Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-3698/2017

г. Владивосток

17 августа 2017 года

Резолютивная часть постановления оглашена 10 августа 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 августа 2017 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего В.В. Рубановой,

судей Л.А. Бессчасной, Т.А. Солохиной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-стрраховой альянс»,

апелляционное производство № 05АП-5574/2017

на решение от 19.06.2017 

судьи С.Н. Шклярова

по делу № А51-3698/2017 Арбитражного суда Приморского края

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» (ИНН 

<

***>,                       ОГРН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>,                           ОГРН 

<

***>)

третье лицо: государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края

о взыскании 7 921 176 рублей 84 копеек

при участии:

от ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»: ФИО2, доверенность от 28.11.2016, сроком на 1 год, паспорт;

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр»: ФИО3, доверенность от 31.07.2017, сроком на 1 год, паспорт;

от государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края: ФИО4, доверенность от 10.01.2017, сроком до 31.01.2018, паспорт; ФИО5, доверенность от 10.01.2017, сроком до 31.01.2018, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» (далее – истец, учреждение, ГБУЗ «ПКПЦ») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее - ответчик, общество, ООО СМО «Восточно-страховой альянс») о взыскании                            8 143 867,79 руб. задолженности, в том числе 7 921 176,84 руб. основного долга и 222 691,07 руб. пеней.

Определением от 14.03.2017 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее – Фонд).

Решением от 19.06.2017 суд первой инстанции удовлетворил требование учреждения, взыскал с общества 7 921 176,84 руб. задолженности. В части требования о взыскании с ответчика суммы пеней производство по делу прекращено в связи с отказом истца от иска в указанной части.

Не согласившись с указанным судебным актом, общество обжаловало его в порядке апелляционного производства.

В обоснование своей позиции заявитель жалобы указал, что акт медико-экономического контроля от 29.12.2016 № 11-66 содержит в себе случаи превышения объемов оказания медицинской помощи, установленных за  2016 год. При этом, по утверждению апеллянта, законодательство в сфере ОМС предоставляет страховой медицинской организации право не оплачивать либо не полностью оплачивать случаи оказания медицинской помощи, признанные дефектными по результатам МЭК, периоды оказания медицинских услуг, в отношении которых может быть произведено удержание оплаты, закон не определяет.

Так, выявив по результатам МЭК нарушение исполнения обязательств со стороны истца по случаям оказания медицинской помощи в октябре-ноябре 2016 года, ответчик, руководствуясь частью 3 статьи 319.1 ГК РФ, произвел удержание спорной денежной суммы со счетов, выставленных за медицинские услуги, оказанные в июле-сентябре 2016 года, то есть в отношении тех обязательств, срок исполнения которых наступил. При этом счета, выставленные медицинской организацией за медицинскую помощь, оказанную в октябре-ноябре 2016 года, страховой медицинской организацией оплачены.

По убеждению апеллянта, не имеет значения, за какой период были оказаны услуги с превышением объемов. Удержание осуществлялось по фактически имеющейся на момент проведения МЭК задолженности страховой медицинской организации перед медицинской организацией, а значит, период, за который выявлены нарушения, не имеет значения при тех обстоятельствах, когда обязанности по оплате спорной денежной суммы не возникло. Действия страховой медицинской организации также можно расценивать как зачет встречных однородных требований, в соответствии со статьей 410 ГК РФ.

Предлагая отменить обжалуемое решение суда первой инстанции, ответчик по делу настаивал на том, что обязанности по оплате спорной денежной суммы, сверх установленных объемов, у него не возникло, поскольку Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приморского края дополнительных объемов оказания медицинской помощи ему не выделялось.  Превышение истцом объемов оказанной медицинской помощи и требование их оплаты за счет собственных средств страховой медицинской организации (так как страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь за счет целевых средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования; указанные средства не переходят в собственность страховой медицинской организации) свидетельствует о ненадлежащем исполнении обязательства и одностороннем изменением условий Договора с его стороны, что нарушает требования статей 309, 310 ГК РФ. Нормативное закрепление обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь сверх запланированных объемов оказания медицинской помощи отсутствует. 

Также общество сослалось на то, что требование истца об оплате медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов не входит в те полномочия страховщика, которые переданы Фондом ООО СМО «Восточно-страховой альянс». По мнению общества, им надлежаще выполнены обязательства перед медицинской организацией из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Представитель общества в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Представитель ГБУЗ «ПКПЦ» в судебном заседании доводы апелляционной жалобы опроверг по основаниям, изложенным в письменном отзыве на жалобу, просил обжалуемое решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представители Фонда в судебном заседании озвучили позицию в соответствии с представленным в материалы дела отзывом, дали пояснения относительно распределения обязанностей, возникающих из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела судебной коллегией установлено следующее.

На основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) между ответчиком (страховой медицинской организацией) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 № 1, в соответствии с которым страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

В свою очередь,  между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 21.11.2014 №183, по условиям которого медицинская организация (истец) обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с указанной территориальной программой.

Согласно пунктам 4.1, 4.2 Договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3-х рабочих дней после получения средств от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В период с июля по октябрь 2016 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС и выставил в адрес ответчика счета на их оплату от 15.09.2016 № 92, от 12.10.2016 № 100, от 01.11.2016 № 110, от 16.11.2016 № 121, от 23.11.2016            № 125, которые ответчиком оплачены частично, в связи с чем задолженность составила 7 921 176,84 руб.

По состоянию на 29.12.2016 ответчиком составлен акт МЭК №11-66 за период октябрь - ноябрь, на основании которого с истца были удержаны денежные средства со счетов от 15.09.2016 № 92 на сумму 5 552 117,40  руб., от 12.10.2016 № 100  на сумму 200 000 руб. и от 01.11.2016 № 110 на суму            2 169 059,32 руб.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 12.01.2017 № 8 на общую сумму основной задолженности в размере 7 921 176,84 руб., которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 АПК РФ правильность применения судом норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, отзывах на жалобу, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, коллегия не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда в силу следующего.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны выполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее его изменение не допускается.

Согласно статьям 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 38-39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 39 указанного Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Конкретизируя приведенные конституционные положения, Закон                         № 326-ФЗ установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                               № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (статья 1 указанного Закона).

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

Вопреки доводам жалобы, Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 данного Закона установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Положениями статьи 38 (части 6-9) Закона № 326, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В настоящем случае суд установил доказанность оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 7 921 176,84 руб. Факт оказания услуг подтверждается выписками из реестра счетов за июль-сентябрь 2016 года.

Суд первой инстанции правомерно отклонил ссылку ответчика по делу на акт МЭК № 11-66 от 29.12.2016 как содержащий показатели по услугам, оказанным за период октябрь – ноябрь 2016 года, тогда как периодом взыскания задолженности за оказанные услуги является июль - сентябрь  2016 года.

Ответчиком не указано, что страховые случаи не включены в территориальную программу ОМС, в связи с чем не подлежат оплате за счет этих средств. Не доказано также нарушение истцом качества и срока предоставления медицинской помощи.

Как установлено судом и не опровергнуто документально ответчиком, превышение объемов оказания медицинской помощи связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

С учетом изложенного взыскание судом с ответчика в пользу истца задолженности за оказанные медицинские услуги является законным и обоснованным.

Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О, а также сложившейся судебной практике (определение Верховного Суда Российской Федерации от 21.02.2017 № 303-ЭС16-21286).

При таких обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 19.06.2017  по делу №А51-3698/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

В.В. Рубанова

Судьи

Т.А. Солохина

Л.А. Бессчасная