ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

01 октября 2020 года                                                                               Дело А55-35402/2019

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена                           28 сентября 2020 года

Постановление в полном объеме изготовлено                            01 октября 2020 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Засыпкиной Т.С. и Бажана П.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от ГБУЗ «СОССМП» - ФИО2, доверенность от 21.04.2020,

от ТФОМС Самарской области – ФИО3, доверенность от 09.01.2020,

от Министерства здравоохранения Самарской области – не явились,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ГБУЗ «СОССМП»

на решение Арбитражного суда Самарской области  от 03.07.2020 года  по делу № А55-35402/2019 (судья Мешкова О.В.)

по иску, заявлению ГБУЗ "Самарская областная станция скорой медицинской помощи"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, об оспаривании акта,

по встречному иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, 

к ГБУЗ "Самарская областная станция скорой медицинской помощи", 

о взыскании, 

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Министерства здравоохранения Самарской области,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Самарская областная станция скорой медицинской помощи" (далее - ГБУЗ «СОССМП», Учреждение) обратился в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС, Фонд, ответчик) с заявлением, в котором просит: признать недействительным Акт плановой комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и средств нормированного страхового запаса в ГБУЗ «СОССМП» от 01.10 2019 года (полностью или в части).

13.01.2020 года от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области поступил встречный иск вх.№2224 о взыскании с ГБУЗ «Государственного бюджетного учреждение здравоохранения "Самарская областная станция скорой медицинской помощи с учетом последних принятых судом уточнений размера заявленных требований на основании ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) 6847730 руб. 64 коп., из них 5903499 руб. 89 коп. средств ОМС, использованных не по целевому назначению, штраф за использование средств ОМС не по целевому назначению в размере 590349 руб. 99 коп., 4000 руб. средства нормированного страхового запаса (далее - НСЗ), использованные не по назначению,    и пени в размере 349880 руб. 76 коп., что отражено под роспись представителя Фонда в протоколе судебного заседания.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Самарской области. 

Решением Арбитражного суда Самарской области  от 03.07.2020 года  в удовлетворении заявленных Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Самарская областная станция скорой медицинской помощи" требований отказано.

Встречное исковое заявление удовлетворено, с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарская областная станция скорой медицинской помощи" взыскано в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области 5 903 499 руб. 89 коп. средств ОМС, использованных не по целевому назначению, штраф за использование средств ОМС не по целевому назначению в размере 590 349 руб. 99 коп., 4 000 руб. средства НСЗ, использованные не по назначению, и пени в размере 349 880 руб. 76 коп., а всего 684 7730 руб. 64 коп.

Не согласившись с принятым судебным актом, ГБУЗ «СОССМП» обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит апелляционный суд решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на 02 сентября 2020 года. 

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Судебное заседание было отложено на 28 сентября 2020 года.

В связи с нахождением в очередном отпуске судьи Николаевой С.Ю. определением председателя судебной коллегии по рассмотрению споров, возникающих из административных правоотношений от 25.09.2020, произведена замена судьи Николаевой С.Ю. на судью Бажана П.В.

В связи с заменой судьи в составе суда, судебное разбирательство в соответствии с ч. 5 ст. 18 АПК РФ произведено с самого начала.

В судебном заседании представители ГБУЗ «СОССМП» апелляционную жалобу поддерживали в полном объеме, просили решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Представитель ТФОМС Самарской области возражал против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенных в представленных в материалы дела отзыве и дополнения к отзыву.

Представитель третьего лица участия в судебном заседании не принял, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в материалы дела представил отзыв (письменные пояснения) на апелляционную жалобу, в котором он просит апелляционный суд оставить решение суда первой инстанции отменить.

На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционные жалобы в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, на основании приказа ТФОМС Самарской области №402 от 23.08.2019 года (копия прилагается) была проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования и средств нормированного страхового запаса в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарская областная станция скорой медицинской помощи» (далее -ГБУЗ СОССМП) за период с 01.10.2017 по 30.06.2019 года.

Результаты проверки оформлены «Актом плановой комплексной проверки целевого и рационального использования средств ОМС и средств нормированного страхового запаса в ГБУЗ СОССМП от 01.10.2019 года (далее - Акт проверки от 01.10.2019 года).

В ходе проверки было выявлено использование средств ОМС не по целевому назначению в сумме 5 903 499 рублей 89 копеек, а также использование средств нормированного страхового запаса не по целевому назначению в сумме 4 000 рублей.

