Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7559/2021

г. Хабаровск

22 июля 2021 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В.Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01; 680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681013, 

<

...>)

о взыскании 797 354 руб. 10 коп.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд с иском к КГБУЗ «Городская больница №7» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 797 354 руб. 10 коп. штрафа по предписаниям №№883-886, 1012-1015, 1461-1464, 1664.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.05.2021 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ).

Ответчик в отзыве иск не признал, заявил о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса российской Федерации (далее - ГК РФ), а также ходатайствовал о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Ходатайство ответчика отклонено судом на основании части 5 статьи 227 АПК РФ ввиду отсутствия оснований для перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.07.2021 в форме резолютивной части иск удовлетворен частично.

Стороны в установленный срок обратились с заявлением об изготовлении мотивированного решения.

Решение принято судом по следующим основаниям.

03.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и ответчиком на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44. 

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>). 

20.11.2018 сторонами заключен аналогичный договору от 03.11.2017 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44.

Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 договоров установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

15.02.2019 за исх.№851 направлены предписания №883-886 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 5 случаям. Размер штрафа составил 85737,00руб. (17147,40 руб.*5),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80 руб. (17147,40 руб.*2).

Предписания получены 26.02.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000032880292). 

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270053/3-000030/5,40, 270053/6-000029/2,4,9, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270053/1-000023/23, 30, 270053/1-000024/2, 6, 270053/2-000029/3, 13, 37, 75, 77, 101, 116, 121.

15.04.2019 за исх.№2239 направлены предписания №1012-1015 об оплате штрафа за:

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю. Размер штрафа составил 5144,22 руб.,

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80 руб. (17147,40 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80 руб. (17147,40 руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294,80 руб. (17 147,40 руб.*2),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40 руб.

Предписания получены 22.04.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000034810563).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270053/4-000126/4, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту №270053/1-000040/7, 22, 270053/1-000043/2, 270053/2-000034/1, 270053/5-000027/2, 3, 4. 

15.11.2019 за исх.№8159 направлены предписания №1461-1464 об оплате штрафа за:

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 4 случаям. Размер штрафа составил 20576,88 руб. (5144,22 руб.*4),

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 2 случаям. Размер штрафа составил 102884,40 руб. (51442,20 руб.*2),

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40 руб.,

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40 руб.,

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 6 случаям. Размер штрафа составил 102884,40 руб. (17147,40 руб.*6).

Предписания получены 12.12.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000041817913).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270053/4-000060/1, 5, 6, 70/18, 270053/4-000084/1,85/1, 270053/4-000100/2, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270053/2-000022/13, 21, 28, 45, 48, 51, 55, 56.

21.02.2020 за исх.№1458 направлено предписание №1664 об оплате штрафа за:

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 7 случаям. Размер штрафа составил 120031,80руб. (17147,40руб.*7).

Предписание получено 11.03.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000045847640).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270053/2-000017/10, 19, 23, 26, 28, 30, 44.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх.№8935 от 08.10.2020) об уплате штрафов, которая получена 23.10.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 80090353853640).

В связи с неоплатой штрафа в размере 797 354 руб. 10 коп. истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36 (далее –– приказ №36).

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230, а также Приказом №36 (Приложения №8 приказов).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п.19,37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77). 

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н (далее – Правила №158н), штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №№44 (п. 2.2).

Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов за некорректное применение тарифов и несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (коды 4.6, 4.6.1, 4.6.2 приложения №30 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» Правил №230).

Некорректное применение тарифов медицинской организацией,  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов и включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 514422руб.) не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть не относится к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС. При этом доказательства того, что в частности, нарушения по п.4.6.2 указанного приложения Правил №230 (связанные с несоответствием первичной документации данным реестрам счетов) не носят формальный характер, повлияли на качество оказания медицинских услуг пациенту, связаны с дефектами оказываемой медицинской помощи, суду не представлены.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком (невыполнение по вине медицинской организации обязательно патологоанатомического вскрытия, невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий и т.п.).

При этом суд в части обоснованно заявленных требований не находит оснований для снижения размера штрафов согласно статье 333 ГК РФ.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7), подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу п.73 постановления №7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно п.75 постановления №7, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (не оказание услуг, несвоевременное либо некачественно оказанные услуги). Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>) 282 932 руб. 10 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 6 723 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья                                         А.В. Бутковский