АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Б.Хмельницкого, 59-б, г.Иваново, 153022

тел/факс (4932) 42-96-65, http://ivanovo.arbitr.ru, е-mail: info@ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-79/2018

21 августа 2018 года

г. Иваново

 

         Резолютивная часть решения объявлена 14 августа 2018 года.

          Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Никифоровой Г.М., при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1   рассмотрев в судебном заседании  заявление   

 Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>)

о признании недействительным требования о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» штрафа в сумме 9671650,76 руб., изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 05.12.2017,  

при участии в судебном заседании:

от Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский»: ФИО2 представителя по доверенности от 27.12.2017 № 412-ф; ФИО3  представителя по доверенности от 01.01.2018 № 377-ф;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области: ФИО4 представителя по доверенности от 22.02.2018 № 02-430, ФИО5 директора  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (распоряжение Правительства Ивановской области от 23.11.2016 №240-рп).

 

УСТАНОВИЛ

 

Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» (далее, АО, Общество, заявитель) обратилось   Арбитражный суд Ивановской области с заявлением  о признании   недействительным требования о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» штрафа в сумме 9 671 650,76 руб., изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 05.12.2017,   (далее -  ТФОМС, Фонд).

 В обоснование заявленных требований  Общество  указало, что  является страховой медицинской организацией, осуществляющей отдельные полномочия страховщика по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326).

Между Обществом  и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 2-05-2014 от 26.12.2013 г. (далее - Договор финансового обеспечения) в соответствии с    типовой формой, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011.

 В результате проведенной Фондом  внеплановой тематической проверки   Общества в части деятельности филиала «Ивановский» за период 2016, 9 месяцев 2017 по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления филиалом медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 05.12.2017 составлен акт, в заключительной части которого содержится требование о перечислении  Обществом суммы штрафных санкции  9 671 650 рублей 76 копеек (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения)

С указанным требованием заявитель не согласен, поскольку полагает, что проверка проведена с существенными нарушениями, отсутствуют доказательства факта совершения вменяемого нарушения.

Так, заявитель указывает, что при проведении проверки  комиссия ТФОМС вышла за пределы полномочий, которые ей предоставлены были Приказом ТФОМС №174 от 07.11.2017 «О проведении внеплановой тематической проверки филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», поскольку поименованным выше приказом поручалось провести проверку  филиала в части выполнения целевой экспертизы качествамедицинской помощи. Однако в Акте проверки ТФОМС от 05.12.2017  в качестве цели проверки значится «анализ и оценка соблюдениястраховой медицинской организацией филиалом «Ивановский» АО«Страховая группа «Спасские ворота-М»» правил, объемов и процедурыорганизации и проведения контроля объемов, качества и условийпредоставления медицинской помощи» за период 2016г. и за девять месяцев2017г. в части выполнения не только экспертиз качества медицинскойпомощи, но и целевых медико-экономических экспертиз.  

Заявителю не была вручена программа проверки, являющаяся приложением к приказу №174 от 07.11.2017. Не указаны конкретные причины    проведения внеплановой тематической проверки, имеется отсылка на проведенную Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в отношении ТФОМС Ивановской области  проверку использовании средств обязательного медицинского страхования территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области в 2016 году и за 9 месяцев 2017 года».  

При этом в адрес Филиала не направлялся акт Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.11.2017 о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования ТФОМС Ивановской области в 2016 года и за 9 месяцев 2017 года.  

 По мнению заявителя, использование комиссией ТФОМС Ивановской области данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи и данных отчетности NПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 (далее - «Отчетность NITT») для отбора случаев, в которых Филиалу надлежало провести медико-экономические экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи  не предусмотрено действующими Порядком организации контроля и Договором финансового обеспечения. Для того чтобы установить наличие повторного обращения застрахованного лица по одному и тому же заболеванию в сроки, установленные пп. «а» п. 14 и пп.«е» п.25 Порядка организации контроля, членам комиссии ТФОМС необходимо было сравнить данные счетов, содержащих сведения о первичном обращении застрахованных лиц за медицинской помощью и данные счетов, содержащих информацию о повторном обращении (госпитализации) за период 2016 г. и девяти месяцев 2017г., чего произведено не было.

