ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, г. Чита, ул. Ленина, дом 145,  http://4aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А78-15453/2023

г. Чита

17 июля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 8 июля 2024 года

Полный текст постановления изготовлен 17 июля 2024 года

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Подшиваловой Н.С.,

судей: Басаева Д.В., Каминского В.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сахаровой Б.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года по делу №А78-15453/2023

по заявлению государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 672038, адрес: 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 672000, адрес: 

<

...>) о признании действий в части не проведения реэкспертизы и не выдачи заключения (решения) незаконными, об обязании осуществить проведение реэкспертизы и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.07.2023 №375000123358, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.08.2023 №375000123359, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.07.2023 №375000123355,

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 672038, адрес: 

<

...>) государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 672000, адрес: 

<

...>)

 

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 05.06.2024; ФИО2 по доверенности от 08.11.2023;

от государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро»: ФИО3 по доверенности от 15.05.2024; 

 

У С Т А Н О В И Л:

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» (далее – ГУЗ «ККБ», медицинское учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд Забайкальского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – ТФОМС Забайкальского края) о признании незаконными действий в части  направления в адрес ГУЗ «Краевая клиническая больница» письма вместо заключения или решения незаконными, обязании провести экспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.07.2023 № 375000123358, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.07.2023 № 375000123359, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 27.07.2023 № 375000123355.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС Забайкальского края обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает, что нормативно установленные основания для проведения экспертизы отсутствовали. Полагает, что суд первой инстанции необоснованно пришел к выводу, не относящемуся к предмету спора, о наличии нарушений со стороны страховой медицинской организации при проведении первичного контроля, однако какие именно нарушения допустила страхования компания суд не указал. Обращает внимание на необоснованность возложения обязанности суда на фонд и страховую медицинскую организацию дачи  объективной оценки действиям медицинской организации устанавливать виновность в действиях медицинской организации, устанавливать направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств ОМС.

В отзыве на апелляционную жалобу государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, оставить решение суда первой инстанции без изменения.

ТФОМС Забайкальского края заявлено ходатайство об отложении судебного разбирательства.

Протокольным определением от 08.07.2024 в удовлетворении ходатайства об отложении судебного разбирательства отказано, в связи с отсутствием оснований.

Информация о времени и месте судебного заседания по апелляционной жалобе размещена на официальном сайте апелляционного суда в сети «Интернет». Таким образом, о месте и времени судебного заседания лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 АПК РФ.

В судебном заседании представители государственного учреждения здравоохранения ««Краевая клиническая больница» и государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро» возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Дело рассмотрено в порядке главы 34 АПК РФ, предусматривающей пределы и полномочия апелляционной инстанции.

Заслушав представителей государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» и  государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро», изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва, проверив соблюдение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Из материалов дела следует, что 01.01.2023 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее фонд), Страховой медицинской организацией ГУП Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее –Страховая медицинская организация) и ГУЗ «Краевая клиническая больница» (далее – медицинское учреждение) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023 № 1, согласно условиям которого, медицинское учреждение возложило на себя обязанность оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункта 3.1 договора, Фонд вправе получать от медицинского учреждения сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения, информацию о режиме работы медицинского учреждения, видах оказываемой медицинской помощи, иные сведения в объеме и порядке, которые установлены договором, осуществлять проверку их достоверности.

Медицинское учреждение вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве  оплаты за оказанную  в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1 договора).

По факту оказания медицинской помощи ГУЗ «Краевая клиническая больница» в 2023 году, страховой медицинской организацией выданы заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи: № 375000123358 от 28.07.2023, согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 49255,72 руб.; № 375000123359 от 28.07.2023, согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 5302,44 руб.; № 375000123355 от 27.07.2023, согласно которому не подлежат оплате 8 случаев на сумму 152631,38 руб.

Согласно заключений, страховой организацией выявлены нарушения (дефекты) по коду 3.11 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно, отсутствие протокола патологоанатомического вскрытия.

Не согласившись с заключениями, заявителем в адрес страховой организации направлен протокол разногласий от 11.08.2023, в котором заявитель сослался на необоснованную сумму взаиморасчетов, наличие выписок из протоколов патологоанатомических вскрытий, содержащих патологоанатомический диагноз и информацию о сличении клинического и патологоанатомического диагнозов, что для эксперта КМП являлось достаточным для оценки КМП на основании имеющихся в первичной медицинской организации данных.

