АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32

    ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

г. Краснодар                                                                                            Дело №А32-39127/2021

24.12.2021

Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря 2021 г.

Полный текст решения изготовлен 24 декабря 2021 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Огилец А.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Поповой С.А. рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "РН-Современные Технологии", ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, Краснодарский край, г. Геленджик 

к ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, г. Москва 

третьи лица Территориальный Фонд ОМС Краснодарского края

Министерство здравоохранения Краснодарского края

о взыскании 2 356 472 руб. 57 коп. задолженности

При участии в заседании представителей:

истца: уведомлен

ответчика: ФИО1

третьего лица ТФОМС КК: ФИО2

третьего лица МЗ КК: уведомлен

УСТАНОВИЛ:

ООО "РН-Современные Технологии" (далее по тексту также – истец) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к ООО "АльфаСтрахование-ОМС" о взыскании 2 356 472 руб. 57 коп. 

Представитель истца не явился.

Представитель ответчика считает требования необоснованными.

Представитель третьего лица ТФОМС КК считает требования необоснованными, представил письменные пояснения.

Представитель третьего лица МЗ КК не явился.

Согласно частям 1 и 2 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном АПК РФ и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих 

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Из искового заявления следует, что 18.05.2018 между ООО «РН-Современные технологии» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахованне-ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 278 (далее - Договор), в соответствии с которым ООО «РН-Современные Технологии» обязалось оказывать необходимою медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,  а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 9 Договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31 декабря 2018 года.

Согласно п. 10 Договора действие настоящего договора продлевается на каждый следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора Истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках к территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в Договоре, Истец ООО «РН-Современные Технологии» в январе, феврале и сентябре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам.

Истцом своевременно были выставлены счета в адрес Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на оплату за оказанные услуги в вышеуказанные периоды, а именно:

- от 28.02.2019г. № 265 на оплату медицинской помощи за стационар за январь 2019 г. на сумму 31 365, 36 руб., однако согласно Акту № 2 от 19.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период январь 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 31 365,36 руб. (по 1 Пациенту) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

- от 28.02.2019г. № 222 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 г. на сумму 1 604 413, 64 руб., однако согласно Акту № 2 от 19.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период февраль 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 1 604 413, 64 руб. (по 35 Пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

При повторном выставлении счетов № 245 от 28.02.2019г. и № 383 от 31.03.2019г. Ответчик оплатил задолженность частично на сумму 489 824, 46 руб. (по 12 Пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет всего 1 114 589, 18 руб. (по 23 Пациентам).

- от 31.10.2019г. № 1007 на оплату медицинской помощи за стационар за сентябрь 2019 г. на сумму 888 970, 54 руб., однако согласно Акту № 10 от 08.11.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период сентябрь 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 888 970, 54 руб. (по 15 Пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, счета за спорный период «январь, февраль и сентябрь 2019г.» по причине возврата реестра счетов по коду 195 (превышение объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС), не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь Истцом на оплату в соответствии со ст. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011г. № 158Н, в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли Истца, а находятся в компетенции Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая только с мая 2019г. начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с Протоколами Комиссии, а именно:

- Протоколом № 5 (от мая 2019г.) - до 61 849 668 руб.,

- Протоколом № 8 (от августа 2019г.) - до 69 092 298 руб.,

- Протоколом № 9 (от сентября 2019г.) - до 102 092 298 руб.,

- Протоколом № 13 (от ноября 2019г.) -до 110 043 899 руб.

Более того, по итогам выделенных дополнительных объемов согласно вышеуказанным Протоколам Комиссии, Истец повторно направил Ответчику реестры счетов на оплату, но счета к оплате приняты не были:

Так как на протяжении долгого времени вопрос об оплате положительно не разрешался и срок оплаты в установленный пунктами 4.1 Договора срок истек, Истцом 05.12.2019г. в адрес Ответчика было направлено письмо № 02/977 с просьбой в кратчайшие сроки погасить задолженность с сумме 2 066 290,44 рублей, с приложением неоплаченных повторно выставленных реестров счетов. 

