АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-154/24 

Екатеринбург

16 февраля 2024 г.

 

Дело № А76-19338/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 15 февраля 2024 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 февраля 2024 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Кравцовой Е.А.,

судей Гавриленко О.Л., Сухановой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи ФИО1 рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда, а также с использованием системы веб-конференции кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (далее – общество, страховая компания, ответчик) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2023 по делу № А76-19338/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2023 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании путем использования системы видеоконференц-связи приняли участие представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – фонд, истец) ФИО2 (доверенность от 23.12.2022) и ФИО3 (доверенностьот 22.11.2023). 

В судебном заседании путем использования системы веб-конференции принял участие представитель общества - ФИО4 (доверенностьот 21.10.2022). 

Фонд обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу о взыскании штрафных санкций в сумме4 203 400 руб. 31 коп. (с учетом принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнения исковых требований). 

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2023, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2023, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе общество просит указанные судебные акты отменить, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. 

Доводы страховой компании аналогичны доводам, приводимым при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций. Общество ссылается на то, что период с 01.06.2018 по 31.03.2019 фактически подвергался плановой проверке дважды, что не предусмотрено действующим законодательством. Актом плановой комплексной проверки от 11.06.2019 не было установлено нарушений, в связи с чем предъявление штрафа в части 1 094 758 руб. незаконно.

По мнению общества, применение санкций в части нарушения сроков проведения целевых экспертиз по пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств не соответствует правовой позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС), изложенной в письме ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и. Кассатор полагает, что положения вышеуказанного пункта 11.2 Перечня (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи) распространяются лишь на сроки проведения плановых экспертиз, а нецелевых. Оспаривая законность доначислений по данному эпизоду, кассатор также указывает, что включение в акт проверки информации о невыполнении объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи за период 2020 года некорректно, т.к. Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 (ред. от 03.12.2020) «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» проведение страховыми медицинскими организациями экспертиз качества медицинской помощи было приостановлено. 

Податель жалобы настаивает на необходимости снижения штрафа, обосновывая свой вывод, в том числе, судебной практикой, отсутствием умысла на ненадлежащее исполнение принятых обязательств. 

В отзыве на кассационную жалобу фонд просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными. 

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как установлено судами, страховая компания на основании типовых договоров от 01.01.2014 №718-ОМС, № 2-ОМС (далее – договоры), заключенных с фондом, обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), за счет целевых средств, а фонд, в свою очередь, принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере ОМС.

Пунктом 2.23 указанных договоров на страховую компанию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным уполномоченным органом, и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании соответствующих приказов фондом проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности Челябинского филиала страховой компании за период с 01.06.2018 по 30.06.2021, по итогам которой составлен акт от 13.08.2021, содержащий выявленные нарушения договорных обязательств, а именно:

- несоблюдение сроков ожидания госпитализации в дневной и круглосуточный стационар;

- нарушение порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу;

- нарушение порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

- факты предоставления страховой компанией недостоверных сведений в отношении застрахованных лиц;

- нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных граждан;

- несоответствие официального сайта страховой компании требованиям Правил ОМС;

- невыполнение объема плановых медико-экономических экспертиз;

- невыполнение страховой компанией целевых медико-экономических экспертиз;

- нарушение сроков проведения целевой медико-экономической экспертизы;

- проведение экспертизы одним экспертом случаев, подлежащих мультидисциплинарной экспертизе качества медицинской помощи;

- отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях;

- предоставление недостоверной отчетности в фонд. 

Совокупность выявленных нарушений послужила основанием для начисления обществу штрафа в общей сумме 4 203 400 руб. 31 коп.

В связи с неудовлетворением в добровольном порядке претензионных требований фонд обратился в суд с рассматриваемым иском. 

Руководствуясь положениями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 34, 40, 41, 42 Федерального законаот 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), принимая во внимание установленный договорами Перечень санкций за нарушения договорных обязательств по договору (далее – Перечень санкций), суд первой инстанции  удовлетворил исковые требования фонда. Суд исходил из доказанности материалами дела факта выявленных нарушений, обоснованности и законности произведенных доначислений, не опровергнутых по существу страховой компанией надлежащими доказательствами. Ссылки общества на необходимость применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации отклонены судом первой инстанции в связи с отсутствием на то доказательств. 

Апелляционная коллегия поддержала выводы суда первой инстанции, указав на необоснованность заявленных обществом доводов: проведение  выездной плановой комплексной проверки произведено фондом в строгом соответствии с Законом №326-ФЗ; доказательств явной несоразмерности штрафа последствиям нарушенного обязательства ответчиком не представлено. 

Оснований для иных выводов, чем те, к которым пришли суды первой и апелляционной инстанций, суд округа не усматривает в силу следующего.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Предметом иска является требование фонда о взыскании штрафных санкций за нарушение ответчиком условий договоров о финансовом обеспечении ОМС. 

Факт допущенных обществом нарушений, выявленных в ходе проверки, и наличие оснований для начисления штрафов судами установлен и подтвержден материалами дела. 

Данное фактическое обстоятельство материалам дела не противоречит и не подлежит переоценке судом округа в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Наличие выявленных в ходе проведения контрольных мероприятий нарушений общество не оспаривает. 