По результатам проверки было вынесено требование (страницы 54 Акта проверки от 01.10.2019 года), согласно которому ГБУЗ СОССМП должно вернуть в бюджет ТФОМС Самарской области:

средства, ОМС использованные не по целевому назначению в сумме 5 903 499 рублей 89 копеек;

уплатить штраф в сумме 590 349  рублей 99 копеек за использование средств ОМС не по целевому назначению;

средства НСЗ, использованные не по целевому назначению в сумме 4 000 рублей. Не согласившись с выводами проверки и предъявленным требованием, ГБУЗ

СОССМП письмом №1136 от 04.10.2019 года направило в ТФОМС Самарской области возражения на Акт проверки.

Рассмотрев вышеуказанные возражения, ТФОМС Самарской области не согласился с доводами медицинской организации. 10.10.2019 года письмом №3895 ТФОМС Самарской области направил в ГБУЗ СОССМП «Сообщение о результатах рассмотрения возражений».

В соответствии с вышеуказанным Сообщением, медицинской организации предписывается возвратить в бюджет ТФОМС Самарской области 5 903 499 рублей 89 копеек - средства ОМС, использованные медицинской организацией не по целевому назначению, уплатить в бюджет ТФОМС Самарской области штраф в размере 590 349 рублей 99 копеек, а также возвратить в бюджет ТФОМС Самарской области средства НСЗ, использованные медицинской организацией не по целевому назначению в сумме 4 000 рублей.

Не согласившись с результатами проверки, изложенными в акте, с требованием фонда, Учреждение обратилось с соответствующим заявлением в арбитражный суд.

Поскольку ГБУЗ СОССМП не уплатило в добровольном порядке спорные суммы, начисленные Фондом по результатам проверки, ТФОМС обратился в арбитражный суд также с рассматриваемым встречным иском о взыскании 5 903 499 рублей 89 копеек -средств ОМС, использованных не по целевому назначению, 590349 рублей 99 копеек штрафа за использование средств ОМС не по целевому назначению; 4 000 рублей -средства НСЗ, использованные не по целевому назначению, а также пени согласно уточненному расчету.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В качестве оснований для этого процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовым положением субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон).

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

В силу части 5 статьи 26 Закона и части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Согласно статье 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного   социального   страхования»   денежные   средства   бюджетов   фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается. Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 6 статьи 14, части 2 статьи 28, части 1 статьи 38 Закона № 326 -ФЗ, средства, получаемые медицинскими организациями в счет оплаты оказанной медицинской помощи по договорам со страховщиками, являются целевыми.

В соответствии с частью 8 статьи 26 Закона № 326-ФЗ средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат

Контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверки и ревизии, осуществляет территориальный фонд (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона).

Часть 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что основанием для возврата в бюджет территориального фонда использованных медицинской организацией не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования является соответствующее требование территориального фонда.

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Законом № 326-ФЗ.

С учетом указанных нормативных установлений, составленный территориальным фондом в рамках реализации предоставленной компетенции акт проверки, содержащий требование о возврате использованных не по целевому назначению средств ОМС и уплате штрафа является основанием для возврата медицинской организации в бюджет территориального фонда использованных медицинской организацией не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 39 Закона за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Согласно части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Пунктом 8 части 1 статьи 11 Федерального закона от 16.07.1998 № 165- ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что страховщики имеют право обращаться с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда.

Таким образом, с учетом статуса фонда он может выступать истцом по делам о взыскании средств, использованных не по целевому назначению и заявленные встречные требования подлежат рассмотрению судом по существу.

Оказание медицинской помощи осуществляется в рамках программ медицинской помощи разных уровней.

Статьей 35 Закона предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона).

Согласно части 6 статьи 35 Закона в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в перечисленных в данной норме случаях.

В соответствии с частью 2 статьи 36 территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Согласно части 6 статьи 36 Закона территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 11 данной статьи определено, что стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь  оказывается  медицинскими организациями и  классифицируется  по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 32 Закона N 323-ФЗ к одному из видов медицинской помощи отнесена скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь.

В соответствии с частью 1 статьи 83 Закона N 323-ФЗ финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет: 1) средств обязательного медицинского страхования; 2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах ОМС); 3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовую программу ОМС).

Таким образом, апелляционный суд соглашается с выводами суд первой инстанции по результатам правового анализа приведенных положений законодательства о том, что финансовое обеспечение скорой специализированной медицинской помощи, не включенной в базовую и территориальную программы ОМС, не должно осуществляться за счет средств фонда.

Финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС должно осуществляться за счет бюджетных ассигнований, в частности областного бюджета.

