АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

№ А01-42/2023

г. Майкоп

8 декабря 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 06.12.2023г. В полном объеме решение изготовлено 08.12.2023г. 

Арбитражный суд Республики Адыгея в составе судьи Мусифулиной Н.Г., при  ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мачуковым М.О., рассмотрев  материалы дела № А01-1442/2021 по исковому заявлению общества с ограниченной  ответственностью "Санталь 01" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 

<

...>) к территориальному фонду  обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (ИНН 

<

***>, ОГРН  

<

***>, 

<

...>) о взыскании  задолженности в размере 706 904 рублей 10 копеек, при участии в судебном заседании:  

от истца – не явился, уведомлен надлежаще; 

от ответчика – ФИО1 (доверенность от 13.11.2023), ФИО2  (доверенность от 01.02.2023),  

У С Т А Н О В И Л:

ООО "Санталь 01" (далее – общество, медицинская организация) обратилось в  арбитражный суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Республики Адыгея (далее – Фонд) с исковым заявлением о взыскании  стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с территориальной программой  обязательного медицинского страхования за ноябрь - декабрь 2020г. в размере  

706 904 рублей 10 копеек. 

В обоснование требований общество указало на неправомерность отказа Фонда по  оплате специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара  пациентам, зарегистрированным в другом субъекте Федерации.  

Ответчик возражал на иск. В отзыве указал, что по результатам медико-экономического контроля установлено нарушение обществом порядка госпитализации  застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача в медицинскую  организацию, оказавшую специализированную медицинскую помощь застрахованным  лицам.  

Определением от 01.11.2023 рассмотрение иска в судебном заседании было  отложено до 06 декабря 2023г.  

Представители ответчика в судебном заседании поддержали позицию, изложенную  в отзыве на иск.  

Истец явку представителя в суд не обеспечил, уведомлен надлежаще. 

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации суд рассмотрел дело в отсутствие стороны.  

Исследовав представленные доказательства, выслушав ответчика, суд установил. 

Основной вид экономической деятельности общества в соответствии с выпиской из  Единого государственного реестра юридических лиц «Деятельность больничных  организаций» (ОКВЭД 86.10).  

Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих  деятельность в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея в  2020 году.  

В период с 01.11.2020г. по 31.12.2020г. ООО «Санталь 01» выполнило медицинские  процедуры офтальмологического профиля в рамках базовой программы ОМС на общую  сумму 20 098 627 рублей 13 копеек.  

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в этот период,  общество направило в Фонд следующие документы:  

1. счет № 41 от 01.12.2020 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за ноябрь на сумму 4 372,40 руб.;  

2. счет № 42 от 01.12.2020 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за ноябрь на сумму 7 956 026,73 руб.;  

3. счет № 44 от 17.12.2020 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за ноябрь на сумму 424 142,46 руб.;  

4. счет № 45 от 04.01.2021 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за декабрь на сумму 1 748,96 руб.;  

5. счет № 46 от 04.01.2021 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за декабрь на сумму 8 082 687,72 руб.;  

6. счет № 48 от 25.01.2021 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за декабрь на сумму 874,48 руб.;  

7. счет № 49 от 25.01.2021 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам за декабрь на сумму 3 628 774,38 руб.  

Соответствующие счета и реестры получены Фондом. Платежными поручениями: 

- от 26.02.2021 на сумму 4 372,40 руб. оплачен счет № 41 от 01.12.2020;  - от 09.03.2021 на сумму 7 531 884,27 руб. оплачен счет № 42 от 01.12.2020;  

- от 16.03.2021 на сумму 329 88,58 руб. оплачен счет № 44 от 17.12.2020;  - от 17.03.2021 на сумму 582 707,69 руб. оплачен счет № 46 от 04.01.2021;  

- от 17.03.2021 на сумму 874,48 руб. оплачен счет № 45 от 04.01.2021;  - от 30.03.2021 на сумму 3 871 205,65 руб. оплачен счет № 46 от 04.01.2021;  

- от 31.03.2021 на сумму 874,48 руб. оплачен счет № 48 от 25.01.2021;  - от 20.04.2021 на сумму 3 016 124,16 руб. оплачен счет № 49 от 25.01.2021.  

 По расчету истца Фондом удержано 424 142,46 руб. – за ноябрь 2020г. и  3 629 648,86 руб. – за декабрь 2020г.  

 По результатам медико-экономического контроля Фонд отказал в оплате  медицинских услуг за период с 01.11.2020г. по 31.12.2020г. в сумме 706 904 рублей  

10 копеек, ввиду нарушения медицинской организацией порядка оформления и  предъявления на оплату счетов и реестров счетов, в частности – ввиду отсутствия  направлений на госпитализацию от лечащего врача (код дефекта/нарушения 5.1.4).  

 Не согласившись с удержанием денежных средств на сумму 706 904,10 руб.,  общество направляло в адрес Фонда протоколы разногласий, указывая на некорректность  указания кода ошибки 5.1.4; совместно предоставляя Фонду копии направлений на  госпитализацию и заявления пациентов о выборе данной медицинской организации для  оказания медицинской помощи по программе ОМС.  

