﻿/

 

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А15-1579/2019

г. Краснодар

24 июля 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 июля 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Айбатулина К.К. и Чесняк Н.В., в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» (ИНН 0573001212, ОГРН 1120573000899), ответчика – ООО «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581), третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2020 по  делу № А15-1579/2019, установил следующее.

ООО «Акрополь» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к АО «ВТБ Медицинское страхование» (далее – страховое общество) в лице филиала в г. Махачкале о взыскании 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек неустойки, 42 732 рублей расходов по уплате госпошлины и 100 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя.

В связи с реорганизацией суд первой инстанции произвел замену ответчика на ООО «ВТБ Медицинское страхование» (далее – компания).

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд).

Решением от 17.12.2019 оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 10.03.2020, с компании в пользу общества взыскано 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек пеней за просрочку платежа, 42 732 рублягоспошлины и 50 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя, в остальной части в иске отказано.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение. По мнению заявителя, суды не учли, что  общество в нарушение Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230; далее – Порядок № 230) по запросу страховой организации не представило без объективных причин первичную документацию, подтверждающую оказание медицинской помощи. Данное нарушение является основанием для уменьшения оплаты в силу пункта 4.1 Перечня оснований к Порядку № 230. Заявитель также полагает, что по смыслу законодательства случаи оказания медицинской помощи  сверх  распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), не подлежат оплате.

В отзыве общество просит оставить судебные акты без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает судебные акты подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, на основании лицензии от 17.12.2015 № ЛО-05-01-001266, выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан, обществу предоставлено право оказания медицинских услуг гражданам.

Общество (медицинская организация, МО) и страховое общество (страховая медицинская организация; СМО) заключили договор от 31.12.2015 № 105, по условиям которого общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно. На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора МО в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять СМО реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законом, и представлять СМО сведения, необходимые для исполнения договора.

В рамках указанного договора общество в 2016 – 2018 годах оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло СМО счета на  оплату.

По результатам медико-экономического контроля СМО отказала в оплате медицинских услуг на общую сумму 3 675 818 рублей 39 копеек, так как они оказаны сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а также в связи с непредставлением МО первичной медицинской документации.

Сторонами акты сверки расчетов по договору подписаны с разногласиями.

МО направила СМО претензию об оплате задолженности, оставление которой без удовлетворения явилось основанием для обращения в суд с иском.

Разрешая спор, суды руководствовались статьями 12, 329 и 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктами 110, 111, 112 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, статьями 1, 13, 14, 15, 20, 35, 38 и 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктами 10, 11, 12 и 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» и, исследовав и оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), пришли к выводу о частичном удовлетворении иска, взыскав с ответчика 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек пеней за просрочку платежа, 42 732 рублей судебных расходов по уплате госпошлины и 50 тыс. рублей судебных расходов на оплату услуг представителя. 

При этом суды исходили из того, что оказанные обществом медицинские услуги входят в территориальную программу ОМС, превышение объема оказанных услуг, установленного решением комиссии по разработке указанной программы ОМ, подпадает под страховое обеспечение по ОМС и подлежит оплате СМО в полном объеме в соответствии с утвержденными тарифами ОМС.

Однако суды не учли следующего.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 4.3 договора на СМО возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Вопросы организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в спорный период были урегулированы в  упомянутом Порядке № 230, в соответствии пунктами 6, 56 которого контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются актами (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункты 10, 19, 37 Порядка № 230).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Согласно пункту 2.2 договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты МО штрафов в размерах. установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, из положений Закона № 326-ФЗ и договора следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с Порядком, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключая договор, истец согласился с данными условиями, тем самым признав право СМО на применение санкционных мер, определенных приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку № 230.

Из материалов дела следует, что в 2018 году СМО направляла в адрес МО письма о необходимости предоставления первичной документации для проведения контрольных мероприятий. 

В материалы дела представлены реестры актов медико-экономической экспертизы за спорный период, в которых  отражены акты  и суммы изъятий (удержаний) за спорный период по мотивам, указанным в пункте 4.1 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей оказание помощи) и пункте 4.2 (отсутствие первичной медицинской документации, позволяющей оценить динамику состояния здоровья застрахованного и провести оценку качества помощи) Перечня оснований к Порядку № 230.

Возражая против иска, СМО и фонд ссылались на указанные обстоятельства.

Однако судебные инстанции в нарушение требований статей 71, 170, 271 Кодекса указанные доводы не оценили и не привели мотивы, по которым не приняли их во внимание. Поскольку от установления данных обстоятельств зависит обоснованность размера долга, решение и постановление надлежит отменить, дело – направить на новое рассмотрение, в ходе которого суду необходимо устранить изложенные нарушения.

Руководствуясь статьями 284, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2020 по  делу А15-1579/2019 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий							          В.Ф. Кухарь

Судьи										          К.К. Айбатулин

										          Н.В. Чесняк