Однако, согласно Акту № 11 от 05.12.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период ноябрь 2019г., включающий спорные периоды за «январь, февраль и сентябрь 2019г.», указанные выше счета за стационар в размере 31 365, 36 руб., 1 114 589, 18 руб., 31 365, 36 руб., 888 970, 54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того. Истец в третий раз повторно выставил спорные периоды в адрес Ответчика согласно Акту № 12 от 09.01.2020г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период декабрь 2019г., включающий спорные периоды за стационар «январь, февраль и сентябрь 2019г.», однако счет № 1132 от 31.12.2019г. размере 31 365,36 руб., счет№ 1136 от 31.12.2019г. на сумму 1 114 589,18 руб., счет № 1138 от 31.12.2019г. на сумму 31 365, 36 руб., счет № 1140 от 31.12.2019г. на сумму 888 970,54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Одновременно с этим, Истец в соответствии с п. 5.16.1. Договора ежемесячно в уставленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Заявки на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объёмов и стоимости предоставления медицинской помощи за период январь-декабрь 2019г., а также г в соответствии с п. 5.5. Договора Заявки на авансирование Ответчику за период январь -декабрь 2019г., что подтверждается представленными в материалы дела документами. Однако, выделенных объёмов не хватило на оплату спорных периодов.

На основании вышеизложенного, Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказал в оплате на сумму 2 066 290,44 рублей, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с отказом от оплаты оказанных медицинских услуг, Истцом исх. письмом №А754 от 13.07.2021г. была направлена досудебная претензия в адрес Ответчика, полученная им  19.07.2021г. по адресу филиала и 20.07.2021г. по юридическому адресу, которая оставлена без удовлетворения.

При рассмотрении данного спора арбитражный суд полагает исходить из следующего. 

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту _ Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ).

Доводы Ответчика, что страховая медицинская организация не нарушила ни одного из пунктов заключенного между Истцом и Ответчиков Договора. Законодательство РФ, заключенные Договора (между Истцом и Ответчиком, между Ответчиком и ТФОМС) не предоставляют право страховой медицинская организация производить оплату сверх установленных объёмов решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации требовать их несоответствуют действительности. На основании п. 1.1. заключенного Договора № 278 от 18.05.2018. на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Из пункта 3 статьи 39 указанного Закона следует, что данный договор определяет взаимные обязанности, так как обязанности Истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность Ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

При этом в силу пункта 8 статьи 39 указанного Закона за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. № 158н (утратил силу с 28.05.2019г.), пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019г. № 108н (далее - Правила № 108н, применяются с 28.05.2019г.) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Истец в соответствии с п. 5.16.1. Договора ежемесячно в уставленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Заявки на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объёмов и стоимости предоставления медицинской помощи за период январь - декабрь 2019г., а также в соответствии с п. 5.5. Договора Заявки на авансирование Ответчику за период январь - декабрь 2019г., что подтверждается представленными в материалы дела документами. Однако, выделенных объёмов не хватило на оплату спорных периодов.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона. Однако, Ответчиком исполнено не было.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии   с   программой   государственных   гарантий  бесплатного   оказания   гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора Истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Более того, за её неоказание предусмотрена уголовная ответственность (ст. 124 УК РФ).

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались Истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

Так, согласно Пояснениям, представленным заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ООО «РН-Современные технологии» ФИО3 к выставленным счетам, реестрам счетов за спорные периоды по каждому Пациенту, в спорный период всем 42 больным была оказана квалифицированная высокотехнологическая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме:

- отказов в оказании медицинской помощи не было;

- по итогам выполнения диагностического поиска и верификации диагноза, определялся дальнейший план ведения каждого больного и вид проводимого лечения (оперативный, консервативный);

- по завершению курса терапии, достижения стабилизации состояния, нормализации по клинико-лабораторным показателям, больные выписывались с улучшением;

- повторных госпитализаций не было;

- жалоб от пациентов, либо от их законных представителей, или из иных инстанций по вопросу оказания медицинской помощи вышеперечисленным пациентам, в адрес клиники не поступало.

Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4, утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г., при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Недостаточность средств у ответчика на оплату объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа последней в оплате оказанных им услуг (Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 16.06.2015 N Ф07-3675/2015 по делу N А05-8312/2014, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 07.09.2020 N Ф08-4969/2020 по делу N А53-20980/2019, Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014, Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.10.2018 N Ф01-4779/2018 по делу N А29-1967/2018).

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам (Определением Верховного Суда РФ от 06.11.2015 N 302-ЭС15-13678).

При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Таким образом, Ответчик не выполнил все условия Договора; не обращался в ТФОМС за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, согласно полученным счетам Истца; умышленно забыл о взаимных обязательствах Истца, предусмотренные Договором и действующим законодательством РФ по оказанию медицинских услуг застрахованным лицам без взимания платы при наступлении страхового случая, о запрете отказа в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам либо оказании такой помощи в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами в силу закона (п. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ); негативных последствиях её отказа для Истца; не предоставил доказательств того, что оказанные услуги Истцом не входят в программу ОМС и фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в связи с чем обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

Довод Ответчика, что действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх распределенных ей решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемов предоставления медицинской помощи, противоречит действующим нормам права.

Так, Положениями статьи 38 (части 6-9) Закона N 326-ФЗ, а также пунктами 112, 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития 

Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (действовавшие до 27.05.2019г.), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 112 Правил ОМС, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, корректируются.

В соответствии со следующими Протоколами Комиссии «О распределении объемов предоставления медицинской помощи организациями, оказывающими услуги в части реализации Территориальной программы ОМС на 2019 год в отношении ООО «РН-Современные технологии» были выделены дополнительные объемы:

- Протоколом № 5 (от мая 2019г.) - до 61 849 668 руб.

- Протоколом № 8 (от августа 2019г.) - до 69 092 298 руб.

- Протоколом № 9 (от сентября 2019г.) - до 102 092 298 руб.

- Протоколом № 13 (от ноября 2019г.) - до 110 043 899 руб.

Таким образом, довод Ответчика не основан на нормах действующего законодательства РФ, спорные оказанные услуги Истцом на сумму 2 066 290, 44 руб. (отчетный период - январь, февраль, сентябрь 2019г.) покрываются страховым обеспечением по ОМС и подлежат оплате в полном объеме.

Довод Ответчика, что счета отклоненные от оплаты на основании нормы федерального законодательства (Приказ ФФОМС от 28.02.2019г. № 36, от 01.12.2010г. № 230) по результатам МЭК, не порождают обязательства по их оплате и, следовательно, не влекут за собой право для страховой медицинской организации для обращения в ТФОМС за финансированием из нормированного страхового запаса (п. 3.5. Договора.) противоречит обстоятельствам дела, нормам права и условиям Договора.

Суд обращает внимание, что указанный пункт 3.5. Ответчиком в Отзыве, в Договоре отсутствует, таким образом, ссылка на него несостоятельна..

Кроме того, спорные реестры счетов Истца не прошли первичную проверку на этапе автоматизированной обработки в ТФОМС, в связи с чем не прошли форматно-логический контроль при первичной регистрации в СМО и соответственно не прошли медико-экономический контроль.

Так, в пункте 128 Приказа N 158н предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

ООО «РН-Современные технологии» в соответствии с п. 5.16.1. заключенного Договора при возникшей необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляла в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи, а именно:

- №02-02/45 от 05.02.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за январь 2019г.;

- № 02-02/75 от 28.02.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за февраль 2019г. (о перераспределении в связи с оставшимися неоплаченными счетами за январь 2019г.);

- № 02-02/148 от 27.03.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за март 2019г. (о перераспределении в связи с увеличением объемов в феврале 2019г.);

- № 02-02/220 от 25.04.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за апрель 2019г.;

- № 02-316 от 29.05.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за май 2019г.;

- № 02/410 от 27.06.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за июнь 2019г.;

- № 02/518 от 29.07.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за июль 2019г.;

- № 02/630 от 28.08.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за август 2019г.;

- № 02/771 от 27.09.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за сентябрь 2019г.;

- № 05/848 от 28.10.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за октябрь 2019г.;

- № 02/951 от 29.11.2019г. о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за ноябрь 2019г.;

- № 02/1052 от 23.12.2019г о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за декабрь 2019г.