Как видно из материалов дела, оспариваемая сумма средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и использованных медицинской организацией не по целевому назначению в размере 5 903 499 рублей 89 копеек, сложилась из следующих эпизодов:

4 016 648 рублей за счет средств ОМС были оказаны медицинские услуги гражданам с психиатрическими заболеваниями;

618 775,30 рублей - с лицевого счета ОМС медицинской организацией было перечислено в счет погашении задолженности за нецелевое использование средств ОМС в период с 01.06.2015 года по 30.09.2017 года, (мировое соглашение по делу №А55-3590/2018), что не связано с расходами на предоставление бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

1 103 229 рублей - в 2017-2018 годах за счет средств ОМС производилась оплата труда трем сотрудникам ГБУЗ «СОССМП», не имеющим сертификата специалиста по занимаемой должности.

60 000 рублей - произведена оплата за счет средств ОМС прохождения обучения работником СОССМП с целью повышения квалификации по теме «Актуальные вопросы ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций химического характера».

29 247 рублей 27 копеек - в 2018 году работникам учреждения за счет средств ОМС производились доплаты за работу с вредными и (или) опасными условиями труда без проведения специальной оценки условий их труда.

75 600 рублей - в 2019 году СОССМП произведено списание препарата «Метализе», использованного при лечении пациента, не застрахованному по обязательному медицинскому страхованию.

Также Фондом установлено, что 4 000 рублей - в 2018 году средства НСЗ  были использованы Учреждением на хозяйственные нужды.

По сумме 4 016 648 рублей.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждено материалами дела - в 2017- 2019 годах (за 4-й квартал 2017 года - 499 185 рублей; за 2018 год - 2 549 785 рублей; за 1-е полугодие 2019 года - 967 678 рублей) ГБУЗ СОССМП за счет средств ОМС были оказаны медицинские услуги гражданам с психиатрическими заболеваниями и расстройствами поведения.

Данное обстоятельство подтверждается представленными в дело документами, представленными ТФОМС Самарской области, а именно: справкой б/н, б/д о количестве выполненных ГБУЗ СОССМП вызовов, отчетом по нозологиям, справкой б/н, б/д о стоимости вызова скорой помощи не застрахованным по ОМС.

Также данное нарушение подтвердилось в ходе анализа в рамках судебного разбирательства представленных самим заявителем - ГБУЗ СОССМП документами, в частности копиями медицинских карт (имеются в материалах дела).

В целях реализации на территории Самарской области государственной политики в области бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительство Самарской области ежегодно утверждает «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области».

В разделах 5 «Финансовое обеспечение программы» Территориальных программ на 2017-2019 годы, утвержденных постановлениями Правительства Самарской области от 27.12.2016 №827, 27.12.2017 №900 и от 27.12.2018 №837 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области» закреплено, что источниками финансового обеспечения Программы являются: средства ОМС в рамках базовой программы ОМС, субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования федерального бюджета, бюджетные ассигнования областного бюджета. Кроме того, установлены виды медицинской помощи оказываемой за счет конкретного источника финансирования.

Данный раздел разграничивает источники финансирования и определяет, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, в том числе при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную базовой программой ОМС).

В соответствии с пунктом 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктов 3.2 и 3.5 Тарифных соглашений на 2017-2019 годы (копии выписок имеются в материалах дела) медицинские организации направляют средства, полученные от страховых медицинских компаний за оказание медицинской помощи на оплату расходов, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и не используют для иных целей, финансируемых за счет бюджетов всех уровней или других источников, а также за счет предпринимательской деятельности.

Таким образом, средства ОМС в сумме 4 016 648 рублей, в нарушение Закона №326- ФЗ, Территориальных программ ОМС на 2017-2019 годы, Тарифных соглашений на 2017- 2019 годы были использованы медицинской организацией не по целевому назначению.

Как указал в оспариваемом решении суд первой инстанции, вопреки доводам ГБУЗ СОССМП, представленные им в материалы дела карты вызовов содержат сведения, подтверждающие, а не опровергающие факт оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

В представленных ГБУЗ СОССМП копиях картах вызовов отражен номер, дата и время вызова, ФИО пациента, жалобы, послужившие причиной вызова скорой помощи и изложенные с учетом клинической картины, выявленной при осмотре пациента и установления у пациента преобладающих клинических синдромов (то есть - ведущих жалоб), код диагноза в соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ 10). МКБ-10 - единый нормативный документ для формирования системы учёта и отчётности в системе здравоохранения был введен в действие с 1 января 1999 года приказом Министерства здравоохранения № 170 от 1997 года.

МКБ-10 предназначена для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Основу классификации МКБ-10 является буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаках кода.

Классификация болезней определяется как система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы. Классификация разделена на 21 класс. Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определенному классу болезней.

Часть 1 МКБ-10 содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, в том числе V. Психические расстройства и расстройства поведения.

В Классе V МКБ-10 представлены психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), а именно:

F00 - F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F10 - F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные

с употреблением психоактивных веществ

F20 - F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F30 - F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

F40 - F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства

F50 - F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F60 - F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F70 - F79 Умственная отсталость

F80 - F89 Расстройства психологического развития

F90 - F98 Эмоциональные расстройства, расстройств

F99 Неуточненные психические расстройства.