Вместо этого, все выводы комиссии ТФОМС о количестве подлежащих проведению Филиалом целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медицинской помощи за 2016 г, отраженные в Акте от 05.12.2017, основаны только на данных персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи и сравнивались со сведениями, полученными из Отчетности НПГ, а не на сведениях, полученных из счетов, актов экспертиз, реестров экспертиз.  

Кроме того, как указывает, заявитель акты экспертиз за 2016 им уже предъявлялись в ходе плановой комплексной проверки ТФОМС использования Филиалом средств обязательного медицинского страхования за 2016 г, оформленной актом от 09.02.2017 г. В ходе данной проверки исследовались, в том числе, организация и проведение контроля Филиалом объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи, при этом    никаких нарушений, связанных с невыполнением Филиалом объемов экспертиз медико-экономических экспертиз и экспертиз качества в указанный период ТФОМС Ивановской области выявлено не было. Более того, на странице 22 акта проверки ТФОМС от 09.02.2017 имеется вывод о том, что количество проведенных целевых экспертиз качества соответствует количеству случаев, требующих ее проведения, оценке подвергнуты все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Летом 2017 акты экспертиз были уничтожены.

Заявитель ставит под сомнение  указанное в  акте проверки ТФОМС от 05.12.2017 количество   92468 случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и при повторной госпитализации за январь-август 2017 г., подлежащих проведению Филиалом целевых экспертиз, поскольку непонятны критерии отборов случаев   повторного оказания медицинской помощи, подлежащих проведению целевых экспертиз за указанный период 2017. Кроме того, при проверке Филиала комиссией Федерального фонда в октябре-ноябре 2017 г.   число отобранных случаев, указанное в справке Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.10.2017 г.  существенно отличается от указанного в Акте ТФОМС от 05.12.2017.  

Заявитель полагает, недопустимым доказательством представленный  ТФОМС  в судебное заседание   накопитель (флэш-карта) с содержащимся на нем файлами, поскольку в ходе проверки не было представлено такого доказательства, указанный электронный носитель не является приложением к акту проверки. 

Все двенадцать файлов с данными в виде таблиц Excel,записанные на переносной USB-накопитель, созданы 29 (Двадцать девятого)мая 2018 г., а изменены 6 (Шестого) июня 2018. 

Руководитель Филиала, в целях уточнения количества случаев обращений застрахованных за оказанием медицинской помощи по поводу одного и того же заболевания, запрашивал устно у председателя комиссии Территориального фонда их списки. Однако, в данной просьбе ему было отказано. С этой же целью был направлен соответствующий запрос в территориальный фонд (копию прилагаем), ответ на который не получен до настоящего времени. Таким образом, Заявитель не мог ни признать обоснованность отбора случаев повторного обращения по поводу одного и того же заболевания комиссией ТФОМС, ни оспорить правомерность их включения в списки отобранных случаев.

Ответ ТФОМС на возражения Филиала вместо опровержения доводов Заявителя об отсутствии в Акте проверки ТФОМС от 05.12.2017 точного числа случаев, подлежащих проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказанной медицинской помощи при повторных обращениях застрахованных в медицинские организации по поводу одного и того же заболевания, заставляет еще больше сомневаться в объективности произведенной комиссией ТФОМС выборки.

Полагает неверным вывод ТФОМС   о том, что периодом, в котором Филиалом были допущены вмененные нарушения, является весь 2016г. и 9 месяцев 2017 года,  поскольку исходя из положений пункта 11.2. Приложения № 3 к Договору финансового обеспечения, сумма штрафных санкций за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи определяется в размере 10% (десяти процентов) от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. На основании п.4.6.1. Договора финансового обеспечения, ТФОМС обязуется перечислять Филиалу расходы на ведение дела ежемесячно одновременно с предоставлением средств по заявкам на авансирование и на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию.

