Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-5787/2020

30 ноября 2020 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 25 ноября 2020 года.Полный текст  постановления изготовлен 30 ноября 2020 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей  Брагиной Т.Г., Дроздовой В.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

представителя акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» ФИО2 по доверенности от 29 декабря 2018 № 149

представителя краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края ФИО3 по доверенности от 19 ноября 2020 № 32/20-С

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 21 сентября 2020 года

по делу № А73-6776/2020

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» 

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края 

о взыскании 311 350,60 рублей, 

установил:

акционерное общество  «Страховая компания» СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском  к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 311 350,60 рублей.

Решением суда от 21 сентября 2020 года в иске отказано.

Истец обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. В обоснование указано  на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. Фактическое оказание ответчиком застрахованным гражданам медицинских услуг опровергается доказательствами, а именно заключениями экспертиз и признанием ответчиком в судебном заседании факта отсутствия необходимых сведений в медицинских картах; спорные случаи подлежали квалификации как неоказание медицинской помощи,  отсутствие жалоб застрахованных лиц не должно приниматься во внимание, поскольку не все виды нарушений выявляются в связи с жалобами пациентов.

Представитель истца в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель ответчика заявил о несостоятельности доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просил оставить обжалуемое решение суда без изменения как законное и обоснованное.

Исследовав материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

1 января 2013 года, 3 ноября 2017 года между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05, № 4 соответственно.

В соответствии с условиями данных договоров медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.1 договоров страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Пунктом 2.2 договоров предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 (далее – Приказ № 230).

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлено 22 дефекта оказания ответчиком медицинской помощи, а именно  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 12 случаям, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 10 случаям.

За допущенные нарушения пунктами 4.6, 4.6.2 Приложения № 8 к Приказу № 230 предусмотрена ответственность медицинской организации.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 ноября 2017 года №№ 270005/1-000015/1, 3, 4, 6, 8, 23, 24, 38, 42, 49, 52, 53, 60, 64, 71, 76, 81, 82, 86, 87, 88, 89. 

На основании актов МЭЭ ответчику выставлено предписание от 13 декабря 2018 года № 756 на общую сумму штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ, 311 350,60 рублей.

Указанное предписание ответчиком не выполнено.

В досудебном порядке спор не урегулирован.

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Приказу) на основании предписания.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230.

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 присвоены следующие коды:

- 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Код 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

По материалам дела судом установлено, что фактически медицинские услуги ответчиком застрахованным гражданам оказаны.

Выявленные истцом нарушения являются формальными, связанными с ошибками, допущенными при оформлении реестра счетов. 

В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещении.

Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующие о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны.

Выявленные истцом ошибки при оформлении ответчиком реестров счетов (дефекты с кодом 5.1.4, 5.7.3 Перечня нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов), являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

При изложенной совокупности обстоятельств оснований, достаточных для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, у суда не имеется.

Доводы апелляционной жалобы истца об обратном опровергаются материалами дела.

Применение истцом штрафных санкций по пункту 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ допустимо только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доказательств наличия названных в указанной норме права обстоятельств не представлено.

Учитывая совокупность изложенного, оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого  судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 21 сентября 2020 года по делу № А73-6776/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

Т.Г. Брагина

В.Г. Дроздова