В представленных медицинской организацией копиях карт вызовов во всех рассматриваемых  случаях  указан  код  диагноза  (МКБ 10)  F,  что соответствует классу V МКБ-10 (психические расстройства и расстройства поведения).

Медицинской организацией не отрицается тот, факт, что в картах вызовов (на лицевой стороне) в разделе «Код диагноза (МКБ 10) указаны коды F. При выставлении реестров счетов и счетов на оплату оказанной медицинской помощи также медицинской организацией выставлялся код F.

Ссылка ГБУЗ СОССМП на письмо ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница» №10-00347 от 16.04.2020 г. безосновательна, поскольку содержит лишь предположительный вывод о том, что оказание скорой медицинской помощи лицам с психиатрическими расстройствами фельдшерскими бригадами ГБУЗ СОССМП заключается только в транспортировке больных в психиатрические больницы. Данный вывод ошибочен, сделан без непосредственного изучения карт вызовов по каждому конкретному случаю и противоречит данным, содержащимся в самих картах вызовов. Анализ копий карт вызовов показывает, что в периоды с 01.10.2017 по 31.12.2017 гг., с.01.01.2018 по 31.12.2018 гг., а также с.01.01.2019 по 30.06.2019 гг. в медицинские организации в значительном числе случаев не транспортировались пациенты, вызовы к которым оформлены представленными картами. Номера карт подробно перечислены в письменных пояснениях ТФОМС Самарской области (пояснения имеются в материалах дела). В вышеперечисленных картах вызовов, отражено, что помощь пациентам оказывалась в месте вызова. Судом первой инстанции проверены и признаны обоснованными доводы ТФОМС Самарской области в этой части.

Карта вызова основной документ, который подтверждает факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи. В карте вызова отражается состояние пациента на время осмотра, диагностические и лечебные мероприятия, код диагноза (МКБ 10), результат вызова.

Таким образом, факт оказания медицинской помощи зафиксирован в представленных картах. В картах описана клиническая картина и жалобы пациента логически связанные с выставленным кодом диагноза «F» (что соответствует разделу V (МКБ-10) (психические расстройства и расстройства поведения), что установлено судом первой инстанции путем непосредственного изучения содержания представленных ГБУЗ СОССМП карт.

Доводы ГБУЗ СОССМП о том, что они не оказывали и не могли оказать именно специализированную помощь ввиду отсутствия специализированных бригад, а оказывалась помощь по соматическим заболеваниям, были отклонены судом первой инстанции как не опровергающие правильность выводов ТФОМС Самарской области о нецелевом характере использованных средств в данном случае.

В статье 16 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусматривается одним из видов психиатрической помощи не только психиатрическая помощь при оказании специализированной скорой медицинской помощи, но и психиатрическая помощь при оказании скорой (не специализированной) медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, психиатрическая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным в случаях внезапного развития или обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациента, включая медицинские учреждения. Скорой медицинской помощи требуют расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих.

Доводы ГБУЗ СОССМП, основанные на представленном Акте врачебной комиссии по пересмотру результатов плановой комплексной проверки целевого и рационального использования средств ОМС, были правомерно отклонены судом первой инстанции как не обоснованные, поскольку вышеуказанный акт, составлен уже в ходе судебного разбирательства сотрудниками скорой помощи, то есть данный акт не содержит независимого мнения специалистов-экспертов.

Анализ карт в ходе судебного разбирательства показал, что причиной вызова скорой помощи являлись не жалобы на плохое самочувствие и болезни, не связанные с психическими заболеваниями, а напротив, жалобы на психические расстройства, неадекватное, агрессивное, странное поведение пациентов и т.п. При этом вывод комиссии, составившей Акта врачебной комиссии по пересмотру результатов проверки о целесообразности изменения кодов заболеваний, указанных в картах вызовов противоречит сведениям, указанным в картах вызовов.

Исчерпывающий перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оплачивается из средств ОМС, приведен в ч.б статьи 35 Федерального   закона   от   29.11.2010   №326-Ф3.   К   ним   относятся:

инфекционные и паразитарные болезни, (за исключением заболеваний, передаваемьгх половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

 болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Психиатрические заболевания и расстройства поведения в названный перечень не входят.

В соответствии со статьями 81, 82 Закона № 323-ФЗ территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства ОМС, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Как уже отмечалось ранее, в целях реализации на территории Самарской области государственной политики в области бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительство Самарской области ежегодно утверждает «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области».

