ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-23209/2022

18 октября 2022 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена     06 октября 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  18 октября 2022 года

Судья Тринадцатого арбитражного апелляционного суда  Третьякова Н.О.

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1 

при участии:  

от истца (заявителя): ФИО2 по доверенности от 10.01.2022 

от ответчика (должника): ФИО3 по доверенности от 07.06.2022, ФИО4 по доверенности от 31.05.2022 

от 3-го лица: не явился, извещен 

рассмотрев в открытом судебном заседании по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции по общим правилам искового производства

искового заявления ООО "Капитал Медицинское Страхование"

к СПб ГБУЗ "Николаевская больница"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области

о взыскании, 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», адрес: 115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***> (далее – истец, Страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская больница», адрес: 198510, город Санкт-Петербург, Петергоф, Константиновская улица, дом 1, ОГРН: 

<

***> (далее – ответчик, Больница) о взыскании 481 171, 14 руб. задолженности в связи с превышением объемов оказания медицинской помощи в 2020 году. 

       Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства. 

       Решением суда от 23.05.2022 требования истца удовлетворены. 

        В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить; перейти к рассмотрению дела по правилам суда первой инстанции и привлечь к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области. По мнению подателя жалобы, оказанная ответчиком медицинская помощь, является страховым случаем в рамках Территориальной программы ОМС и полностью подлежит оплате. При этом, судом не учтено, что Больница неоднократно направляла в адрес Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС по Ленинградской области письма с просьбой провести корректировку объемов, которые были оставлены без ответа. Суд первой инстанции не рассмотрел ходатайство ответчика о привлечении Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области к участию в деле в качестве третьего лица.

        Суд апелляционной инстанции, установив наличие обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, определением от  18.08.2022 перешел к рассмотрению настоящего дела по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции по общим правилам искового производства. 

        Этим же определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области, обязав его представить, в том числе решения, принятые по заявлениям Больницы.

        В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал требования искового заявления, а представитель ответчика  возражал против удовлетворения иска.

        Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явилось; во исполнение определения суда направило в суд апелляционной инстанции копии писем Больницы в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, решений заседаний Комиссии, приложений к протоколам Комиссии

        Выслушав  доводы сторон, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции установил следующее.

        Как следует из материалов дела, между Страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах - Медицина», в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Санкт-Петербург-Медицина» и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 129-МР/18, в соответствии с условиями которого, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить  медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

        С 01.11.2018 фирменным наименованием общества является наименование - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование». 

        Согласно пункту 4.1 указанного договора, Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисление средств на расчетный счет ответчика, на основании представленных счетов и реестров счетов. 

        В силу пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11,2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Указанный Порядок установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

        В силу пункта 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 

        04.02.2020, созданной в Ленинградской области Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании Постановления Правительства Ленинградской области от 10.02.2012 № 41 (в редакции от Постановления от 20.06.2019 № 282) было принято решение, оформленное протоколом Комиссии № 2, об установлении для ответчика - СПб ГБУЗ «Николаевская больница» на 2020 год объема финансирования по амбулаторно-поликлинической помощи в размере: 7 455 677 руб., из них: в разрезе истца - ООО «Капитал МС» в лице Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в размере  1 651 055 руб. 

         В течение 2020 года на основании решений Комиссии, годовые объемы финансирования, утвержденные СПб ГБУЗ «Николаевская больница», неоднократно корректировались. Окончательное распределение объемов оказания медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на 2020 год было установлено на основании решения Комиссии от 05.02.2021 № 2 и в разрезе истца, составило  2 066 648 руб. 16 коп., из них: 

- по амбулаторно-поликлинической помощи в размере 967 960 руб. 30 коп.; 

- в условиях дневного стационара в размере 1 098 687 руб. 86 коп. 

        Страховая медицинская организация на основании, представленных ответчиком счетов, актов сверки, в полном объеме оплатила реестры счетов ответчика по амбулаторно-поликлинической помощи (967 960 руб. 30 коп.).

        По результатам проведенного истцом в 2021 году медико-экономического контроля,  страховой компанией установлено, что  Больница превысила объемы оказания медицинской помощи, установленные для нее решением Комиссии на 2020 год, на 883 211,96 руб. 

        Установив, нарушение со стороны  Больницы договорных обязательств  в отношении объемов, страховая медицинская организация осуществила удержание целевых денежных средств ОМС в процессе осуществления взаиморасчетов  в размере 402 040,82

        Оставшиеся денежные средства в размере 481 171,14 руб. Больницей не возвращены,  направленная истцом 19.11.2021 в адрес ответчика претензия  об уплате задолженности, оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

        Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

        Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

        Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

        Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

        Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

        В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

        Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

        Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

        Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

        Как указано в пункте 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС, в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС.

        На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

        Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

       Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

        Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

        Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

        Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

        Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

        При этом согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

        В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

        В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС N 108н).

        В данном случае, как следует из материалов дела, Больница неоднократно обращалась  в Комиссию  с заявлениями об увеличении услуг АМП лечебная нефрология, АМП  профилактическая нефрология, АМП  лечебная «гемодиализ ИН», о корректировке общих объемов, об увеличении общих объемов и финансирования сеансов гемодиализа ИН и ИВ на 2020 год. По результатам рассмотрения данных заявлений Комиссией были приняты решения от 27.02.2020 – о согласовании увеличения объемов по гемодиализу ИН, ИВ; от 27.05.2020, 28.07.2020, 19.08.2020 о корректировке распределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями по результатам фактически оказанной медицинской помощи за 2020 и в переделах  утвержденных объемов по видам медицинской помощи на медицинскую организацию; от 30.09.2020 о согласовании распределения объемов по гемодиализу  в условиях дневного стационара на 2 полугодие 2020 года. 

        Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

        Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

        Фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

        Факт оказания Больницей медицинской помощи в 2020 году и общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу страховой организацией не оспаривается.

        Поскольку основанием возникновения обязанности страховой медицинской организации по оплате услуг за счет средств ОМС является сам факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с программой ОМС, то в данном случае страховая медицинская организация,  оплатив выставленные Больницей счета, признала факт оказания ответчиком  услуг надлежащим образом, в связи с чем, оснований для взыскания с Больницы денежных средств, ранее перечисленных истцом, не имеется. 

        При этом, судом апелляционной инстанции учтено, что диализ является методом заместительной почечной терапии и проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, в том числе отсрочен на период перераспределения объемов оказания помощи, отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных территориальной программой ОМС денежных средств не может.

        На основании изложенного, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, установив, что нарушения медицинской организацией порядка формирования реестров счетов и их направления с целью контроля отсутствуют, в связи с чем, страховая медицинская организация, оплачивая, направленные в ее адрес счета, была вправе направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии подтверждения ее оказания в рамках программы, принимая во внимание факт оказания застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в оказании которой ответчик отказать не вправе, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии  оснований для удовлетворения иска Страховой медицинской организации.

    Руководствуясь статьями 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 23.05.2022 по делу №  А56-23209/2022 отменить.

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница» 3 000 руб. расходов по госпошлине по апелляционной жалобе.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Судья

Н.О. Третьякова