Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-4210/2024

11 июня 2024 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 21 мая 2024 года

Полный текст решения изготовлен 11 июня 2024 года

 

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Т.Ю. Цыганковой

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании долга и пени по договору,

третье лицо: Московский городской фонд медицинского страхования,

при участии в заседании лиц согласно протоколу, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» (далее — истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ответчик, Фонд), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, —  Московский городской фонд медицинского страхования (далее — третье лицо), — о взыскании суммы основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на других территориях РФ по ОМС за период сентябрь 2023 года, октябрь 2023 года (далее — спорный период) в размере 127 956 332,00 руб., пени в размере 1 175 294,09 руб., убытков в размере 2 288 115,63 руб.

Представители сторон, третьего лица присутствовали в судебном заседании.

Судом в порядке статей 66, 81, 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ) приобщены к материалам дела отзыв ответчика, отзыв третьего лица, документы, представленные сторонами.

Заявленное представителем Общества ходатайство об изменении размера исковых требований рассмотрено судом и с учетом положений части 1 статьи 49 АПК РФ удовлетворено (в редакции от 21.05.2024).

Соответственно, предметом рассмотрения в рамках настоящего спора являются исковые требования о взыскании суммы основного долга в размере 32 283 049,00 руб., пени в размере 3 706 705,76 руб., убытков в размере 3 262 938,57 руб.

Заявленное представителем Общества устное ходатайство об отложении судебного заседания по мотиву ознакомления с материалами дела судом рассмотрено, отклонено как необоснованное, и в его удовлетворении отказано с учетом времени нахождения дела в производстве суда, наличия объективной возможности у представителя Общества заблаговременного осуществления принадлежащих ему процессуальных прав и принимая во внимание, что указанные представителем Общества обстоятельства, а равно неподготовленность участника процесса, не создают обязанности у суда по совершению данного процессуального действия по основаниям, предусмотренным статьёй 158 АПК РФ.

Исследовав материалы дела в полном объеме, выслушав присутствующих представителя Общества, поддержавшего свою позицию по спору, представителя Фонда, возражавшего по существу исковых требований, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Общество с декабря 2019 года принимает участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) Московской области по профилю «онкология».

Также между Обществом, Фондом и рядом медицинских страховых организаций заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 №509749/2023.

Как следует из иска, Обществом в спорный период были оказаны услуги медицинской помощи в общем количестве 1840 случаев госпитализации специализированной медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, пациентов, застрахованных в других территориях Российской Федерации на сумму в общем размере 221 030 610 руб., из которых по профилю «онкология» 1 237 случаев на сумму в размере 96 298 84,00 (за сентябрь 2023 года), 108 073 125,00 руб. (за октябрь 2023 года), на основании чего Обществом в адрес Фонда выставлены счета от 04.10.2023 №149 и от 07.11.2023 №154/1 (далее — спорные счета).

В ситуации, когда спорные счета были отклонены Фондом и не оплачены им, Общество считает неправомерными данные действия Фонда и полагает образовавшейся при указанных обстоятельствах задолженность на стороне Фонда в размере 32 283 049,00 (с учетом удовлетворенного судом ходатайства Общества в порядке статьи 49 АПК РФ об изменении размера исковых требований).

Также, по мнению Общества, в результате отклонения и неоплаты Фондом спорных счетов истцу причинены убытки в размере 3 262 938,57 (с учетом удовлетворенного судом ходатайства Общества в порядке статьи 49 АПК РФ об изменении размера исковых требований).

Вышеуказанные обстоятельства после инициированного и реализованного досудебного порядка урегулирования спора послужили основанием для Общества по обращению в суд с настоящим иском.

Фонд, возражая по существу иска, указал на несоблюдение Обществом установленного порядка устранения разногласий по выставляемым счетам на оплату, а также на отсутствие оснований для возникновения у Общества убытков по вине Фонда.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с пунктами 1 и 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 №25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ), законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статья 3 ГК РФ), подлежат истолкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ.

Статьёй 12 ГК РФ предусмотрен перечень способов защиты гражданских прав. Иные способы защиты гражданских прав могут быть установлены законом.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Пункты 5.2 и 6.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н (Типовой договор), наделяют медицинские организации правом на получение от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) денежных средств в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также обязывают ТФОМС оплачивать такую медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

В силу части 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее — МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно части 3 указанной статьи под МЭК понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно части 4.1 статьи 39 Федерального закона об ОМС в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность ТФОМС проводить МЭК.

На основании пункта 6.3 Типового договора ТФОМС обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Закона об ОМС.