В разделах 5 «Финансовое обеспечение программы» Территориальных программ на 2017-2019 годы, утвержденных постановлениями Правительства Самарской области от 27.12.2016 №827, №900 от 27.12.2017, №837 от 27.12.2018 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области» закреплено, что источниками финансового обеспечения Программы являются:

средства ОМС в рамках базовой программы ОМС,

субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС,

бюджетные ассигнования Федерального фонда ОМС,

бюджетные ассигнования федерального бюджета,

бюджетные ассигнования областного бюджета, а также вид медицинской помощи оказываемой за счет конкретного источника финансирования.

Данный раздел разграничивает источники финансирования и определяет, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, в том числе при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную базовой программой ОМС).

Таким образом, за счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, предоставляемая в соответствии с Территориальной программой ОМС.

Пунктом 2 части 2 статьи 83 Закона №323-Ф3 установлено, что финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.

В силу части 2 статьи 17 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиям прав граждан при ее оказании" финансовое обеспечение оказания населению психиатрической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти), а также социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Исходя из буквального толкования вышеназванных норм материального права, финансовое обеспечение оказания медицинской помощи при психиатрической помощи, должны производиться за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Из приведенных нормативно-правовых актов следует, что медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, к расходным обязательствам системы ОМС не относятся, так как в Базовую и Территориальную программы ОМС не входят и не включаются в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом. 

Согласно пунктов 3.2 и 3.5 Тарифных соглашений на 2017-2019 годы (выписки имеются в материалах дела) медицинские организации направляют средства, полученные от страховых медицинских компаний за оказание медицинской помощи на оплату расходов, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и не используют для иных целей, финансируемых за счет бюджетов всех уровней или других источников, а также за счет предпринимательской деятельности. 

Таким образом, средства ОМС в сумме 4 016 648 рублей, в нарушение Закона №326- ФЗ, Территориальных программ ОМС на 2017-2019 годы, Тарифных соглашений на 2017- 2019 годы были использованы медицинской организацией не по целевому назначению.

По сумме 618 775,30 рублей.

Как установлено судом первой инстанции, в 2018-2019 годах с лицевого счета ОМС медицинской организацией было перечислено 618 775 рублей 30 копеек в счет погашения задолженности за нецелевое использование средств ОМС в период с 01.06.2015 года по 30.09.2017 года в счет погашения задолженности по мировому соглашению, утвержденному Арбитражным судом по делу №А55-3590/2018, что не связано с расходами на предоставление бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Данное обстоятельство подтверждается копиями документов, имеющихся в материалах дела (определение арбитражного суда по делу №А55-3590/2018; карточка счета 205.00 за январь-июнь 2019 года; карточка счета 205.30 за 2018 год;    платежными поручениями: №1506 от 16.11.2018 г., №1678 от 20.11.2018 г., №2305 от 19.12.2018 г., №60 от 03.04.2019 г., №757 от 24.04.2019г., №909 от 22.05.2019 г., №1063 от 21.06.2019 г., №1505 от 16.11.2018 г., №1677 от 20.11.2018 г., №2304 от 19.12.2018 г., №756 от 24.04.2019г., №59 от 04.04.2019 г., № 908 от 22.05.2019 г., №1062 от 21.06.2019).

Пунктами 158 и 158.1, 158.2 действовавших в спорном периоде (до 28.05.2019 года) Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, установлено, что: в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для, обеспечения деятельности медицинской организации  в целом, но не потребляемые ею непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказания медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии с пунктом 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 186 Правил ОМС - Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;

дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;

расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

При формировании тарифа на оказание медицинской помощи (медицинской услуги) расходы на погашение нецелевого использования средств ОМС, в том числе расходы по погашению задолженности в рамках судебных споров, не предусмотрены.

Частью 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Таким образом, возврат медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и использованных не по целевому назначению, осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за счет средств любых источников, не имеющих целевого назначения.

Исходя из приведенных положений законодательства, расходы на исполнение судебных актов, касающихся нецелевого или необоснованного использования средств ОМС, не входят в состав затрат, установленных Правилами, и не могут быть оплачены за счет средств ОМС. Возместив средства федерального фонда обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, заявитель нарушил нормы действующего законодательства в сфере ОМС.

Данная позиция подтверждается решениями по делам №А55-10638/2019, А55- 724/2019.

Таким образом, судом первой инстанции сделан правильный вывод, о том, что погашение ГБУЗ «СОССМП» в 2018-2019 годах задолженности за использование не по целевому назначению средств ОМС в период с 01.06.2015 по 30.09.2017 в размере 618 775,30 рублей является нецелевым использованием средств ОМС.

По сумме 1 103 229 рублей.

Как установлено судом первой инстанции, ГБУЗ СОССМП допущено нецелевое использование средств ОМС в размере 1 103 229 рублей, поскольку в 2017-2018 годах за счет средств ОМС производилась оплата труда трем сотрудникам ГБУЗ СОССМП, не имеющим сертификата специалиста по занимаемой должности.

