АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5983/2019

20 января 2020 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 14 января 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 января 2020 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Ульяновой,

судей С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

при участии:

от истца: ФИО1, представитель, доверенность от 20.11.2019 №72, ФИО2, представитель, доверенность от 20.11.2019 №69

от ответчика: ФИО3, представитель, доверенность от 01.01.2020, №245/20

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование

на решение от 29.08.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2019

по делу №  А73-9472/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края»

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование 

о взыскании 434 933 руб.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 680033, 

<

...>)  (далее – истец, КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска», учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115432, 

<

...>)  (далее – ответчик, ООО ВТБ МС, общество) с исковым заявлением о взыскании основного долга в виде неоплаченной медицинской помощи за периоды июнь, август, октябрь, декабрь 2018, январь 2019 в размере 135 759 руб. 98 коп., неосновательного обогащения в виде оплаченного штрафа,  в сумме 275 253 руб. 80 коп. (с учетом уточнения исковых требований и заявленного отказа от иска в части взыскания неустойки в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 29.08.2019, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2019, исковые требования удовлетворены, производство в части требования о взыскании неустойки прекращено на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ.

ООО ВТБ МС, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о несоответствии обжалуемых судебных актов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам. Считает, что судами применено неверное толкование положений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н в части проведения медико-экономического контроля. 

КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска» представило отзыв на кассационную жалобу, в котором просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения, жалобу – без удовлетворения. 

В судебном заседании представители ООО ВТБ МС и КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска»  поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на неё.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и возражений на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 №012118 по условиям которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 названного договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

По результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в периоды с 01.01.2017 по 30.06.2017 в актах от 18.01.2018 №№ 66453, 66459, 664604, 66472, 66561-66569 в 13 случаях выявлены дефекты, связанные с несоответствием данных поданных в реестре счетов: несоответствие данных в первичной медицинской документации данным поданным в реестре счетов по приему (осмотру) врача-терапевта, включающий установление (уточнение) диагноза и проведения анкетирования, являющихся обязательными для принятия к оплате 1 этапа диспансеризации.

Результаты медико-экономической экспертизы, проведенной в период с 01.11.2017 по 31.12.2017, отражены в актах от 18.01.2018 №№66503, 66516, согласно которым в 2 случаях выявлены дефекты, связанные с несоответствие данных первичной медицинской документации данным, внесенным в реестр счета и несоответствие диагнозов в первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Результаты медико-экономической экспертизы, проведенной в периоды с 01.02.2018 по 30.04.2018, отражены в актах от 13.06.2018 №№77810, 77844, 77847-77873, согласно которым в 28 случаях выявлены дефекты, связанные с несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

По результатам медико-экономической экспертизы, отраженных в актах от 15.02.2018 №№68496, 68497, 68542, 68543, от 11.07.2018,№№ 80064-80072, от 10.08.2018 №№81167, 81172, 81174, 81176, 81180, от 07.09.2018 №№82718, 82721, 82723, 82725, 82736, 82743, от 27.07.2018, №80076 № 77845, выявлены дефекты, связанные с повторным обращением по заболеванию, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

ООО ВТБ МС, ссылаясь на выявленные дефекты, отраженные в поименованных акта, применило к учреждению финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи в размере 135 759 руб. 98 коп.

Не согласившись с примененными штрафными санкциями КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска» направило в адрес страховой компании претензию от 12.03.2019 №01.01-17-1086 с требованием о перечислении в  добровольном порядке денежных средств в виде неоплаченной медицинской помощи.

В ответ на претензию письмом от 28.03.2019 №2143-МС  ООО ВТБ МС отказало в удовлетворении требований.

В отношении учреждения здравоохранения ООО ВТБ МС вынесены предписания об уплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска»  платежными поручениями от 24.05.2018 №565012 на сумму 218 639 руб.40 коп., от 28.11.2018 №186137 на сумму 56 61 руб. 40 коп. оплатило штрафные санкции в общем размере 275 253 руб. 80 коп.

Полагая, неправомерным отказ страховой компании от оплаты услуг оказанной медицинской помощи и необоснованное применение штрафных санкций, учреждение здравоохранения обратилось с рассматриваемым иском в Арбитражный суд Хабаровского края.

Удовлетворяя заявленные КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска»  требования, суды правомерно исходили из следующего. 

Спорные правоотношения сторон подлежат регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ)  «Возмездное оказание услуг»  и положениями  Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон об ОМС № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 39 названного закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

К обязанностям медицинской организации относится предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи; предоставление счетов (реестра счетов) за оказанную помощь (пункты 1, 2 части 4 статьи 39 Закон об ОМС № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 этого же закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, приказ зарегистрирован в Минюсте России 03.03.2011 №19998 (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

В пункте 122 Правил ОМС установлено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Сведения, которые должны быть отражены в реестре счетов, приведены в этом же пункте правил. Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок №79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (п. п. 1, 2 статьи 43 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора от 29.12.2017 №012118, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н (далее - Порядок №29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка № 79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пунктам 33, 34 Порядка №29н, пункту 2 таблицы 24 Порядка №79 на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка N 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка NN 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 127 Правил ОМС).

Статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил ОМС).

Согласно пункту 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом №230 определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты).

В соответствии с пунктом 5.1.4 приложения №8 к Порядку №230 предусмотрено, что в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры санкций установлены в Соглашении о тарифах от 28.12.2016 в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №30 к Соглашению о тарифах на 2017 год).

В случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, учитывая факт оказания учреждением здравоохранения медицинской помощи застрахованным лицам, принимая во внимание отсутствие доказательств предоставления ответчиком возможности КГБУЗ «ГКБ №10 Хабаровска» устранения выявленных недостатков, предусмотренной пунктом 128 Правил ОМС, суды пришли к правомерному выводу  о необоснованном применении  к учреждению здравоохранения финансовых санкции в виде отказа в оплате затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи в размере 135 759 руб. 98 коп. 

В силу пункта 128 Правил ОСМ при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Доказательств соблюдения ответчиком действий, предусмотренных пунктом 128 Правил ОМС, позволяющих истцу устранить выявленные нарушения не представлено. Факт оказания услуг медицинской помощи подтвержден.

Несогласие с данной судами оценкой фактических обстоятельств не обусловлено ответчиком ссылкой на нарушение норм, влекущих отмену судебных актов по безусловным основаниям, в связи с чем не является основанием для пересмотра обжалуемых постановлений в кассационном порядке.

Пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ установлено, что лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

На основании пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные настоящей главой, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В предмет доказывания по иску о взыскании неосновательного обогащения входят обстоятельства приобретения или сбережения ответчиком денежных средств за счет истца, отсутствие правовых оснований такого приобретения или сбережения, размер неосновательного обогащения.

Поскольку КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска» представило документальное подтверждение оплаты предъявленных штрафных санкций (платежные поручения от 24.05.2018 №565012 на сумму 218 639руб.40 коп., от 28.11.2018 № 186137 на сумму 56 61руб. 40 коп.), суды пришли к обоснованному выводу о наличии неосновательного обогащения на стороне ответчика. 

Неправильного применения норм материального права и нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих отмену состоявшихся по делу судебных актов в любом случае (часть 4 статьи 288 АПК РФ), арбитражными судами также не допущено.

Таким образом, суд округа не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 29.08.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2019 по делу № А73-9472/2019 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                        М.Ю. Ульянова 

Судьи                                                                                 С.И. Гребенщиков

 

                                                                                            С.Н. Новикова