Страховая компания, обращаясь с кассационной жалобой, настаивает на неприменении штрафных санкций по доводам, ранее изложенным в судах первой и апелляционной инстанций, а именно: необходимости исключения штрафа за период с 01.06.2018 по 31.03.2019 ввиду того, что данный период уже являлся предметом проверки (акт плановой комплексной проверкиот 11.06.2019); незаконное применение санкций за нарушение сроков проведения целевых экспертиз по причине действия моратория, установленного Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 (ред. от 03.12.2020) «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией»; необоснованное неприменение положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Отклоняя указанные доводы, суды правомерно исходили из следующего. 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль за использованием средств ОМС осуществляется в соответствии с Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - Положение №73). 

В соответствии с пунктом 4 Положения № 7 проверки проводятся по месту нахождения страховой медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе: 

- комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности страховой медицинской организации; 

- тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и (или) с использованием средств обязательного медицинского страхования; 

- контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

В соответствии с пунктом 5 Положения № 73 проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки). Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Согласно пунктам 6, 7 Положения № 73 основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки; для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором территориального фонда. 

Программа проверки должна содержать помимо прочего перечень вопросов деятельности страховой медицинской организации, подлежащих проверке.

Аналогичные положения содержатся и в Приказе Минздрава Россииот 26.03.2021 № 255н, которым с 02.05.2021 введен в действие новый Порядок осуществления территориальными фондами ОМС за деятельностью страховых медицинских организаций. 

Из материалов дела следует, что в соответствии с приказом фондаот 22.03.2019 № 211 «О проведении плановой тематической проверки Челябинского филиала «СМК РЕСО - Мед» за период с 01.06.2017 по 31.05.2018. в программу включены вопросы:

- соблюдение страховой компанией правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Положение № 230) (акт от 30.04.2019) 

- соответствие состава экспертов качества медицинской помощи Челябинского филиала общества требованиям Положения № 230;

В соответствии с приказом фонда от 29.04.2019 № 322 «О проведении плановой комплексной проверки Челябинского филиала «СМК РЕСО - Мед» за период с 01.04.2018 по 31.03.2019. не включен вопрос проверки соблюдения страховой компанией правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с приказом фонда «О проведении выездной плановой комплексной проверки Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО - Мед»от 29.06.2021 № 462 за период с 01.06.2018 по 31.12.2020, в программу включены вопросы: 

- соблюдение страховой компанией правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - КОСКУ), установленных приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок); 

- соответствие состава экспертов качества медицинской помощи страховой компании требованиям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», утвержденного приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230.

Оценив вышеуказанные приказы и программы проверки с перечнем вопросов, подлежащих исследованию, апелляционная коллегия заключила, что, вопреки позиции общества, период с 01.06.2018 по 31.03.2019 в части соблюдения страховой компанией правил и процедуры организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС подвергался проверке однократно. 

С учетом изложенного суд пришел к верному выводу о ненарушении фондом периодичности проведения плановых комплексных проверок и фактическом отсутствии пересечения проверяемых периодов по темам плановых комплексных проверок, в связи с чем оснований для признания незаконным доначисления штрафных санкций в сумме 1 094 758 руб. за период с 01.06.2018 по 31.03.2019 по причине повторности суды обоснованно не усмотрели. 

По эпизоду оспаривания начисления штрафа в части нарушения ответчиком порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (пункты 11.2, 11.4 Перечня санкций) суд округа приходит к следующим выводам.

Вопреки позиции заявителя, приказами ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в ред. Приказа ФОМС от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010№ 230», от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» были установлены сроки проведения целевых медико-экономических экспертиз.

Как указано апелляционным судом и не опровергнуто заявителем, доводы общества о приостановлении проведения плановых экспертиз в связи с Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» учтены фондом: приложения № 55 к акту и № 63 изменены. Так, в Приложении № 55 к сообщению фонда от 26.08.2021№ 01-2739 о результатах рассмотрения возражений на акт от 13.08.2022 указано, что имеет место нарушение объема плановых экспертиз только в декабре 2018 года.

Доводы подателя кассационной жалобы о незаконном неприменении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежат отклонению.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций не установили оснований для снижения штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, указав на отсутствие надлежащих доказательств, свидетельствующих о явной несоразмерности подлежащей уплате санкции последствиям нарушенного обязательства.

Поддерживая указанные выводы, коллегия исходит из того, что определение соответствия размера штрафа последствиям нарушения обязательства является вопросом факта, следовательно, вопрос о его снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций.

По смыслу разъяснений, данных в пунктах 71 и 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», ответчику как коммерческой организации недостаточно только заявить об уменьшении штрафа, оно обязано доказать его несоразмерность последствиям допущенного им нарушения исполнения обязательства.

Однако такие доказательства при рассмотрении настоящего спора общество в материалы дела не представило.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили заявленное фондом требование. 

Оснований для отмены принятых судебных актов по приведенным в кассационной жалобе доводам не имеется. 

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2023 по делу№ А76-19338/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2023 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед»  – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Е.А. Кравцова 

 

Судьи                                                                          О.Л. Гавриленко 

 

                                                                                     Н.Н. Суханова