Представителями сторон в ходе разбирательства дела пояснено, что фактическим  основанием к отказу в возмещении спорных сумм стало оказание специализированной  медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара, пациентам,  застрахованным в Краснодарском крае, при отсутствии направлений лечащего врача  непосредственно в ООО «Санталь 01». При этом факт оказания истцом медицинской  

помощи Фондом не оспаривался; доказательств необоснованности объема взыскиваемых  средств за фактически оказанные учреждением услуги по иным основаниям представлено  не было.  

Удовлетворяя заявленные требования, суд исходит из следующего. 

Отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)  регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации".  

Статьей 2 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что законодательство об  ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального  закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации",  Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального  страхования", Федерального закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов  субъектов Российской Федерации.  

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные  фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9  Федерального закона № 326-ФЗ).  

Статья 16 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица  имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими  организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской  Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского  страхования.  

Согласно части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, и части 1 статьи 11  Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в  Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинские учреждения,  осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не  вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках  программ ОМС.  

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание  медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме,  предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования является,  в соответствии со статьей 45 Федерального закона № 326-ФЗ, полис ОМС.  

При этом, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, для  получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор  медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.  

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании  гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации  (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин,  осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти.  

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином  медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской  помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает  гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных  гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".  

В соответствии с пунктом 12 Порядка выбор медицинской организации при  оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по  направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному  лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин),  принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие  сведения:  

- наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации  территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть  оказана специализированная медицинская помощь;  

- дата и время, в которые необходимо обратиться за получением  специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания  медицинской помощи, установленных территориальной программой.  

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права  при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами  территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин  лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую  

организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое  содержит сведения, предусмотренные пунктом 12 Порядка.  

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей  медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской  организации, наравне с предоставлением полиса ОМС является обязательным условием  для получения специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в  условиях стационара застрахованными лицами в медицинских организациях за пределами  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.  

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на  которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту  медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.  

Соответственно, под понятием "лечащий врач" в силу вышеприведенных положений  для целей проверки соблюдения установленного порядка подразумевается врач,  осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации,  которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.  

Представителями сторон не оспаривалось, что на дату оказания медицинской  помощи, застрахованные лица, обратившиеся к истцу, находились на постоянном  медицинском обслуживании в медицинских организациях Краснодарского края. В  спорных случаях направление пациентов произведено лечащим врачом по месту  жительства в иное специализированное медицинское учреждение. Из имеющихся  письменных доказательств следует, что направления на госпитализацию были оформлены  специалистами государственных учреждений здравоохранения Краснодарского края на  оказание медицинской помощи офтальмологического профиля, в том числе: в  Краснодарскую краевую консультативно-диагностическую поликлинику Краевой  клинической больницы им. профессора С.В. Очаповского, Центр офтальмологии и  хирургии глаза «Санталь», ООО «Санталь» г. Адыгейск, ГБУЗ ККБ № 1, ООО «Санталь».  

Возражения ответчика, указывающего на неправомерность выставления к оплате  расходов за оказанные медицинские услуги лицам, направленным в ООО «Санталь»,  судом отклоняются по следующим основаниям.  

Так, в ряде случаев Фондом не приняты к оплате услуги, оказанные пациентам,  непосредственно направленным в ООО «Санталь» г. Адыгейск. По мнению суда,  адресатом этих направлений и, соответственно, лицом, должным оказать услугу пациенту  

является ООО «Санталь 01», поскольку иных медицинских учреждений с наименованием  «Санталь» в городе Адыгейске не имеется.  

Также неправомерно не были приняты к расчету и услуги, оказанные пациентам,  направленным в ООО «Санталь» (без указания в наименовании юридического лица  цифрового обозначения «01») и в «Центр офтальмологии и хирургии глаза «Санталь».  Указанный отказ основан на формальном подходе, поставленном в зависимость от  правильности заполнения направлений на госпитализацию третьими лицами,  ответственность за которые истец не несет, что не отвечает общим принципам  ответственности и приводит к нарушению прав и законных интересов истца.  

Одновременно, по тем же основаниям, следует отклонить и позицию Фонда о  ненадлежащем порядке оформления направлений в отношении пациентов, направленных  в Краснодарскую краевую консультативно-диагностическую поликлинику Краевой  клинической больницы им. профессора С.В. Очаповского, ГБУЗ ККБ № 1 и т.д., поскольку  истцом совместно с протоколами разногласий к актам МЭК в адрес Фонда были  направлены заявления пациентов на выбор ООО «Санталь 01» в качестве медицинской  организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, что  подтверждает соответствующие волеизъявление застрахованных лиц.  

Исходя из общего правового регулирования вопросов оказания помощи по  программе ОМС, медицинские организации не должны нести негативные последствия за  недостатки оформления медицинской документации иными лечебными учреждениями.  