Данное обстоятельство подтверждается копиями документов, имеющихся в материалах дела, а именно: приказом №530/к от 24.10.2017, сертификатом №0163180786749, диплома № 180000223752, шахматными ведомостями за октябрь-декабрь 2017 года, январь-апрель 2018 года, за май-декабрь 2018г., январь-июнь 2019г., приказом №126/к от 18.05.2018г., сертификатом №0163241807587, расчетными листками, распоряжением №280-о от 24.07.2018г., приказом №99/1-л/с от 31.07.2018 г., распоряжением №572/л от 27.09.2018 г., приказами №138-л/с от 07.10.2018г., №129-л/с от 17.09.2018 г., №476/к от 11.09.2017г., распоряжением № 634-л от 25.10.2018г. сертификатом № 0763310044897.

Судом первой инстанции отклонены доводы ГБУЗ СОССМП по вопросу использования средств ОМС на выплату заработной платы данным специалистам по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющими сертификат специалиста.

Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. N 230, который действовал в проверяемый период) установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинскойпомощи). Согласно этого Перечня (пункт 5.6) "включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи" (выписка прилагается), является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Следовательно, выплата заработной платы (с начислениями) медицинским работниками, оказывающим медицинскую помощь без сертификата специалиста, относится к расходам, которые не связаны с предоставлением бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС. Согласно пункту 1 «Условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 № 982н, сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской или фармацевтической) деятельности. Сертификат действует пять лет на территории Российской Федерации.

Таким образом, законом предусмотрена обязанность медицинских работников иметь действующий сертификат специалиста.

Обязательное наличие у сотрудников действующего сертификата специалиста регламентировано следующими нормативными документами:

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»;

-разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541.

Наличие в совокупности всех критериев, указанных в разделе «Требования к квалификации» предполагает замещение данных должностей (заместителя главного врача по медицинской части скорой медицинской помощи и главного фельдшера).

Наличие соответствующего образования, стажа работы и сертификата специалиста является императивным указанием (письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2014 № 16-4/3023499-2412; приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 №982н.).

Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании): - подпункт «в» пункта 4 - одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, является: наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»; - пункт 5 - лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые - к соискателю лицензии: - пункт 6 - осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Таким образом, оплата труда в размере 1 103 229 рублей сотрудникам ГБУЗ «СОССМП» не имеющим сертификата специалиста по занимаемой должности является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

Выводы суда первой инстанции по данному эпизоду подтверждается Постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2018 по делу №А55-1096/2018, Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 24.01.2019 №Ф06-42205/2018 по тому же делу, правовой позицией, изложенной судами по делу №А21-8243/2012 (ГБУЗ КО "Городская больница N 2" - ТФОМС Калининградской области), делу №А21-4091/2016 (ТФОМС Калининградской области - ГБУЗ КО "Неманская центральная районная больница").

По сумме 60 000 рублей.

ГБУЗ СОССМП была произведена оплата за счет средств ОМС в размере 60 000 рублей стоимости прохождения обучения работником ГБУЗ «СОССМП» с целью повышения квалификации по теме «Актуальные вопросы ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций химического характера».

Данное обстоятельство подтверждается копиями документов, имеющихся в материалах дела, а именно: копиями платежного поручения №483 от 28.03.2018 года, счета на оплату №ХР/В-11 от 19.03.2018 года, заявки на обучение.

Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утв. Постановление Правительства Самарской области от 27 декабря 2017 г. N 900 установлено, что источниками финансового обеспечения Программы являются: средства ОМС в рамках базовой программы ОМС, субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования федерального бюджета, бюджетные ассигнования областного бюджета, а также определены виды медицинской помощи оказываемой за счет конкретного источника финансирования.

Данный раздел разграничивает источники финансирования и определяет, что «за счет бюджетных ассигнований областного бюджета осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию), не включенной в Территориальную программу ОМС, в том числе при чрезвычайных ситуациях».

Таким образом, оплата повышения квалификации по теме «Актуальные вопросы ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций химического характера» в размере 60 ООО рублей являются использованием средств ОМС не по целевому назначению.

По сумме 29 247 рублей 27 копеек.

В 2018 году работникам ГБУЗ СОССМП за счет средств ОМС производились доплаты за работу с вредными и (или) опасными условиями труда без проведения специальной оценки условий их труда.

Данное обстоятельство подтверждается копиями документов следующих документов, имеющихся в материалах дела: реестром сотрудников ГБУЗ СОССМП, которым в 2018 году начислена и выплачена доплата за работу с вредными и (или) опасными условиями труда при отсутствии карт специальной оценки, отчетом об аттестации, картами аттестации рабочего места: №82, №108, №85,№128, №109, №156, №167, №168, №163, №164, №165.