В целях определения указанной суммы штрафа, а так же, оснований для его начисления, комиссия ТФОМС, в соответствии с ч.13 ст.38 ФЗ №326, должна была точно определить период, в котором Филиалом допущены нарушения. Для обоснования указанной в Акте проверки от 05.12.2017 суммы штрафа, комиссия ТФОМС должна была доказать наличие у Филиала нарушений за каждый месяц, затронутый проверкой и указать каждое допущенное нарушение в самом акте либо приложениях к нему с конкретной датой его совершения и информацией, позволяющей определить наличие каждого нарушения. Считает, что сумма штрафных санкций не может быть начислена и взыскана за те месяцы, в которых комиссией ТФОМС не были установлены факты нарушений, предусматривающих ответственность Филиала по Договору финансового обеспечения.

Более подробно позиция заявителя изложена в заявлении, пояснения от 07.06.2018,07.08.2018,08.08.2018.

 Определением от 18.01.2018 дело было принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 01.03.2018.   По окончании предварительного судебного заседания суд пришел к выводу о готовности дела к судебному разбирательству. С учетом  мнения лиц, участвующих в деле, арбитражным судом в порядке ч. 4 ст. 137 АПК РФ завершено предварительное заседание и открыто судебное заседание в первой инстанции.

Представители ТФОМС в судебном заседании против удовлетворения требований АО возражали по мотивам представленного отзыва от 21.02.2018 и дополнения к нему от 06.06.2018.

В обоснование привели следующие доводы.

  В период с 07.11.2017 по 06.12.2017 работниками территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее -Фонд) проводилась внеплановая тематическая проверка филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»   в связи с проведенной Федеральным фондом  в период с 23.10.2017 по 03.11. 2017    проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Фондом в 2016 году и за 9 месяцев 2017 года. По итогу проверки составлен Акт от 03.11.2017. По результатам рассмотрения Акта проверки было принято решение о проведении соответствующей проверки Заявителя.

 В соответствии с п. 7 Положения о контроле для проведения проверки  была составлена  программа проверки, которая    изложена в Приложении № 1 к Приказу Фонда № 174 и содержит все предусмотренные Положением о контроле сведения. Указанная программа вопреки сведениям заявителя была вручена одновременно с приказом № 174.

Тема проверки, указанная в Приказе Фонда № 174 и в составленном по итогу проверки Акте от 05.12.2017, соответствует п. 17 Положения о контроле. Вопросы, включенные в программу проверки и конкретизирующие тему проверки, предусматривают в том числе проверку соблюдения объемов проведенных экспертиз. Кроме того, пункты 17.1-17.3 являются составными частями п. 17 Положения о Контроле (что прямо следует из текста п. 17).  

По мнению Фонда,  Акт от 05.12.2017 по результатам внеплановой тематической проверки Заявителя  полностью удовлетворяет всем требованиям, установленным разделом V Положения о контроле. 

По вопросу об указании конкретного количества случаев непроведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества, Фонд в письме от 19.12.2017 № 06-2908 пояснял, что комиссией проверялось наличие проведенных экспертиз во всех случаях повторного обращения за медицинской помощью путем поиска данных о пациенте из представленных актов в имеющейся выборке случаев, подлежащих экспертизе, и внесения данных о проведенной экспертизе в таблицу Excel. По итогу такой сверки, за 9 месяцев 2017 года проведена экспертиза качества в 1981 случае, следовательно, во всех остальных случаях (92468) должна быть проведена медико-экономическая экспертиза, тогда как представлено актов медико-экономической экспертизы на 3847 случаев.

Фонд указал, что порядок персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи определен главой 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ). Статьей 43 в частности предусмотрено, что одной из целей персонифицированного учета является создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Частью 4 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ установлен перечень сведений, подлежащих сбору, обработке, передаче и хранению при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи. Частью 5 данной статьи регламентирован способ обмена информацией.