Однако, только с мая 2019г. были вынесены решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС КК согласно Протоколов №№ 5, 8, 9, 13 ООО «РН-Современные технологии» и распределены дополнительные объемы до 61 849 668 руб., до 69 092 298 руб. и до 102 092 298 руб., до 110 043 899 руб. соответственно, достаточных для покрытия выставленных спорных периодов.

Таким образом, из-за отсутствия технической возможности по первичной проверке реестров счетов, направленных Истцом во второй раз в ноябре 2019г. после распределенных дополнительных объемов и в третий раз в декабре 2019г. Ответчик не провел МЭК и не исполнил обязательства по оплате спорного периода оказания медицинской помощи.

Так, суды в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 07.09.2020 N Ф08-4969/2020 по делу N А53-20980/2019, постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 07.09.2020 N Ф08-4969/2020 по делу N А53-20980/2019 указывая отсутствие оплаты по причине не прохождения реестров счетов форматно-логического контроля, передавали дела на новое рассмотрение, поскольку не были установлены обстоятельства, позволяющие освободить Общество от оплаты оказанных медицинских услуг.

Более того, ни договором, ни приведенными нормами права, в том числе разделом 5 приложения N 8 к Приказу N 230 ("Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов"), не предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи, как нарушение срока для доработки и повторного предъявления счета на оплату.

Так, постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.10.2019 N Ф01-5418/2019 по делу N А82-19857/2018 суд сделали вывод о том, что медицинские услуги на спорную сумму относятся к страховым случаям и подлежат оплате Компанией, поскольку превышение медицинским учреждением срока выставления счета (его доработки) основанием для отказа в оплате медицинской помощи не является; случаи оказания медицинских услуг застрахованным лицам относятся к страховым и подлежат оплате страховой медицинской компанией.

Таким образом, в силу п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. № 158н (утратил силу с 28.05.2019г.), пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации от 28.02.2019г.  №   108н (применяются с 28.05.2019г.) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона №326-Ф3.

Пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Довод Ответчика, что Истцом не предоставлено и сторонам в материалы дела доказательства, подтверждающие основания, предусмотренные ч. 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ является несостоятельным.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Однако, Истец предоставил в материалы дела доказательства об оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах Пациентам, доставленным скорой медицинской помощью.

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. ПО и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рамках настоящего дела Ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения Истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, Ответчиком не представлено, и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016, п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).

Следовательно, отсутствуют основания для освобождения страховой компании от оплаты фактически оказанных медицинской помощи Истцом и в соответствии со ст.ст. 779, 781 ГК РФ подлежат оплате в полном объеме.

Довод Ответчика, что превышение Истцом объемов сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов является несоответствующим нормам права.

Все своевременно выставленные спорные счета Истцом были отклонены Ответчиком от оплаты по формальным причинам, а также в связи с превышением объема МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС, что не может являться основанием для отклонения счетов от оплаты в силу вышеперечисленных норм права и сложившейся судебной практики.

Довод Ответчика, что требования Истца об уплате Ответчиком пени противоречат принципам законности и справедливости, не основаны на нормах права и подлежат отклонению.

Согласно статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации взыскание неустойки является одним из способов защиты нарушенного гражданского права. В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Кодекса неустойкой (штрафом, пенями) признается 'определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Исходя из положений статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательство или исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями законодательства, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее исполнение его условий не допускается.

На основании п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему Договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неоплаченных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

Согласно п. 7. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Претензионный порядок Истцом соблюден: в адрес Ответчика в 2019г. трижды были направлены спорные счета на оплату за январь, февраль и сентябрь 2019г., исх. письмо № 02/977 от 05.12.2019г. с просьбой о добровольном погашении задолженности за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а также досудебная претензия исх. №А754 от 13.07.2021г. Однако, Ответчик уклонился от урегулирования спора в досудебном порядке.