Как правильно указано судом первой инстанции в решении, доводы ГБУЗ «СОССМП» об отсутствии нарушении в данной части основанные на неправильном толковании и применении норм права применительно к рассматриваемым обстоятельствам дела.

Статьями 147, 219, 212 Трудового Кодекса РФ регламентированы нормы оплаты труда работников, занятых на работах с вредными условиями труда, определены порядок и условия предоставления гарантий и компенсаций работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также обязанности работодателя по обеспечению проведения специальной оценки условий труда в соответствии с законодательством о специальной оценке условий труда.

Федеральным законом от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» установлено: подпункт 1 пункта 2 статьи 4 и пункт 6 статьи 7 - работодатель обязан обеспечить проведение специальной оценки условий труда, в том числе внеплановой специальной оценки условий труда, результаты проведения специальной оценки условий труда могут применяться для установления работникам, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации гарантий и компенсаций.

Постановлением правительства Самарской области от 27.08.2015 № 536 "Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Самарской области" (пункт 3.2. раздела 3 «Выплаты компенсационного характера») закреплено, что доплата за работу с вредными и (или) опасными условиями труда устанавливается в соответствии с ТК РФ, Федеральным законом "О специальной оценке условий труда" и Федеральным законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О специальной оценке условий труда".

Основанием для установления доплаты за работу с вредными и (или) опасными условиями труда является наличие карты специальной оценки условий труда или карты аттестации рабочего места по условиям труда. Таким образом, доплата за работу с вредными и (или) опасными условиями труда без проведения специальной оценки условий труда в размере 29 247 рублей 27 копеек является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

По сумме 75 600 рублей.

В 2019 году ГБУЗ «СОССМП» произведено списание препарата «Метализе», использованного при лечении пациента, не застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

Данное обстоятельство подтверждается копиями документов, имеющихся в материалах дела (карточкой счета 105.31 за январь-июнь 2019г., картой вызова скорой медицинской помощи 59/49285 от 11.06.2019).

Как указано судом первой инстанции в оспариваемом решении, базовым нормативным актом для сферы здравоохранения Российской Федерации, устанавливающим правовые основы ее регулирования, закрепляющий конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, гарантии и механизмы их реализации, определяющий права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья является Закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Помимо Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, законодательство в сфере здоровья включает в себя также Закон об обязательном медицинском страховании, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании дается понятие обязательного медицинского страхования, который подразумевает систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом (пункт 7 статьи 3 данного Закона).

Согласно статье 9 Закона об обязательном медицинском страховании субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 вышеупомянутого Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 вышеназванного Закона). 

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Утверждение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи является полномочием Правительства Российской Федерации. Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

При идентификации пациентов, не имеющих полиса ОМС, медицинская организация должна руководствоваться пунктами 142, 143 раздела IX «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", согласно которым: для лиц, не идентифицированных в период оказания медицинской помощи, медицинской организацией в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в реализации территориальной программы которого она участвует, представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее предполагаемые сведения о застрахованном лице.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица территориальный фонд осуществляет в течение трех рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц.

Результаты проверки территориальный фонд в течение одного рабочего дня после окончания проверки представляет в медицинскую организацию. После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи.

Также, следует учитывать, что в соответствии с федеральными законами "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в целях реализации на территории Самарской области государственной политики в области бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительство Самарской области ежегодно утверждает «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области».

В разделе 5 «Финансовое обеспечение программы» Территориальных программ на 2017-2019 годы, утвержденных постановлениями Правительства Самарской области от 27.12.2016 № 827, 27.12.2017 № 900 и от 27.12.2018 № 837 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области» закреплено, что источниками финансового обеспечения Программы являются: средства ОМС в рамках базовой программы ОМС, субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования Федерального фонда ОМС, бюджетные ассигнования федерального бюджета, бюджетные ассигнования областного бюджета, а также вид медицинской помощи оказываемой за счет конкретного источника финансирования.

Данный раздел разграничивает источники финансирования и определяет, что за счет бюджетных ассигнований областного бюджета, осуществляется финансовое обеспечение скорой, в том числе специализированной медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам.

Таким образом, использование препарата «Метализе» пациенту не застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, в размере 75 600 рублей, является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

По сумме 4 000 рублей.

ГБУЗ «СОССМП» в 2018 году средства НСЗ в размере 4 ООО рублей были использованы на хозяйственные нужды.

