АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 8348/2019

16.10.2021

Резолютивная часть решения объявлена 12.10.2021 года.

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М.В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи И.В. Паниной,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

иску ООО «ЦКБ» ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

к АО «МАКС-М» ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области ИНН 

<

***>

о взыскании 1 138 325,20 руб.,

 

при участии:

от истца –  не явились (извещены);

от ответчика –   ФИО1 по доверенности от 01.01.2021 №15 (Мед),

от третьего лица – ФИО2 по доверенности от 12.04.2021 №15, 

 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ клиника больничная» (далее – ООО «ЦКБ») в рамках дела № А67-3031/2019 обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице Томского филиала (далее – АО «МАКС-М») с исковым заявлением о взыскании 50 000 руб. части задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в сентябре – декабре 2018 г. по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в рамках договора от 04.06.2014  № 30/2014/ОМС.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования  по договору от 04.06.2014  № 30/2014/ОМС.

В качестве третьего лица к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  - АПК РФ) привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС Томской области, Фонд).

Определением от 10.04.2019 принято заявление истца об увеличении размера требований до 5 177 124,83 руб.

С учетом возражений истец заявил ходатайство о выделении в отдельное производство требований в размере 1 171 087,92 руб. в отношении 41 застрахованного лица (л.д. 19-25, 26-68).

Определением суда от 16.07.2019 в отдельное исковое заявление выделены исковые требования ООО «ЦКБ» к АО «МАКС-М» о взыскании 1 171 087,92 руб., выделенному делу присвоен № А67-8348/2019.

В связи с указанным выделением в рамках настоящего дела рассматриваются требования ООО «ЦКБ» к АО «МАКС-М» о взыскании 1 171 087,92 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС с сентября по декабрь 2018 г. 

11.09.2019 истцом заявлено ходатайство об уменьшении исковых требований до 1 138 325,20 руб. (л.д. 84). Уточнение принято протокольным определением от 01.10.2019 в порядке статьи 49 АПК РФ (л.д. 85).

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск, указал, что данные первичной медицинской документации в заявленных случаях не соответствуют данным реестра счетов на оплату, что является основанием для отказа в оплате затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (л.д. 80-81).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что по результатам проверки представленной истцом медицинской документации в отношении застрахованных лиц, которым была оказана медицинская помощь в ООО «ЦКБ» в период с сентября по декабрь 2018 г., выявлен 41 случай оказания медицинской помощи с нарушением, таким образом не подлежат страховому обеспечению.

09.12.2019 судом по ходатайству истца (л.д. 98), исходя из положений части 1 статьи 143 АПК, производство по делу приостановлено до момента вступления в законную силу судебного акта, принятого по результатам рассмотрения дела № А67-11596/2019 (л.д. 102-103), поскольку предметом иска по делу № А67-11596/2019 является признание недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая. Вопросы, вынесенные в рамках дела № А67-11596/2019 о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая, и вопросы, разрешаемые по настоящему делу, связаны между собой, а обстоятельства, подлежащие установлению по делу № А67-11596/2019, имеют преюдициальное значение для настоящего дела.

Определением суда от 20.09.2021 производство по делу возобновлено (л.д. 121-122).

Представитель истца в заседание суда не явился, о времени и месте заседания извещен по правилам статьи 123 АПК РФ, дело рассмотрено  без его участия (статья 156 АПК РФ).

Представители ответчика и третьего лица в судебном заседании в иске просили отказать по снованиям, изложенным в письменных отзывах.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд считает иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦКБ» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) (л.д. 14-18), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом II договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункты 3.1, 3.3 договора). 

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).   

Как полагает исец, ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи, направив в адрес ответчика счета на оплату: за сентябрь - 2018 № 42 от 05.10.2018 на сумму 1 148 144,35 руб.; за ноябрь - 2018 № 54 от 07.12.2018 на сумму 975 740,67 руб.; за декабрь 2018 - № 04 от 15.01.2019 на сумму 2 471 967,89 руб. (л.д.11-13).

Страховой медицинской организацией данные суммы к оплате не приняты.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 13.02.2019 № 3 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи (л.д. 10).

Неудовлетворение требования об оплате ответчиком послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом истец полагает, что медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) (действовавшие в спорный период).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя  из  содержания  пункта  123  Правил  ОМС  видно,  что  объемы  медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей  корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в  медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с  учетом  условий,  указанных  в  данном  пункте.