Кроме того, Истец ограничился предъявлением пени, установленную только Договором, руководствуясь принципами разумности и справедливости.

Одновременно с этим, согласно п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 к размеру процентов, взыскиваемых по пункту 1 статьи 395 ГК РФ, по общему правилу, положения статьи 333 ГК РФ не применяются (пункт 6 статьи 395 ГК РФ).

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

Довод Фонда, что по итогам перераспределения утвержденных Комиссией показателей стоимости объемов предоставления медицинской помощи на январь - май 2019г. были приближены показатели стоимости объемов с июля - октябрь 2019г., т.е. в июне 2019г. Истцу была предоставлена возможность выставить в надлежащем порядке отклоненные от оплаты счета по настоящему спору, является не соответствующим действительности, противоречащими материалам дела, а именно:

В соответствии с п. 5.16.1. Договора Истец ежемесячно в уставленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Заявки на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объёмов и стоимости предоставления медицинской помощи за период январь -декабрь 2019г., а также в соответствии с п. 5.5. Договора Заявки на авансирование Ответчику за период январь - декабрь 2019г., что подтверждается представленными в материалы дела документами.

Так, исходящим письмом № 02/410 от 27.06.2019г. Истец направил очередную ежемесячную Заявку о корректировке объёмов и стоимости предоставления медицинской помощи за период июнь 2019г., ответ на которое получил только в июле. Истец уже не смог бы в установленный срок выставить счета за спорные периоды январь-февраль 2019г. в случае достаточно выделенных средств.

Однако, согласно Акту № 6 от 08.07.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период июнь 2019г., в реестр счетов вошли счета за текущий месяц и не в полном объеме: счета №898, 899, 902 на суммы 1 192 988, 76 руб., 34 182, 91 руб., и 467 414 руб. соответственно приняты не были по коду причины возврата реестра счетов 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, выделенных объемов не хватило на июнь 2019г., а также на другие неоплаченные периоды, в том числе на спорные январь-февраль 2019г.

Одновременно с этим, Фонд указывает, что спорные периоды могли быть покрыты страховым обеспечением по ОМС в полном объеме в случае их направления Ответчику в июне 2019г., однако выставленные Истцом счета, как во второй, так и в третий раз в ноябре и декабре 2019г. не прошли форматно-логический контроль, что указывает на техническую ошибку для прохождения реестром счетов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при выделенных дополнительных объемов в другом периоде, отличном от периода оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 таблицы 4.5. Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края от 31.08.2017 N236-n "О внедрении Положения о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края" счета, не включенные в основной реестр счетов за отчетный период по веским причинам, могут быть включены в дополнительный реестр счетов за тот же период и поданы на оплату не позднее 1 месяца от даты окончания лечения с обоснованием причины задержки (обоснование не требуется для случаев превышения установленных объемов оказания медицинской помощи), предоставленной плательщику.

Таким образом, доводы Фонд в отзыве, не соответствуют имеющимся доказательствами в материалах дела.

Довод Фонда, что требования Истца об оплате спорного периода направлены на одностороннее изменение Договора, что противоречит п. 2 ст. 424 ГК РФ, не соответствует действительности..

В рамках исполнения обязательств, указанных в Договоре, Истец ООО «РН-Современные Технологии» в январе, феврале и сентябре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам.

Истцом своевременно были выставлены счета в адрес Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на оплату за оказанные услуги в вышеуказанные периоды, а именно:

- от 28.02.2019г. № 265 на оплату медицинской помощи за стационар за январь 2019 г. на сумму 31 365, 36 руб., однако согласно Акту № 2 от 19.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период январь 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 31 365, 36 руб. (по 1 Пациенту) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

- от 28.02.2019г. № 222 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 г. на сумму 1 604 413, 64 руб., однако согласно Акту № 2 от 19.03.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период февраль 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 1 604 413, 64 руб. (по 35 Пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС). При повторном выставлении счетов № 245 от 28.02.2019г. и № 383 от 31.03.2019г. Ответчик оплатил задолженность частично на сумму 489 824, 46 руб. (по 12 Пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет всего 1 114 589, 18 руб. (по 23 Пациентам).