Данное обстоятельство подтверждается копиями следующих документов, имеющихся в материалах дела: соглашением от 16.05.2018 г.; заявлением от 18.12.2017года; договором №266 от 22.01.2018 года; платежным поручением №759422 от 30.05.2018 г.; платежным поручением №486 от 28.03.2018 г.; счетом №ИПО-У-0121 от 22.01.2018 г.; актом №356 от 27.01.2018 г.

Доводы заявителя по данному эпизоду были отклонены судом первой инстанции как необоснованные с учетом следующего.

Согласно части 6.4 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства НСЗ являются средствами целевого финансирования.

Цель использования средств НСЗ определяется соглашением (от 16.05.2018 б/н) ТФОМС СО и ГБУЗ «СОССМП». Согласно подпункту г) пункта 9 Соглашения ГБУЗ «СОССМП» обязуется использовать средства с соблюдением условий, установленных настоящим Соглашением.

Договор № 266 на обучение по дополнительной образовательной программе повышения квалификации был заключен с ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 22.01.2018.

Обучение оплачено платежным поручением от 28.03.2018 № 486 в размере 4 000 рублей.

Выплата из средств НСЗ поступила от ТФОМС Самарской области платежным поручением от 30.05.2018 № 759422.

Таким образом, на момент поступления средств от ТФОМС Самарской области, договор от 22.01.2018 № 266 уже был оплачен и целевые средства в размере 4 000 рублей из НСЗ использованы на хозяйственные нужды, что является нецелевым использованием средств НСЗ.

Таким образом, использование средств ОМС для оплаты обучения работника СОССМП (до поступления целевых средств НСЗ) является использованием средств ОМС не по целевому назначению. 

Данная позиция подтверждается правовой позицией, изложенной в решениях Арбитражного суда Самарской области от 16.05.2019 по делу №А55-3236/2019, Постановлением  Одиннадцатого  арбитражного  апелляционного  суда  от 07.10.2019 по делу № А55-2860/2019.

Таким образом, суд первой инстанции, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, доводам и возражениям сторон, правильно применил нормы материального права, регулирующие спорные правоотношения и пришел к правомерному выводу об удовлетворении требований ТФОМС Самарской области по встречному иску.

Относительно довода Министерства здравоохранения Самарской области, о снижении размера штрафа, предъявленного ко взысканию, необходимо отметить следующее.

Указанное требование не заявлялось в суде первой инстанцией ни ГБУЗ СОССМП, ни Минздравом Самарской области, являющимся в данном деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора.

Как указано в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 30 июня 2020 r.N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" - согласно части 7 статьи 268 АПК РФ новые требования, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, не принимаются и не рассматриваются арбитражным судом апелляционной инстанции. Например, не могут быть приняты и рассмотрены требования о снижении размера пеней, неустойки, штрафа, которые не были заявлены в суде первой инстанции.

Также необходимо отметить, что в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должны обеспечить их целевое использование.

В связи с этим установление ответственности медицинских организаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 9 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медицинских организаций. Указанная правовая позиция сформулирована Конституционным Судом РФ в определении от 24.10.2013 №1648-0.

Иное, чем у суда первой инстанции толкование положений действующих нормативных актов, а также иная оценка Истцом и третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора обстоятельств дела, не является основанием для отмены обжалуемого акта.

Доводы заявителя апелляционной жалобы не затрагивают вопросов правильности применения судом при разрешении спора по существу норм права, а сводятся к несогласию с произведенной судом оценкой имеющейся по делу доказательственной базы, конкретных документов, входящих в ее состав, и установленных на их основании фактических обстоятельств дела.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о законности и обоснованности оспариваемого Акта проверки от 01.10.2019 года и требования ТФОМС Самарской области о взыскании средств, использованных ГБУЗ СОССМП не по целевому назначению, пени и штрафа на основании ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции, а иное, чем у суда первой инстанции толкование истцом положений действующих нормативных актов, а также иная оценка обстоятельств дела, не является основанием для отмены обжалуемого акта.

Суд первой инстанции, разрешая спор, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу требований Заявителя по первоначальному иску и истца по встречному иску, а также надлежащим образом применил нормы материального права, каких-либо нарушений процессуальных норм им не допущено.

Положенные в основу апелляционной жалобы другие доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится. 

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

На основании п. п. 12 п. 1 ст. 333.21 и п. п. 1 п. 1 ст. 333.40 НК РФ суд апелляционной инстанции возвращает обществу из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1.500 руб., излишне уплаченную платежным поручением 749 от 30 июня 2020 года.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 03 июля 2020 года по делу  №А55-35402/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить ГБУЗ "Самарская областная станция скорой медицинской помощи" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей, излишне уплаченную по платежному поручению № 749 от 30 июня 2020 года.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                                 А.Б. Корнилов

Судьи                                                                                                               Т.С. Засыпкина

                                                                                                                          П.В. Бажан