В силу требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации при возникновении спорных ситуаций медицинская организация должна  доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного  медицинского страхования, а территориальный фонд обязательного медицинского  страхования - его опровергнуть.  

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу  обязательного медицинского страхования, и в связи с недоказанностью фактов нарушения  медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской  помощи, медицинские услуги, оказанные пациентам, зарегистрированным за пределами  субъекта, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по  обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в  соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования  страховой медицинской организацией.  

Ссылки ответчика на нарушение порядка информационного взаимодействия истца с  лечебными учреждениями по месту прикрепления пациентов, установленного пунктами 711 Приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, основаны на неверном толковании  соответствующих норм, регулирующих вопросы постановки на медицинское  обслуживание и снятия гражданина с медицинского обслуживания, перенаправлением по  новому месту обслуживания медицинской документации и т.д., что не относится к  вопросам оказания специализированной медицинской помощи без снятия с общего  медицинского обслуживания гражданина по месту его постоянного жительства.  

Из указанного следует, что пациенты, проживающие за пределами Республики  Адыгея, в период с 01.11.2020г. по 31.12.2020г. имея показания к медицинскому  вмешательству и направления лечащего врача, обратившись в ООО «Санталь 01»,  реализовали своё право на выбор медицинской организации для оказания  специализированной медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской  Федерации, в котором они проживают.  

Поскольку истец включен в перечень медицинских организаций, оказывающих  медицинские услуги по программе ОМС, последний не имел права отказать гражданам в  оказании этой медицинской помощи.  

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности и  взаимосвязи, руководствуясь положениями Закона № 323-ФЗ, ст. 16, п. 2, подп. 12 п. 7, п.  8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, суд пришел к выводу о том, что  поскольку медицинская помощь оказана по направлению лечащего врача, факт оказания  услуги, тариф на оплату медицинской помощи ответчиком не оспаривается и  соответствует тарифному соглашению, то предусмотренные законодательством основания  для отказа в оплате медицинской помощи отсутствуют. Наличия каких-либо претензий к  объему и к качеству оказанных истцом услуг при рассмотрении дела не установлено.  

Ссылки ответчика на сложившуюся судебную практику по отказу в удовлетворении  аналогичных требований подлежат отклонению, ввиду принятия указанных актов по  делам с иными фактическими обстоятельствами. Так, в Определении Судебной коллегии  по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305- ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020 суд установил, что направления для пациентов в  клинику на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке  выдавали врачи той же клиники и пациенты не выбирали общество в качестве  

медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н. Соответствующая  правовая позиция получила отражение и при рассмотрении дела № А41-85628/2020, на  которое также ссылался ответчик.  

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации  имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании  заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях,  предусмотренных Федеральным законом.  

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 133 Правил ОМС  территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за  медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории  субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского  страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского  страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов)  медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд  субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского  страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту  оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра  счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской  помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для  медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов  проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную  застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в  котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами  обязательного медицинского страхования.  

При таких обстоятельствах, следует признать требования общества обоснованными  и подлежащими удовлетворению в полном объеме.  

Согласно пункту 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации государственная пошлина взыскивается со стороны пропорционально размеру  удовлетворенных исковых требований.  

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 337.37 Налогового кодекса Российской  Федерации органы государственных внебюджетных фондов, выступающие по делам,  рассматриваемым в арбитражных судах, в качестве истцов или ответчиков, от ее уплаты  освобождены.  

Между тем, из абзаца 4 пункта 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного  Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о  государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» следует, что если  судебный акт принят не в пользу государственного органа, за исключением прокурора,  Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по  уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в  составе судебных расходов (часть 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации).  

Обществом, при подаче искового заявления была уплачена государственная  пошлина в размере 178 138 рублей.  

Принимая во внимание результат рассмотрения спора, расходы по государственной  пошлине в размере 17 138 рублей подлежат отнесению на Фонд, в оставшейся части  государственная пошлина взысканию не подлежит.  

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

Р Е Ш И Л:

исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "Санталь 01" (ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, Республика Адыгея, г. Адыгейск, ул. Пролетарская,  

д. 4, пом. 25) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования  Республики Адыгея (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Республика Адыгея,  

<

...>) о взыскании задолженности по оплате медицинской  помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования,  удовлетворить.  

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования  Республики Адыгея (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Республика Адыгея,  

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью  "Санталь 01" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, Республика Адыгея, г. Адыгейск,  

ул. Пролетарская, д. 4, пом. 25) задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной  по программе обязательного медицинского страхования, за период ноябрь – декабрь  

2020г. в размере 706 904 рублей 10 копеек, в возмещение судебных расходов по оплате  государственной пошлины 17 138 рублей, а всего 724 042 рубль 10 копеек.  

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый  арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты его принятия, а также в  кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух  месяцев с даты вступления решения по делу в законную силу, если это решение было  предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции. Жалоба подается  через суд, вынесший решение.  

Судья Н.Г. Мусифулина