Согласно пункту 74 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее — Порядок проведения контроля), на основании части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил ОМС, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) в соответствии с договором по ОМС, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку проведения контроля).

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 75 Порядка проведения контроля результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)         неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2)         уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)         возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, ТФОМС в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в ФФОМС в соответствии с договором в рамках базовой программы.

В силу пункта 77 Порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (ФФОМС, ТФОМС) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (ФФОМС, ТФОМС).

В соответствии с пунктом 13.1 Порядка проведения контроля при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК ТФОМС/ФФОМС в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный МЭК.

По результатам МЭК и повторного МЭК спорных счетов, предъявленных к оплате Обществом Фонду, были составлены следующие заключения: по результатам медико-экономического контроля от 10.10.2023 № 0923-974901-05 за сентябрь 2023 г., по результатам повторного медико-экономического контроля № 0923-974901-05-1 от 13 декабря 2023 года за сентябрь 2023 г., по результатам медико-экономического контроля от 09.11.2023 № 1023-974901-05 за октябрь 2023 г., по результатам повторного медико-экономического контроля от 07.12.2023 № 1023-974901-05-1 за октябрь 2023г., (далее — спорные заключения), согласно которым выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по кодам дефектов 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов», 1.4.6 «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», 1.5 «введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля (далее — Перечень оснований).

Согласно части 5 статьи 42 Закона об ОМС (в редакции Федерального закона от 08.12.2020 №430-ФЗ) при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Между тем, Обществом не был использован указанный правовой механизм.

В этой связи суд приходит к выводу о том, что Общество, обращаясь с настоящим исковым заявлением, выбрало ненадлежащий способ защиты своих прав.

В случае выбора ненадлежащего способа защиты нарушенного или оспариваемого права основным последствием, которое наступает в соответствии с действующим законодательством, является отказ в удовлетворении исковых требований и вынесение соответствующего решения судом. Кроме того, избрание ненадлежащего способа защиты права является самостоятельным и достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Указанные выводы согласуются с позицией Верховного суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 14.10.2020 №302-ЭС20-14690, от 22.10.2020 №308-ЭС20-16542.

В обоснование требования о взыскании убытков Общество указывает на то, что в результате неоплаты Фондом спорных счетов, оно было вынуждено заключить с Банком ВТБ (публичное акционерное общество) кредитное соглашение от 09.11.2022 №05302/МР (далее — кредитное соглашение).

Между тем, истцом не доказана причинно-следственная связь между удержанием ответчиком денежных средств и необходимостью заключения истцом указанного кредитного соглашения, принимая во внимание дату его заключения (09.11.2022), в то время как заключения по результатам МЭК спорных счетов, предъявленных истцом ответчику за спорный период, приняты 10.10.2023 и 09.11.2023 соответственно, а заключения по результатам повторного МЭК спорных счетов — 07.12.2023 и 12.12.2023 соответственно.

В том числе не представляется возможным достоверно установить обстоятельство заключения истцом спорного кредитного соглашения именно в целях осуществления деятельности именно в сфере ОМС, а равно того, что полученные по указанному кредитному соглашению денежные средства были использованы истцом на закупку лекарственных средств, медицинских изделий, прочих расходных материалов в целях оказания медицинской помощи именно в рамках ОМС, принимая во внимание то, что помимо деятельности в сфере ОМС, истец также осуществляет деятельность по оказанию платных медицинских услуг на коммерческой основе.

Кроме того в материалы дела не представлено доказательств соблюдения надлежащей процедуры досудебного урегулирования спора по вопросу убытков.

Таким образом оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в этой части не имеется.

Применительно к поведению истца, проявившемуся в рамках реализации своих процессуальных прав при рассмотрении настоящего спора, суд считает необходимым отметить следующее.

Доводы Общества в обоснование заявленных исковых требований о взыскании долга фактически сводятся к оспариванию спорных заключений МЭК ввиду несогласия с их содержанием.

Как следует из разъяснений, приведенных в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.12.2021 №46 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции" и в пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 №25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", арбитражный суд не связан правовой квалификацией правоотношений, предложенной лицами, участвующими в деле; по смыслу части 1 статьи 168 АПК РФ суд определяет, какие нормы права следует применить к установленным обстоятельствам, и указывает мотивы, по которым не применил нормы права, на которые ссылались лица, участвующие в деле; в связи с этим ссылка истца в исковом заявлении на не подлежащие применению в данном деле нормы права сама по себе не является основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования.

Из изложенного следует, что для целей обеспечения правильного разрешения спора, достижения определенности в отношениях сторон, баланс их интересов и стабильности гражданского оборота в результате рассмотрения дела в суде, суду необходимо выяснить и определить преследуемый истцом материально-правовой интерес, достигаемый посредством обращения в суд.