Также в протоколе разногласий от 11.08.2023 указано, что отсутствие протоколов патологоанатомических вскрытий, оформленных в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» вызвано независящими от ГУЗ «Краевая клиническая больница» обстоятельствами, несвоевременным оформлением документов ГУЗ «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро»

По результатам рассмотрения протокола разногласий, страховая медицинская организация письмом от 28.08.2023 № 2770 сообщила медицинской организации об обоснованности применения кода дефекта 3.11: нарушения пункт 28 приложения № 4 к приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», пункта 30 приложения № 1 к приказу Минздрава России от 06.06.2013 № 354 н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

01.09.2023 заявитель обратился в фонд с претензией на необоснованность применения страховой медицинской организацией финансовых санкций по результатам вышеуказанных экспертиз качества медицинской помощи.

В ответ на претензию, 29.09.2023 в адрес заявителя фонд направил письмо № 1496, в котором сообщил о рассмотрении претензии, по результатам которой не нашел оснований для организации и проведения реэкспертизы, предусмотренной положениями Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Не согласившись с действиями фонда, выраженными в письме от 29.09.2023 № 1496, учреждение в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 3 статьи 15 АПК РФ, принимаемые судом решения, постановления, определения, должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Согласно части 1 статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Из положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ следует, что для  удовлетворения требований заявителя необходимо одновременное наличие двух обязательных условий: оспариваемое решение не соответствует закону и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействий), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействий), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействий), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействия).

Оспариваемое решение вынесено фондом как уполномоченным органом. Процедура вынесения решения заявителем не оспаривается, доводы сводятся к несогласию с выводом фонда об обоснованности применения санкции по п.3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), отсутствии оснований для организации и проведения реэкспертизы, предусмотренной положениями Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, пришел к выводу о том, что оспариваемые действия фонда не соответствуют действующему законодательству, нарушают права и законные интересы медицинского учреждения.

В качестве восстановительной меры суд посчитал возможным обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Выводы суда первой инстанции  о наличии оснований удовлетворения требований являются правильными, соответствующими требованиям закона и материалам дела, основанными на всестороннем и полном исследовании доказательств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения  регулируются положениями  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее Закон № 326-ФЗ).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Как было указано ранее, в результате проведения медико-экономической экспертизы представленных учреждением реестров страховой организацией составлены заключения № 375000123358 от 28.07.2023, № 375000123359 от 28.07.2023, № 375000123355 от 27.07.2023, согласно которым не подлежат оплате 10 случаев оказания застрахованным лицам медицинской помощи.

Заявителем в адрес страховой организации направлен протокол разногласий от 11.08.2023 по суммам взаиморасчета, в котором учреждение указало на наличие независящих от учреждения причин нарушений, допущенных при оформлении первичной медицинской организации, отсутствие протоколов патолого-анатомических вскрытий по вине БУЗ «ЗКПАБ», повлиять на своевременность и качество оформления которых учреждение не может, а следовательно и отсутствие оснований для применения санкции.

По результатам рассмотрения протокола, 28.08.2023 в адрес заявителя направлен ответ со ссылкой на обоснованность применения кода дефекта 3.11 в приведенных страховых случаях в связи с отсутствием протоколов патолого-анатомического вскрытия.

Таким образом, порядок урегулирования разногласий со страховой организацией заявителем соблюден.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что 29.09.2023 в адрес заявителя Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края направлен ответ на претензию со ссылкой на обоснованность применения финансовых санкции, отсутствие оснований для проведения повторной экспертизы.

Пункт 3.11 раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н относит к нарушениям, выявленным при проведении экспертизы качества медицинской помощи отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультации специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Из буквального и системного толкования норм Закона № 326-ФЗ следует, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в обязанности медицинской организации входит предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Следовательно, за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая - заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок № 354н), патологоанатомическое вскрытие может производиться, как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии определены Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденных приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н.

В соответствии с пунктом 2 Порядка  проведения патологоанатомических  вскрытий, утверждённых приказом Минздрава России от 06.06.2013 №354н патологоанатомическое вскрытие проводится врачом - патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Согласно пункта 3 Порядка № 354н  обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат тела при подозрении на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; рождения мертвого ребенка; необходимости судебно-медицинского исследования.

Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие (пункт 29 Порядка № 354н).

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» или в учетной форме № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 года № 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 года, регистрационный № 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 года, регистрационный № 23490) (пункт 31 Порядка № 354н).