- от 31.10.2019г. № 1007 на оплату медицинской помощи за стационар за сентябрь 2019 г. на сумму 888 970, 54 руб., однако согласно Акту № 10 от 08.11.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период сентябрь 2019г. сумма за стационар по указанному счету в размере 888 970, 54 руб. (по 15 Пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, счета за спорный период «январь, февраль и сентябрь 2019г.» по причине возврата реестра счетов по коду 195 (превышение объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС), не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь Истцом на оплату в соответствии со ст. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011г. № 158Н, в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли Истца, а находятся в компетенции Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая только с мая 2019г. начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с Протоколами Комиссии, а именно:

- Протоколом № 5 (от мая 2019г.) - до 61 849 668 руб.,

- Протоколом № 8 (от августа 2019г.) - до 69 092 298 руб.,

- Протоколом № 9 (от сентября 2019г.) - до 102 092 298 руб.,

- Протоколом № 13 (от ноября 2019г.) - до 110 043 899 руб.

Более того, по итогам выделенных дополнительных объемов согласно вышеуказанным Протоколам Комиссии, Истец повторно направил Ответчику реестры счетов на оплату, но счета к оплате приняты не были:

Так как на протяжении долгого времени вопрос об оплате положительно не разрешался и срок оплаты в установленный пунктами 4.1 Договора срок истек, Истцом 05.12.2019г. в адрес Ответчика было направлено письмо № 02/977 с просьбой в кратчайшие сроки погасить задолженность с сумме 2 066 290,44 рублей, с приложением неоплаченных повторно выставленных реестров счетов:

- от 30.11.2019г. №1056 на оплату медицинской помощи за январь 2019 г. на сумму 31 365,36 рублей,

- от 30.11.2019г. №1060 на оплату медицинской помощи за февраль 2019 г. на сумму 1114 589,18 руб.,

- от 30.11.2019г. №1062 на оплату медицинской помощи за февраль 2019 г. на сумму 31 365, 36руб.,

- от 30.11.2019г. №1064 на оплату медицинской помощи за сентябрь 2019 г. на сумму 888 970,54 руб.

Однако, согласно Акту № 11 от 05.12.2019г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период ноябрь 2019г., включающий спорные периоды за «январь, февраль и сентябрь 2019г.», указанные выше счета за стационар в размере 31 365, 36 руб., 1 114 589, 18 руб., 31 365, 36 руб., 888 970, 54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того, Истец в третий раз повторно выставил спорные периоды в адрес Ответчика согласно Акту № 12 от 09.01.2020г. приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период декабрь 2019г., включающий спорные периоды за стационар «январь, февраль и сентябрь 2019г.», однако счет № 1132 от 31.12.2019г. размере 31 365, 36 руб., счет № 1136 от 31.12.2019г. насумму 1 114 589,18 руб., счет № 1138 от 31.12.2019г. на сумму 31 365, 36 руб., счет№1140 от 31.12.2019г. на сумму 888 970, 54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Одновременно с этим, Истец в соответствии с п. 5.16.1. Договора ежемесячно в уставленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Заявки на перераспределение объёмов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объёмов и стоимости предоставления медицинской помощи за период январь - декабрь 2019г., а также в соответствии с п. 5.5. Договора Заявки на авансирование Ответчику за период январь - декабрь 2019г., что подтверждается представленными в материалы дела документами. Однако, выделенных объёмов не хватило на оплату спорных периодов.

На основании вышеизложенного, Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказал в оплате на сумму 2 066 290,44 рублей, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии со сложившейся судебной практикой законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг. Сроки подачи реестров счетов в системе взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования не являются пресекательными. (Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.02.2021 N Ф08-12477/2020 по делу N А32-20379/2020).

