﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

08 октября 2020 года

Дело №

А13-11093/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Журавлевой О.Р., Соколовой С.В.,

при участии от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» Куропаткиной Г.А. (доверенность от 28.11.2018), 

рассмотрев 05.10.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» на решение Арбитражного суда Вологодской области от 20.02.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2020 по делу № А13-11093/2019, 

 

у с т а н о в и л:

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7», адрес: 162609, Вологодская обл., г. Череповец, Октябрьский пр., д. 45, ОГРН 3528045647, ИНН 3528045647 (далее - Поликлиника),  обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным решения государственного учреждения - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, адрес: 160017, г. Вологда, Тепличный мкр., д. 8а, ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916 (далее - Фонд), от 15.02.2019 № 5 в части признания обоснованным применения 4 864 руб. 67 коп. финансовых санкций по 8 случаям оказания медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Вологодской области, адрес: 160000, г. Вологда, Предтеченская ул., д. 19, ОГРН 1033500049703, ИНН 3525010519 (далее - Департамент).

Решением суда от 20.02.2020, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2020, заявленное требование оставлено без удовлетворения.

В кассационной жалобе Поликлиника, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт.

Податель кассационной жалобы, указывая на оказание е медицинским работником разных форм медицинской помощи - неотложной и плановой, полагает, что они являются разными единицами оказания медицинской помощи и тарифицируются отдельно. Данное утверждение, по мнению подателя кассационной жалобы, подтверждается пунктом 155 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздрав России)  от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), согласно которому в качестве самостоятельных единиц объема медицинской помощи выделяются, в том числе 1 обращение в связи с заболеванием и  1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме. Поскольку оказанная Поликлиникой пациентам медицинская помощь входит в базовую программу, она должна быть оплачена.

Фонд и Департамент своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.  

В судебном заседании представитель Поликлиники поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в судебном порядке.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Поликлиника направила в Фонд счет от 07.12.2018 № 157 для оплаты 207 932 руб. 14 коп. медицинских услуг, оказанных в ноябре 2018 года иногородним гражданам в соответствии с  территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

По результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд 28.12.2018 составил акт № 1334, в котором указал, что оплате подлежат 180 406 руб. 41 коп. расходов, в остальной части выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в связи с чем финансирование уменьшено на 24 525 руб. 73 коп.

Фонд установил, что Поликлиникой предъявлено к оплате оказание неотложной и плановой медицинской помощи одним медицинским работником в один день одним и тем же пациентам. По мнению Фонда, такое предъявление к оплате расходов на оказание плановой медицинской помощи является дублированием услуги (код 202) либо повторным предъявлением счета на оплату (код 482), что в соответствии с пунктами 5.7.1 и 5.7.2 Перечня дефектов, нарушений, содержащегося в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 (далее - Перечень), является основанием для неполной оплаты медицинской помощи. Общая сумма финансовых санкций, подлежащая исключению из счета медицинской организации по указанным основаниям, составила 4 864 руб. 67 коп.

Не согласившись с указанным актом, Поликлиника 07.02.2019 направила Фонду протокол разногласий № 01-01/182 и претензию.

Фонд, рассмотрев указанный протокол разногласий, признав обоснованным применение финансовых санкций к Поликлинике по акту первичного медико-экономического контроля от 28.12.2018 № 1334 за оказанные медицинские услуги по ОМС за ноябрь 2018 года, 15.02.2019 принял решение № 5.

Указанным решением Фонд признал обоснованным применение финансовых санкций к Поликлинике по акту первичного медико-санитарного контроля от 28.12.2018 № 1334 по пунктам 5.7.1 и 5.7.2 Перечня по 18 случаям оказания медицинской помощи на 11 074 руб. 30 коп.

Не согласившись с названным решением в части признания обоснованным применения финансовых санкций по 8 случаям оказания медицинской помощи на 4 864 руб. 67 коп., Поликлиника обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела, доводы сторон и представленные в материалы дела доказательства, отказали в удовлетворении заявленного требования.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона № 326-ФЗ) медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ). 

Базовая программа ОМС в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 (далее - Постановление № 1492).

Территориальная программа ОМС на 2018 год на территории Вологодской области утверждена постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2017 № 1201.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктами 133, 134, 137 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, территориальные фонды осуществляют в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу. Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 155 Правил ОМС расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации, 1 обращение в связи с заболеванием, 1 законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 пациенто-день лечения, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Из системного анализа положений пунктов 158, 158.1, 158.3, 165 Правил ОМС следует, что получение средств ОМС медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от расходов этой медицинской организации на оказание медицинской помощи, включенных в тариф.

Согласно пункту 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34, части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Осуществление контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями производится фондом в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС» (далее - Положение № 73). 

В соответствии с пунктом 15 Положения № 73 проверке в составе прочего подлежат направление использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС (пункт 17 Положения) и соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС (пункт 16 Положения).

Средства ОМС относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, а поэтому подлежат использованию строго в соответствии с их целевым назначением. 

В порядке частей 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 10 Перечня, пунктов 139, 140 Правил ОМС выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункту 65 Перечня сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением 8 к Перечню утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в который пунктом 5.7 включены нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, а именно позиция реестров счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее; пункт 5.7.1); дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункт 5.7.2).

Проанализировав положения статей 2, 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктов 6, 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздрава России от 15.05.2012 № 543н, суды установили, что одним из видов медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в плановой и неотложной формах. При этом неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника (в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому). После оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток. Активное посещение - повторное врачебное посещение больного на дому по инициативе врача.

Положениями Закона № 326-ФЗ, Правилами ОМС, Постановлением № 1492, разъяснениями Минздрава России и ФФОМС, изложенных в письмах от 21.11.2017 № 11-7/10/2-8080/13572/26-2, от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, установлено, что при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, под единицей объема медицинской помощи понимается 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 обращение в связи с заболеванием. При этом обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений).

В соответствии с приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» под посещением понимается контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). При этом посещения в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, квалифицируется пунктом 3.10 Перечня как нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и основание для неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи.

Приняв во внимание изложенные обстоятельства и положения вышеуказанных норм права, установив, что из содержания вышеизложенных нормативных правовых актов не следует, что при оказании медицинской помощи в неотложной форме не могут проводиться мероприятия диагностики заболевания в виде выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий, либо лечения, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни, суды пришли к выводу о том, что медицинская помощь, оказанная в один календарный день одним медицинским работником одним и тем же пациентам, входит в объем неотложной.

Выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права.

Изложенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению как основанные на неправильном толковании норм законодательства Российской Федерации и направленные на переоценку представленных доказательств, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Поскольку выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам,  нормы материального и процессуального права применены судами правильно, кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки обстоятельств дела и отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 20.02.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2020 по делу № А13-11093/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

 

О.Р. Журавлева

С.В. Соколова