В ходе судебного разбирательства на неоднократные уточняющие вопросы суда представитель истца утвердительно пояснил, что целями заявленного иска является предоставление гарантий банку в связи с получением в рамках отношений с банком ВТБ денежных средств в кредит в размере 150 000 000 руб. для оплаты имеющихся на стороне Общества задолженностей, связанных с деятельностью Общества; предъявление данного иска является одним из условий предоставления банком названного кредита.

Также судом установлено, что в производстве Арбитражного суда Московской области находится дело по заявлению Общества о признании недействительными спорных заключений, а удержанных Фондом на основании результатов МЭК денежных средств – оплате истцу в части: от 13 декабря 2023 года за сентябрь 2023 г. 215 случаев в сумме 34 414 535, 00 рублей 00 коп.; от 09.11.2023 № 1023-974901-05 за октябрь 2023 г. 215 случаев в сумме 36 701 663, 00 рублей 00 коп.

Кроме того в ходе судебного разбирательства истцом было заявлено ходатайство в порядке статьи 49 АПК РФ об изменении предмета иска, в соответствии с которым Общество просило признать недействительными нормативные правовые акты Фонда – спорные заключения, обязании Фонда принять к оплате 226 страховых случаев за сентябрь 2023 года и 600 страховых случаев за октябрь 2023 года оказания медицинской помощи на общую стоимость 127 956 332,00 руб., пени в размере 8 789 759,85 руб., убытков в размере 3 262 938,57 руб.(в редакции от 16.04.2024)

Указанное ходатайство было рассмотрено судом, отклонено как необоснованное и в его удовлетворении было отказано в связи со следующим.

Согласно ч. 1, 2, 5 ст. 49 АПК РФ, истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Предметом иска является материально-правовое требование истца к ответчику; основанием иска — обстоятельства, на которые ссылается истец в подтверждение своих требований к ответчику.

В силу разъяснений, содержащихся в п. 25 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.12.2021 №46 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции" изменение предмета иска означает изменение материально-правового требования истца к ответчику, а изменение основания иска означает изменение обстоятельств, на которых истец основывает свое требование к ответчику.

Под изменением основания иска понимается замена фактов, указанных истцом первоначально в обоснование своего требования, новыми фактами либо приведение дополнительных фактов; возможно также исключение некоторых фактов из числа ранее указанных. Под изменением предмета иска подразумевается замена одного требования, указанного истцом, на другое, основанием которого являются первоначально указанные факты.

При изменении предмета или основания иска иск не должен меняться, тождество иска должно сохраниться, поэтому закон не допускает одновременного изменения истцом и предмета, и основания иска, так как в этом случае был бы предъявлен новый иск.

Таким образом, заявленное ходатайство не подлежит удовлетворению, поскольку в условиях сформулированного предмета имущественных требований о взыскании денежных сумм, заявляя иные неимущественные требования к Фонду и ссылалась при этом на иные основания, Общество фактически изменяет и предмет и основание иска.

При этом судом отмечается, что, согласно выработанному походу, отказ судом в изменении исковых требований не влечёт за собой отказа в предоставлении лицу судебной защиты, так как оно вправе обратиться в суд с новым иском (постановление Президиума ВАС РФ №161/10 от 11.05.2010).

С учетом изложенного, по мнению суда в рассматриваемой ситуации одновременное предъявление Обществом в рамках настоящего спора и в рамках иного спора требований в отношении удержанных на основании спорных заключений денежных сумм, а также самих спорных заключений, вне зависимости от изменения истцом текстовой формулировки требований в части правового обоснования, не может соотноситься с критериями надлежащей реализации предоставленных процессуальным законом прав.

Кроме того, проявленное в ходе судебного разбирательства поведение Общества не согласуется с разумными ожиданиями поведения добросовестного контрагента, принимая во внимание статус Общества как профессионального участника имеющей особый характер сферы оказания медицинских услуг, деятельность в которой осуществляется на основе лицензирования, и в том числе деятельность Общества в области связанной с профилем лечения онкологических заболеваний.

Поскольку в удовлетворении основного требования о взыскании долга судом отказано, акцессорное требование о взыскании договорной неустойки также не подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учётом результата рассмотрения спора, судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца.

Соответственно, в том числе принимая во внимание положения статей 101, 106, 112 АПК РФ, не подлежит удовлетворению требование истца о взыскании судебных расходов на оплату услуг представителя в размере 230 000 руб., поскольку судебный акт принят не в пользу истца.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).

 

Судья                                                                                                  Т.Ю. Цыганкова