В  рамках  настоящего  спора  сторонами признается, что заявленные  первоначально в иске, а, следовательно, и выделенные  требования связаны с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных этой организацией объемов. Само по себе данное обстоятельство не исключает обязанностей по  оплате этих услуг страховой медицинской организацией.

Вместе   с тем ответчиком и третьим лицом в настоящем деле заявлены также возражения, отраженные в отзывах, пояснениях и основанные на актах медико-экономической экспертизы страховых случаев, произведенной специалистом-экспертом ТФОМС Томской области (26-66).

Данное исследование медицинской документации производилось  на основании предоставленной истцом  первичной медицинской документации по заявленным случаям на стадии после принятия иска по делу № А67-3031/2019.

В  силу  части  1  статьи  65  АПК РФ  каждое  лицо,  участвующее  в  деле,  должно  доказать  обстоятельства,  на  которые  оно  ссылается  как  на  основание  своих  требований  и  возражений.

Пунктом  6  статьи  38  Закона  №  326-ФЗ  предусмотрена  возможность  предоставления  территориальным  фондом  ОМС  страховым  медицинским  организациям  и  медицинским  организациям  денежных  средств,  недостающих  для  оплаты  оказанной  застрахованным  лицам  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС,  за  счет  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Страховое  обеспечение  в  соответствии  с  базовой  программой  обязательного  медицинского  страхования  устанавливается  исходя  из  стандартов  медицинской  помощи  и  порядков  оказания  медицинской  помощи,  установленных  Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации.

Страховая  медицинская  организация  (ответчик),  осуществляя  деятельность  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  обязана  контролировать  объем,  сроки  и  качество  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  но  также  призвана  защищать  интересы  застрахованных  лиц,  граждан.

Пунктом  9  статьи  38  Закона  №  326-ФЗ  установлены  основания  для  отказа  в  предоставлении  страховой  медицинской  организацией  средств  из  нормированного  страхового  запаса  Территориального  фонда  ОМС  сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи,  а  именно:  1)  наличие  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств;  2)  необоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленная  территориальным  фондом  по  результатам  проведения  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  и  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи;  3)  отсутствие  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

Спор  по  существу  связан  с  необоснованностью  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленной территориальным  фондом  по  результатам  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи  (подпункт  2  пункта  9  статьи  38  Закона  №  326-ФЗ).

Из  представленных  в  дело  актов  экспертизы  качества  медицинской  помощи следует,  что  ТФОМС по  Томской  области  при  проверке  качества  медицинской  помощи  были  выявлены  случаи  нарушения,  а  именно:  что проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002,  а в реестре счетов на оплату истцом предъявлена операция по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», следовательно данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов (код дефекта/нарушения 4.6). Указанное нарушение (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) предусмотрено пунктом 4.6  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок) (действовавшему в спорный период). Согласно пункту 127.4 Правил ОМС (действовавшим в спорный период), за данное нарушение была предусмотрена ответственность в виде полной неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

На этом основании  ответчик и третье лицо возражают против удовлетворения требований, полагают, что случаи оказания медицинской помощи по ОМС, являющиеся основанием исковых требований, осуществлялись в условиях частичной оплаты части услуг, гражданином, то есть софинансирования, что запрещено.

Истцом в дополнениях к исковому заявлению (л.д. 76-79) по существу подтверждены обстоятельства оказания медицинской помощи в таком порядке, при этом пояснил, что стоимость линзы и установка оплачены сами пациентом, в результате чего произведена разбивка и присвоен соответствующий код услуги.

В актах медико-экономической экспертизы, подготовленных ТФОМС Томской области в связи с рассмотрением настоящего спора в арбитражном суде, также содержатся выводы,  что в каждом спорном случае фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002).

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Томской области от 15.06.2021 по делу № А67-11596/2019, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.08.2021, по делу по спору между ООО «ЦКБ» и ТФОМС Томской области о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая ТФОМС Томской области от 20.05.2019 №№ 105684-355-19, 105586-355-19, 105600-355-19, 105601-355-19, 105631-355-19, 105632-355-19, 105633-355-19, 105634-355-19, 105635-355-19, 105636-355-19, 105637-355-19, 105638-355-19, 105639-355-19, 105640-355-19, 105641-355-19, 105642-355-19, 105643-355-19, 105644-355-19, 105645-355-19, 105646-355-19, 105678-355-19, 105679-355-19, 105680-355-19, 105681-355-19, 105682-355-19, 105683-355-19, 105685-355-19, 105686-355-19, 105687-355-19, 105688-355-19, 105689-355-19, 105690-355-19, 105691-355-19, 105692-355-19,105693-355-19, 105694-355-19, 105695-355-19, 105696-355-19, 105697-355-19, 105698-355-19, установлены обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 АПК РФ).

