АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А45-32783/2020

г. Новосибирск

04 августа 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 июля 2021 года.

 Полный текст решения изготовлен 04 августа 2021 года. 

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Рубекиной И.А., при ведении протокола  судебного заседания помощником судьи Коряковцевой А.В., рассмотрев в  судебном заседании дело по  заявлению Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Москва

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск

о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 № 605,

        при участии представителей сторон:

         заявителя: ФИО1, доверенность от 09.01.2019, паспорт, диплом, 

заинтересованного лица: ФИО2, доверенность №2-07 от 11.01.2021, паспорт, диплом, 

установил:

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – заявитель, учреждение, ТФОМС НСО) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС НСО, фонд)   о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 № 605 (далее - оспариваемый акт).

Представитель заявителя в ходе судебного разбирательства поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении, дополнениях к заявлению.

Представитель заинтересованного лица в ходе судебного разбирательства заявленные требования не признал, по основаниям, изложенным в отзыве, указали на то, что проведение МЭЭ в указанные сроки было обусловлено объективными причинами, изменение сроков проведения МЭЭ само по себе не влечет недействительность ее результата, в данном случае имел место один законченный случай лечения пациента, что предполагает необходимость использования КСЛП, что предусмотрено методическими рекомендациями и тарифным соглашением. Вывод, содержащийся в акте МЭЭ, соответствует действующему законодательству.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Учреждение является медицинской организацией, являющейся субъектом системы обязательного медицинского страхования, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее - Программа) и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе, программы ОМС.

13.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал) выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы №605 от 13.08.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы № 605 от 13.08.2020. 

Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

11.09.2020 заявителем составлен протокол разногласий на акт медико-экономической экспертизы № 605 от 13.08.2020, в котором указано на несогласие с выводами эксперта фонда о выявленных нарушениях и применению к заявителю санкций.

Письмом от 25.09.2020 (исх. № 4839-11) фонд сообщил о рассмотрении протокола разногласий, подтвердив выводы эксперта.

20.10.2020 заявителем в адрес фонда направлена претензия, в ответ на которую фонд письмом от 23.10.2020 (исх. № 5443-11) сообщил, что направление повторного протокола разногласий по результатам проведенного контроля не предусмотрено приказом № 36.

Не согласившись с оспариваемым актом, полагая, что права и интересы нарушаются, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев заявленные требования, заслушав представителей сторон, оценив имеющиеся в материалах дела документы, с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает их подлежащими удовлетворению, при этом исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

 По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

        Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

        Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

         При этом на заявителя по делу возлагается обязанность обосновать и доказать факт нарушения оспариваемым актом его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а на государственный орган - доказать законность своих действий.

Арбитражный суд, рассматривая дело, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе представленных доказательств (статья 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 65, части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, которые арбитражный суд оценивает по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

        Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.

ФФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС.

С целью регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и в рамках осуществления своих полномочий ФФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статья 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает несколько форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля медицинских организаций, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом ФОМС. Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Порядок проведения контрольных мероприятий регулируется Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36).

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила).

В соответствии с пунктом 162-171 Правил, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом № 36.

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил.

Таким образом, Правила содержат иные, чем установлено Порядком № 36, процедуру и сроки проведения проверок в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории страхования.

Кроме того, Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета. 

В связи с указанным, доводы заявителя о том, что оплата счета со стороны ТФОМС НСО, произведенная после первоначального МЭК, является подтверждением отсутствия дефектов и нарушений со стороны медицинской организации, не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с требованиями Правил, заявителем был подготовлен счет и реестр счета, и представлен для оплаты за оказанную медицинскую помощь в ТФОМС НСО.

ТФОМС НСО провел МЭК и произвел оплату представленного заявителем счета оказанной медицинской помощи и направил в ТФОМС Республики Алтай (по месту страхования пациентов) счет № 00715 от 29.05.2020 по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Новосибирской области гражданам, застрахованным на территории Республики Алтай, для возмещения.

Однако ТФОМС Республики Алтай после проведения МЭК счета, представленного ТФОМС НСО, указал, что позиции счетов №9 и №10  требуют дополнительного рассмотрения, о чем был составлен Акт № ACT_00715 от 29.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету, полученного от ТФОМС по НСО.

ТФОМС НСО после получения названного Акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проведена МЭЭ.

Действия ТФОМС НСО и ТФОМС Республики Алтай по оплате счетов в рамках межтерриториальных расчетов регламентированы Правилами, в том числе, сроки проведения МЭЭ исчисляются сроки  от даты поступления соответствующего запроса.

Таким образом, нарушение сроков, установленных пунктом 18 Приказа № 36, в действиях ТФОМС НСО отсутствует.