Порядок взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС и страховых медицинских организаций определен ст. ст. 47-49 Федерального закона   №   326-ФЗ,   а   также   приказом   Министерства   здравоохранения   и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Анализ указанных норм свидетельствует о том, что сведения о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам формируются страховой медицинской организацией и предоставляются в ТФОМС. ТФОМС на основании указанных сведений формирует соответствующий персонифицированный учет (фактически это сведения об оплаченных страховой медицинской организацией счетах медицинских организаций за оказанную застрахованным лицам медицинской помощи).

Основы информационного обмена определены приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». Так, пункт 2 таблицы 6 «Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе» предусматривает, что ведение персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется ТФОМС, СМО и МО.

Более того, АО «Спасские ворота-М» в лице филиала Ивановский имеет доступ к информационной системе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным данной СМО лицам.

С учетом указанных норм права, ТФОМС Ивановской области на основании персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по счетам, оплаченным СМО была осуществлена выборка случаев подлежащих обязательной экспертизе. Критерии отбора, установлены пунктами 14 и 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, для всех участников системы обязательного медицинского страхования, не только для ТФОМС, но и для СМО.

Соответственно страховая медицинская организация фактически внесшая сведения в персонифицированный учет и имеющая доступ к нему, предоставляет суду недостоверную информацию о том, что страховая медицинская организация не имеет возможности и не понимает каким образом осуществить выборку и определить случаи подлежащие экспертизе.

Таким образом, полагает, что факт допущенных нарушений проверкой установлен, доказывается материалами дела.

Заслушав представителей сторон, изучив представленные документы, арбитражный суд установил следующие обстоятельства и пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации   лицо вправе обратиться в суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения органа, осуществляющего публичные полномочия, если полагает, что оспариваемые ненормативный правовой акт и решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на него какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

 В силу положений статьи 200  Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспоренного решения закону или иному нормативному акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия такого решения, возлагается на орган, принявший акт.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326).

В соответствии с частью 1 статьи 2 Закона  №326 законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно части 2 статьи 9 Закона  № 326  территориальные фонды обязательного медицинского страхования и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, между фондом и  по месту нахождения филиала в г. Иваново заключен договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 N 2-05-2014, в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а СМО обязуется оплатить за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона  №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

 В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона  №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи. 

 Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона N 326-ФЗ, пункт 11.2 перечня санкций за нарушения договорных обязательств к   договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

   В силу пункта 3 Положения   N 73   проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структурных подразделений территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных   Законом N 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. 

Пунктом 6 Положения установлено, что основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки. 

Как следует из материалов дела в период с 07.11.2017 по 06.12.2017 работниками территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на основании приказа руководителя Фонда от 07.11.2017 №174  проводилась внеплановая тематическая проверка филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» за период 2016, 9 месяцев 2017 в части .

Предмет проверки в приказе определен, имеется отсылка на  пункт 14 и 25 Положения № 230, которые предусматривают  порядок проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи. 

Суд соглашается с доводом Фонда о том, что присутствующая в тексте приказа №174 техническая ошибка не препятствует установлению темы проверки, каким-либо образом нарушает права заявителя либо влияет на выводы проверяющих.

При этом суд учитывает, что в приказе в качестве приложения имеется программа проверки, в которой предмет проверки установлен.

Согласно пункту 5 Положения N 73 проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки), и могут быть проведены внеплановые проверки по решению директора территориального фонда.

Внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях.

 Как следует из материалов дела страховая компания Фондом уже проверялся за 2016  в том, числе в части объемов экспертиз медико-экономических экспертиз и экспертиз качества  в ходе плановой комплексной проверки, оформленной актом от 09.02.2017.

Проверкой не установлено нарушений в данной части, проверяющими сделан вывод о том, что  количество проведенных целевых экспертиз качества соответствует количеству случаев, требующих ее проведения, оценке подвергнуты все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

С учетом изложенного, а также оснований для внеплановой проверки, указанных в пункте 5 Положения №73, суд полагает заслуживающими внимания доводы заявителя о повторности проведения указанной проверки. В этой связи, суд полагает незаконными требования Фонда об уплате штрафа в размере 5 516 346 рублей 20 копеек за 2016 год, изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 05.12.2017.