Одновременно с этим, согласно Пояснениям, представленным заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ООО «РН-Современные технологии» ФИО3 к выставленным счетам, реестрам счетов за спорные периоды по каждому Пациенту, в спорный период всем 42 больным была оказана квалифицированная высокотехнологическая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме:

- отказов в оказании медицинской помощи не было;

- по итогам выполнения диагностического поиска и верификации диагноза, определялся дальнейший план ведения каждого больного и вид проводимого лечения (оперативный, консервативный);

- по завершению курса терапии, достижения стабилизации состояния, нормализации по клинико-лабораторным показателям, больные выписывались с улучшением;

- повторных госпитализаций не было;

- жалоб от пациентов, либо от их законных представителей, или из иных инстанций по вопросу оказания медицинской помощи вышеперечисленным пациентам, в адрес клиники не поступало.

Данные Пояснения подготовлены заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ООО «РН-Современные технологии» ФИО3, которая является кандидатом медицинских наук, экспертом качества медицинской помощи, включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (идентификационным номер 2300104), прошла подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, имеет свидетельство об аккредитации специалиста, а также стаж работы по специальности более 10 лет, сведения о которой содержатся на сайте ТФОМС Краснодарского края в разделе «Территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи».

Таким образом, Истец в одностороннем порядке не менял условия Договора, в т.ч. цену Договора согласно п. 2 ст. 424 ГК РФ, а наоборот, на протяжении всего 2019г., в т.ч. в спорный период, добросовестно и качественно выполнял свои обязательства, оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС, неся дорогостоящие расходы и неоднократно обращался к Ответчику по урегулированию оплаты спорных счетов.

Истец, включенный в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи, а законом предусмотрен механизм возмещения недостающих для оплаты по договору средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация фактически перекладывают на медицинскую организацию свои бюджетные обязательства. Переложение бремени финансирования программы обязательного медицинского страхования на медицинскую организацию противоречит основному принципу законодательства об обязательном медицинском страховании, в соответствии с которым гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечиваются за счет средств обязательного медицинского страхования, и нивелируют смысл самой программы, так как лишают ее этих государственных гарантий. Однако, в итоге расходы по финансированию программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи частично возложены на медицинскую организацию, а денежные средства нормированного страхового запаса не используются по своему прямому назначению.

Более того, ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам. (Определением Верховного Суда РФ от 06.11.2015 N 302-ЭС15-13678).

Поскольку медицинская помощь оказана Истцом в основном по направлению лечащего врача из поликлинике, факт оказания услуги Ответчиком не оспаривается, тариф на оплату медицинской помощи соответствует тарифному соглашению, таким образом, предусмотренные законодательством основания для отказа в оплате медицинской помощи отсутствуют.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в установленном размере.

Так, суды обоснованно указали, что недостаточность средств у ответчика на оплату объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа последней в оплате оказанных им услуг. (Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 16.06.2015 N Ф07-3675/2015 по делу N А05-8312/2014, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 07.09.2020 N Ф08-4969/2020 по делу N А53-20980/2019, Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу N А44-3908/2014, Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.10.2018 N Ф01-4779/2018 по делу N А29-1967/2018).

Кроме того, ссылка Ответчика и ТФОМС Краснодарского края на судебную практику по судебным делам несостоятельна ввиду наличия иных обстоятельств.

На основании изложенного, с учётом представленных документов, руководствуясь ст. 70 АПК РФ, суд приходит к выводу, что требования истца о взыскании с ответчика суммы долга в размере 2 066 290 руб. 44 коп., пени в размере 348 451 руб. 52 коп. подлежит удовлетворению. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. 

При обращении с настоящим исковым заявлением в суд истцом оплачена государственная пошлина в размере 35 074 руб. 

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 64-66, 101, 102, 104, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Ходатайство ООО «РН-СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ», ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, Краснодарский край, г. Геленджик о приобщении документов удовлетворить. 

Взыскать с ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС», ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, г. Москва в пользу ООО «РН-СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ», ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, Краснодарский край, г. Геленджик 2 066 290 руб. 44 коп. задолженности, 348 451 руб. 52 коп. пени, 35 074 руб. расходов по оплате государственной пошлины. 

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть  обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месяца после его принятия и в кассационную инстанцию с момента вступления его в законную силу.

 

Судья                                               А.А. Огилец