Решением суда от 15.06.2021 по делу № А67-11596/2019 оспариваемые акты медико-экономической экспертизы в части выявления нарушения пункта 4.6 Порядка признаны соответствующими действующему законодательству.

Рассматривая вышеуказанный спор, суды пришли к выводу, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено софинансирование оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Раздельное указание двух частей одной услуг в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением ООО «ЦКБ» получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Свойством преюдиции обладают обстоятельства, составляющие фактическую основу ранее вынесенного по другому делу и вступившего в законную силу судебного акта, когда эти обстоятельства имеют юридическое значение для разрешения спора, возникшего позднее.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 21.12.2011 № 30-П, признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если они имеют значение для разрешения данного дела. Тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности.

Следовательно, обстоятельства, установленные по ранее принятому судебному акту между теми же сторонами, а именно в рамках дела № А67-11596/2019, имеют существенное значение для рассмотрения настоящего спора и не доказываются вновь сторонами по данному делу.

Акт медико-экономической экспертизы по своей правовой природе является процессуальным документом, в котором излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств. Данная проверка организована третьим лицом по аналогии с предусмотренными правовыми актами требованиями с привлечением специалиста, иной порядок проверки нормативными актами для ответчика и третьего лица не предусмотрен. Изложенные в актах выводы суд рассматривает как возражения против заявленных исковых требований, которые могли быть изложены в отзыве, пояснениях и др.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты была установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%), действовавшим в спорный период.

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, предусмотрено следующее кодирование оказываемых медицинских услуг: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», А16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы».

В соответствии с доводами сторон  в каждом спорном случае ООО «ЦКБ» фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002).

Таким образом, ООО «ЦКБ» единая операция «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002, была условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы».

При этом, услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ: - оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; - при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ; - на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное вероятно  с использованием более качественной линзы.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019, характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1, установленных Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Правового и фактического обоснования указания в платежных  и иных документах единой медицинской услуги в качестве двух отдельных услуг истец не представил, по оценке суда такое оформление документов было направлено на получение в рамках ОМС оплаты за часть услуги, когда оплата другой части услуги осуществлена за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

Постановлением Администрации Томской области от 22.12.2017 № 442а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, в разделе 7 которой установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках областной Программы ОМС, включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) и т.д.

Представители сторон и третьего лица пояснили, что в рассматриваемом случае размер расходов и стоимость двух различных услуг осуществляемых в различное время операций «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация и «Имплантация интраокулярной линзы» не идентичны стоимости расходов  при выполнении единой услуги  «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», в рамках оплате единой операции в рамках ОМС «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» стоимость ниже, чем в случае оплаты двух различных операций «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» и «Имплантация интраокулярной линзы».

Согласно части 5 статьи  84 Закона 323-ФЗ медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой  медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Истец не предоставил надлежащего обоснования, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные частично за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия,  подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

В рассматриваемом случае с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец не доказал, что выявленные в актах нарушения (оказанных истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Указанный вывод соответствует правовой позиции, в частности выраженной в Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 07.06.2018 № Ф07-5306/2018 по делу № А42-6245/2017, Определении  Верховного Суда РФ от 15.10.2018 № 307-КГ18-15760, Определении Верховного Суда РФ от 06.03.2020 № 304-ЭС20-486 по делу № А67-5443/2019.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Отклоняя доводы истца о том, что изложенный выше порядок медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы не подлежит применению при взыскании страховых выплат при установлении объемов сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи, суд исходит из ошибочного толкования истцом норм о порядке проверки медицинской документации и качества оказанных медицинских услуг и правилами доказывания в арбитражном процессе. Иной подход не обеспечил бы проверку услуг, что позволило  оплатить услуги, не предусмотренные программой ОМС.

Таким образом, суд не усматривает оснований для удовлетворения иска.

Расходы истца по оплате государственной пошлины составили 2 000 руб., указанная сумма распределена между сторонами согласно части 1 статьи 110 АПК РФ в рамках первоначального дела № А67-3031/2019.

Государственная пошлина в размере 24 383 руб., исходя из цены иска по настоящему делу, подлежит взысканию  с истца в доход федерального бюджета

Руководствуясь  статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная»   (ИНН 

<

***>)   в доход федерального бюджета 24 383 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                             М.В. Пирогов