Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6774/2020

г. Хабаровск

21 сентября 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 03.09.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А, Драпей,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01) в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» (680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681070, 

<

...>)  

о взыскании 1 546 420,71 руб., 

 

при участии: 

от истца – ФИО1  по доверенности от 01.01.2020 №149 (диплом от 08.11.2019 №116/05.01-001/Д/2019)

Акционерное общество  «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением  к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 1 546 420,71 руб.

 

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела,  в судебное заседание не явился, отзыв не представил, каких-либо возражений не заявил.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие ответчика. Не предоставление отзыва не является препятствием для рассмотрения дела по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца,  суд

УСТАНОВИЛ:

15.12.2017, 20.11.2018  между ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края  (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №78, №79, по условиям которых организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1). 

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договоров, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ (п.6).

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения  согласно статье 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ), Правилам обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС).

Согласно части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Размеры санкций установлены в Соглашениях о тарифах на 2016 год, 2017 год, 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 28 к Соглашению о тарифах на 2016 год, приложение №30 к Соглашению о тарифах на 2017 год, приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2018 год ).

ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены следующие нарушения: невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия по 2 случаям; госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний по 4 случаям; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату по 38 случаям ; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 44 случаям; некорректное применение тарифа по 8 случаям; нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: нарушение условий оказания медицинской помощи (срока ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке) по 18 случаям;  невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу по 1 случаю.

Выявленные нарушения оформлены актами: 

- актами ЭКМП:  №№270146/3-000009/2,33, 270146/4-000007/1, 270146/3-000005/12,27, 270146/3-000010/26,39,42, 270146/4-000006/1-9, 270146/4-000019/1, 270146/3-000015/17, 270146/3-000093/5,30,55, 270146/4-000013/4, 270146/3-000095/1,7,19, 270146/4-000001/1, 270146/4-000014/2, 

- актами МЭЭ: №№270146/2-000001/1,2, 270146/2-000014/10-43, 270146/2-000018/1-5, 270146/2-000002/1-156, 270146/2-000020/16-120, 270146/1-000012/1,3,9, 270146/2-000018/12, 270146/2-000017/5,9,51,95,104,107,121, 270146/2-000020/20,26,46,67,73,79,112, 270146/1-000003/2,5,7,11,13,14, 270146/2-000004/4,6, 270146/1-000004/1,11, 270146/2-000003/20, 270146/2-000005/33,64,69,78,108,133,135,136, 270146/2-000014/5,7,17,20,32,47,50,63,87,89,95,98,113,116,128, которые подписаны со стороны медицинской организации без замечаний.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов: №№288-290 от 23.04.2018, №333 от 15.05.2018, №451 от 13.007.2018, №543 от 15.08.2018, №№664-665 от 15.10.2018, №№731-735 от 15.11.2018, №№960-967 от 15.03.2019 на общую сумму 1 546 420,71 руб. 

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлены претензии от 05.12.2018 №6800, от 25.04.2019 №2593, оставленные последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

 

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

 В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП,  актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом  порядке,  подписанными без возражений.

 Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям №№288-290 от 23.04.2018, №333 от 15.05.2018, №451 от 13.007.2018, №543 от 15.08.2018, №№664-665 от 15.10.2018, №№731-735 от 15.11.2018, №№960-967 от 15.03.2019 на общую сумму 1 546 420,71 руб. 

Оснований для применения статьи 333 ГК РФ судом не установлено, соответствующее ходатайство ответчиком не заявлялось.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в заявленном размере.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Комсомольская межрайонная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 1 546 420,71 руб., расходы по госпошлине в сумме 28 464 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                  О.П. Медведева