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка № 354н).

Таким образом, как верно указано судом в оспариваемом решении, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках исследований не тождественно понятию  медицинская помощь, данному в Законе № 326.

Проанализировав представленные в материалы дела обращения заявителя в ГУЗ «Забайкальское краевое патолого-анатомическое бюро» о необходимости своевременного возврата медкарт с протоколами вскрытий, информацию о причинах сложившейся ситуации по задержке направления протоколов ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», содержание письма Президента Российского общества патологоанатомов, главного специалиста по патологоанатомической анатомии ФМБА России ФИО4, суд пришел к выводу, что привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение  обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности. Общим для всех мер ответственности основанием является факт нарушения, то есть неправомерного неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Суд исходил из того, что в рассматриваемом случае событие нарушения, предусмотренного п.3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленного Порядком № 231н, так и вина медицинской организации отсутствуют, поскольку нарушение в виде непредставления протоколов патологоанатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования допущена иным лицом.

Оснований не согласится с такими выводами суда первой инстанции не имеется.

В ходе рассмотрения дела установлено, что в структуре ГУЗ «Краевая клиническая больница» не предусмотрено патологоанатомическое отделение, лицензия на осуществление патологоанатомической деятельности учреждению не выдавалась. Патологоанатомическое вскрытие умерших пациентов, проходивших лечение в стационарных условиях ГУЗ «Краевая клиническая больница» производилось на базе ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», которое не входит в перечень медицинских организации, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2023 году и осуществляло деятельность по патологической анатомии в рамках государственного задания за счет финансирования из бюджета Забайкальского края путем предоставления соответствующей субсидии.

Судом установлено, что протоколы патологоанатомических вскрытий в отношении пациентов, проходивших лечение в медицинской организации, оформлены ГУЗ «Краевое патологоанатомическое бюро» со значительной просрочкой. При этом, причины данных нарушений связаны с внутренними организационными проблемами в ГУЗ «Краевое патологоанатомическое бюро», отношения к которым ГУЗ «Краевая клиническая больница» не имеет. Разрешить возникшую ситуацию по своевременному оформлению учреждением протоколов вскрытий ГУЗ «Краевая клиническая больница» не может. Обращения к руководству бюро принять меры к исправлению ситуации оставлены без внимания. В этой связи, оснований для привлечения медицинской организации к ответственности находится в противоречии с гражданским законодательством, а также законодательством об обязательном медицинском страховании.

Не ссылаясь на отсутствие необходимости представления в материалы медицинской документации по умершим пациентам протоколов патологоанатомических вскрытий, суд верно исходил из того, что в данном конкретном случае, оснований для привлечения к финансовым санкциям заявителя не имелось, поскольку непосредственная вина в допущенных нарушениях у заявителя отсутствует.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46Порядка № 231н).

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Как верно указано судом, по смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Протокол разногласий не рассмотрен страховой организацией надлежащим образом. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. В связи с чем, имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты  оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

В силу приведенных выше положений норм права, суд исходил из того, что с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, в данном конкретном случае, при отсутствии сведений о допущенных медицинским учреждением нарушений по собственной вине, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Вместе с тем, реэкспертиза фондом не организована, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

С учетом изложенного, суд  обоснованно пришел к выводу, что при осуществлении контроля страховой организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего фондом сделано не было.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины.

Нарушение прав и интересов медицинского учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Доводы Фонда о том, что претензия не были заверена печатью медицинской организации, судом обосновано отклонены, по мотивам, приведенным в решении, оснований не согласится с которыми суд апелляционной инстанции не усматривает.

Иные доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанций, оценены судом, сводятся к несогласию с ними, направлены на иную оценку установленных по делу обстоятельств, не подтверждают существенных нарушений норм материального и (или) процессуального права, которые могли повлиять на исход дела.

На основании изложенного, вопреки требованиям статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ фонд не доказал законность и обоснованность своего решения,  в связи с чем, судом правомерно удовлетворены требования учреждения.

Руководствуясь пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ, с учетом предмета спора и установленных обстоятельств суд первой инстанции правомерно указал на право восстановительную меру по делу.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных «Картотека арбитражных дел» по электронному адресу: www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 17 апреля 2024 года по делу №А78-15453/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                 Н.С. Подшивалова

 

Судьи                                                                                                           Д.В. Басаев

 

В.Л. Каминский