Заинтересованным лицом не оспаривается факт нарушения срока проведения медико-экономической экспертизы, установленного пунктом 171 Правил, просрочка составила незначительный период  и была вызвана ограничительными мерами, при этом указанное нарушение не само по себе не является основанием для признания недействительным оспариваемого акта, заявителем данное утверждение не обосновано.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Заявителем оказана физическому лицу медицинская помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, счет на оплату оказанных услуг № 915 от 06.05.2020 сформирован согласно тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, совместных приказов ТФОМС НСО и Минздрава НСО о распределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках базовой программы, на основании действующих и утвержденных тарифов на оплату медицинской помощи и оплачен ТФОМС НСО 16.06.2020.

Как следует из материалов дела, пациент (истории болезни 532916/2 и 532916/3) дважды проходил лечение. Первая госпитализация для оперативного лечения катаракты правого глаза, вторая госпитализация по поводу оперативного лечения второго глаза. Решение о возможности лечения второго глаза было принято после окончания лечения первого глаза, на основании личного решения пациента, после оценки клинической картины и общего состояния пациента. Лечение первого глаза было завершено, курс был закрыт, при втором обращении пациента осуществлялось лечение левого глаза.

Как следует и оспариваемого акта, основанием для его составления является вывод о некорректном применении тарифа, со ссылкой на положения пункта 4.6 «Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования) направленной письмом ФФОМС от 12.12.2019 № 17033/26-2/и, который регламентирует применение КСЛП, в частности, при проведении однотипных операций на парных органах, положения данного пункта предусматривают, что к данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе, дорогостоящие расходные материалы, перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в таблице («факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» - в данном случае).

В оспариваемом акте также зафиксировано, что пациент обследован в плановом порядке, 09.04.2020 проведены факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу, вторая госпитализация плановая для оперативного лечения катаракты, обследован в плановом порядке 13.04.2020 проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу.

Из изложенного нельзя сделать выводов, о том, что имел место один законченный случай лечения пациента, а также о том, что хирургическое вмешательство, проводилось одновременно на двух парных органах.

Таким образом, основания для применения в данном случае КСЛП (пункт 4.6 Инструкции), отсутствовали.

Доводы заинтересованного лица о том, что законченным случаем лечения в данном случае является проведение лечения обоих глаз (лечение заболевания включенного в соответствующую группу заболеваний), со ссылкой на положения пункта 4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения (Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247), раздел «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации», должен содержать сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях: «...2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а)за законченный случай лечения заболевания, включенного всоответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическиегруппы заболеваний)», не могут быть приняты во внимание, поскольку как было установлено в ходе судебного разбирательства имело место два обращения пациента за оказанием медицинской помощи, при этом каких либо данных о неизбежности или необходимости второго обращения для завершения лечения по первому обращению, заинтересованным лицом не представлено.

Доводы заинтересованного лица о том, что оперативное вмешательство на парных органах должно проводиться в рамках одной госпитализации (законченного случая лечения/страхового случая), госпитализация и совершение оперативного вмешательства в отношении каждого из парных органов в отдельности, как два самостоятельных законченных случая лечения, возможно при наличии объективных обстоятельств, обоснование весомости которых должно быть отражено в медицинской документации, не могут быть приняты во внимание, поскольку как установлено в ходе судебного разбирательства, имело место два оперативных вмешательства, два законченных случая лечения.

При этом положения Тарифного соглашения, Инструкции не устанавливают стандартов лечения того или иного заболевания, являющихся обязательными для применения лечебными учреждениями (врачами) при реализации ими своих функций по лечению пациентов, указанные правила применяются исходя фактически из произведенных мероприятий по лечению пациентов и не могут налагать обязанностей на лечащего врача по выбору той или иной схемы лечения. 

Иные доводы, заявленные сторонами в обоснование заявленных требований и возражений (повторная госпитализация, обращение при отсутствии направления, невозможность компенсировать все затраты на оперативное вмешательство, факт удержания денежных средств) оценке не подлежат, исходя из содержания оспариваемого акта (отсутствие данных оснований, выводы о неоплате суммы, применении штрафа).

Учитывая изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В нарушение ст.ст. 65, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо не доказало законность оспариваемых актов.

В силу части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

      Остальные доводы сторон судом рассмотрены, правового значения не имеют и на исход рассматриваемого дела не влияют.

      Какие-либо доказательства, опровергающие выводы суда, в материалы дела, лицами, участвующими в деле, не представлены.

Судебные расходы распределяются судом по правилам статьи 110 АПК РФ и относятся на заинтересованное лицо.

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в соответствии со статьей 177 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительным акт медико-экономической экспертизы от 13.08.2020 № 605, составленный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области  в отношении Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обязать заинтересованное лицо устранить допущенное нарушение прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей 00 копеек.

Выдать исполнительный лист, после вступления решения в законную силу.

Решение вступает в законную силу  по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в течение месяца после его принятия. 

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу при условии его апелляционного обжалования.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через принявший решение Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья

И.А. Рубекина