Что касается доводов  заявителя о признании незаконности требований Фонда в части штрафа за 9 месяцев 2017 года, суд полагает их необоснованными и неподлежащими удовлетворению исходя из следующего.

К обязанности медицинских организаций относится ведение   в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Информационный обмен указанными сведениями осуществляется в соответствии с Общими принципами, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" (далее - Общие принципы).

Согласно ч. 5 ст. 44 Закона N 326-ФЗ сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Как следует из материалов дела и не опровергнуто заявителем, последний является участником указанного выше информационного обмена, его сотрудникам предоставлен доступ и ключи к указанной информационной базе.

Главой V Порядка ведения персонифицированного учета определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и СМО, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 п. 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Медицинские организации по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с п. 34 и 35 настоящего Порядка, представляет их в СМО в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются СМО в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Обмен данными между медицинскими организациями, СМО, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

При этом,  приложение Д «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи" включает записи о количестве случаев, сумме, выставленной медицинской организацией на оплату, сумме, принятой к оплате.

В соответствии с п. 1 - 6 Таблицы 11 "Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС" включает в себя прием сообщений от медицинской организации с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от медицинских организаций с проведением ряда проверок, согласно справочнику ошибок и проверок, перечисленных в Таблице 12, формирование и отправку сообщений в медицинские организации с протоколами обработки реестров счетов.

Исходя из изложенного, суд отклоняет доводы заявителя о том, что ему неизвестен источник, который использован Фондом для выявления случаев оплаченной медицинской помощи при повторных обращениях в целях установления необходимости проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи. 

Суд также полагает необоснованным вывод о том, что критерии отбора указанных случаев Фонду непонятны.

Указанные критерии описаны в акте от 05.12.2017, а фактически являются установленными случаями, указанными в пункте 14,25 Порядка №230 с учетом изменений, внесенных Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230", вступившим в силу с 16.05.2017.

При этом суд учитывает, что неоднократно в ходе судебных заседаний предлагалось заявителю сделать сверку данных представленных Фондом на флеш-карте, однако, заявителем  указанная сверка произведена не была.

Довод заявителя, что указанные сведения не могут быть признаны достоверными, признается судом необоснованным, поскольку им не представлены опровержения указанных доводов Фонда. При этом, суд полагает, что ссылка на процессуальную обязанность административного органа доказывать выводы, отраженные в акте, не освобождает в полной мере заявителя от аналогичной процессуальной обязанности доказать обстоятельства, на которые ссылается.

При этом, как верно указывает Фонд, даты на которые ссылается заявитель как на даты создания файлов являются датами копирования информации на съемной электронный носитель.

Заявлений о фальсификации доказательств в порядке, установленном законодательством, Обществом не предъявлялось, равно как и не оспаривалось, что общее количество проведенных за 9 месяцев 2017 экспертиз – 5828 случаев.

Суд, исследовав представленные таблицы, установил допущенные нарушения в части проведения поименованных выше экспертиз в каждом месяце, в связи с чем отклоняет доводы заявителя в отсутствие доказательств обратного, о том, что данные таблиц не подтверждают факт нарушений в каждом месяце 2017. 

С учетом изложенного, требования заявителя относительно штрафа за 2017 год не подлежат удовлетворению

Судебные расходы в виде госпошлины подлежат отнесению на ответчика.  

 Руководствуясь статьями   167, 168, 169, 170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

 

                                                           РЕШИЛ:

 

1. Требования  Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский»   удовлетворить частично.

2. Признать недействительным требование о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» штрафа в сумме 5 516 346 рублей 20 копеек за 2016 год, изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 05.12.2017.

3. Судебные расходы отнести на ответчика. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» 3000 рублей уплаченной госпошлины.

 4.  Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 5.Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

  6.  Жалобы подаются через Арбитражный суд Ивановской области. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте Арбитражного суда Ивановской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

                               Судья                                   Никифорова Г.М.