФИО1 (доверенность от 09.01.2023),от третьего лица: ФИО2 (доверенность от 01.02.2023)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Нижегородской области 

 

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2022  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2022      

по делу № А43-36013/2021

 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района г. Нижнего Новгорода» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –  

общество с ограниченной ответственностью «Капитал «Медицинское страхование»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района города Нижнего Новгорода» (далее – Поликлиника, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Территриальный фонд, ТФОМС Нижегородской области) от 07.10.2021 № 70.

            К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал «Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС»).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2022 заявленное требование удовлетворено частично: решение Территориального фонда признано недействительным в части пункта 4 о применении к медицинской организации штрафа в размере 66 530 рублей 01 копейки. В удовлетворении остальной части заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2022 решение суда первой инстанции оставлено без изменения. 

Территориальный фонд не согласился с принятыми судебными актами в части удовлетворения заявленного требования и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

            Заявитель жалобы считает, что суд первой инстанции неправильно применил нормы приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», поскольку на момент проведения контрольных мероприятий (в период с 15.04.2021 по 30.04.2021) действовал приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 36). По его мнению, применение к Поликлинике штрафа с коэффициентом 0,3 за нарушение, соответствующее коду дефекта 4.6.1, прямо предусмотрено частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 149 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в редакции от 25.09.2020, действовавшей на дату проведения контрольных мероприятий), приложением № 34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год. Заявитель указывает, что нарушения, выявленные в ходе контрольных мероприятий, и соответствующие коду дефекта 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», свидетельствуют о том, что медицинской организацией предъявлены к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования виды медицинской помощи, которые фактически не оказывались (в данном случае медицинская помощь в условиях стационара на дому). При этом оплате подлежат иные виды оказанной медицинской помощи, в связи с чем и требуется замена тарифа на оплату. 

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании. 

ООО «Капитал МС» в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании согласились с доводами Территориального фонда.

Поликлиника заявила ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствии ее представителя.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось на 30.03.2023.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Территориальный фонд, Поликлиника и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключили договор от 25.01.2021 № 19-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых Поликлиника обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктами 7, 7.3 договора страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представление отчета о результатах такого контроля.

В рамках реализации указанных полномочий ООО «Капитал МС» в лице Нижегородского филиала провело в отношении Учреждения плановую тематическую медико-экономическую экспертизу качества законченных случаев лечения в условиях стационара на дому в 2020 году, по результатам которой выявлены 15 случаев из 23 оказания медицинской помощи с нарушением требований раздела 4 приложения № 8 к Приказу № 36 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации», код дефекта 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021                № 001-к/т-33329-12/20. 

По результатам экспертизы в отношении Поликлиники применены финансовые санкции в виде уменьшения финансирования в размере 313 869 рублей 90 копеек и в виде взыскания штрафных санкций в размере 58 702 рублей 95 копеек в соответствии с приложением № 34 к Тарифному соглашению на 2021 год. 

Поликлиника, не согласившись с результатами экспертизы, проведенной ООО «Капитал МС», обратилась с претензией в ТФОМС Нижегородской области. 

По результатам реэкспертизы Территориальный фонд принял решение от 07.10.2021 № 70, в котором признал правомерность применения кода 4.6.1 по 17 случаям оказания медицинской помощи (пункт 1) и финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 355 719 рублей 22 копеек и в виде штрафа в размере 66 530 рублей 01 копейки. 

Не согласившись с указанным решением, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

            Руководствуясь статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 14, 15, 20, 30, 34, 37, 38, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил заявленное требование в обжалуемой части. Суд пришел к выводу о совершении Учреждением вменяемого нарушения и об отсутствии оснований для привлечения его к ответственности в виде взыскания штрафа.

Апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона                           № 326-ФЗ).

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг» (далее – Порядок № 36), действовавший в период проверки.

В пункте 85 Порядка № 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

   К нарушениям при оказании медицинской помощи относятся, в том числе: нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов) (подпункт 1); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица (подпункт 3).

В силу пункта 88 Порядка № 36 уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

   В соответствии с приложением № 8 к Порядку, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).

   В части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

   На территории Нижегородской области утверждено Тарифное соглашение на 2021 год (от 30.12.2020), которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

   Согласно разделу 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» приложения № 34 Тарифного соглашения код дефекта 4.6.1 предусматривает применение к медицинской организации в том числе штрафных санкций (коэффициент для определения размера штрафа – 0,3).

В силу пункта 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2019                        № 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП x Кшт, 

            1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:                                            Сшт = РПА базовый x Кшт, где РПА базовый – подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт – коэффициент для определения размера штрафа; 

            4) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара: Сшт = РПСТ x Кшт, где РПСТ – подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт – кэффициент для определения размера штрафа.

   Размер коэффициента для определения размера штрафа (Кшт) по коду дефекта 4.6.1 установлен в размере 0,3.

Учитывая приведенные нормы, в отношении нарушения, соответствующего коду дефекта 4.6.1, предусмотрено применение ответственности в виде взыскания штрафа с медицинской организации.

В рассматриваемом случае факт совершения Поликлиникой нарушения, соответствующего коду дефекта 4.6.1, судами установлен и подтвержден материалами дела. 

При таких обстоятельствах привлечение Поликлиники к ответственности в виде взыскания штрафа в размере 66 530 рублей 01 копейки является правомерным.

            Вывод судов об отсутствии оснований для взыскания штрафа, поскольку выявленное нарушение по коду дефекта 4.6.1 в данном случае касается ненадлежащего ведения Учреждением учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, поэтому влечет применение ответственности только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, является ошибочным, основанным на неправильном применении норм материального права. 

            Между тем из материалов дела усматривается, что Учреждение, обращаясь в суд с настоящим заявлением, заявило о снижении суммы штрафа.

            В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

   В связи с тем, что суды, отказав в удовлетворении требования в обжалуемой части, не рассматривали ходатайство о снижении суммы штрафа, а определение размера штрафа сопряжено с оценкой обстоятельств дела и представленных участниками спора доказательств, принятые судебные акты подлежат отмене, а дело – направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Нижегородской области.

При новом рассмотрении суду надлежит дать правовую оценку доводам Учреждения о наличии либо отсутствии оснований для снижения суммы штрафа.

В необжалуемой части законность принятых судебных актов не проверялась.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

   Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы суд округа не рассматривает, поскольку в силу части 2 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отмене судебного акта с передачей дела на новое рассмотрение вопрос о распределении судебных расходов разрешается судом, вновь рассматривающим дело.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 3 части 1), 288 (части 1, 2) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2022 по делу № А43-36013/2021 отменить в части удовлетворения заявленного государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района города Нижнего Новгорода» требования.

            Направить дело в указанной части на новое рассмотрение в Арбитражный суд Нижегородской области.

            В остальной части решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.04.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2022 по делу № А43-36013/2021 оставить без изменения.

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Л.В. Соколова