Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А24-1388/2023

г. Владивосток

31 августа 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 августа 2023 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей Л.А. Бессчасной, Т.А. Солохиной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края,

апелляционное производство № 05АП-4604/2023

на решение от 22.06.2023 

судьи 

по делу № А24-1388/2023 Арбитражного суда Камчатского края

по иску Федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

третьи лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 

о взыскании 3 823 120,11 руб.,

при участии в заседании:

лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, 

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное казенное учреждение «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – истец, учреждение, организация, ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС Камчатского края) о взыскании 3 823 120,11 руб. долга по договору от 19.01.2021 №3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - страховая медицинская организация, АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Решением суда от 22.06.2023 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с судебным актом, Фонд обжаловал его в апелляционном порядке. Апеллянт считает, что поскольку истец относится к медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (Министерство обороны Российской Федерации), и им оказана специализированная помощь в условиях стационара, то оплата такой помощи должна осуществляться в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), то есть Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с которым истец должен был заключить договор на оказание и оплату медицинских услуг. ТФОМС Камчатского края настаивает на том, что не имел оснований принимать к учету и оплате такие счета.

Кроме того, ответчик обращает внимание суда на то, что госпиталь оказывал медицинскую помощь лицам, застрахованным в иных субъектах российской Федерации, то есть по базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), обязанность, по оплате которой в силу пункта 11 статьи 5, части 3.1 статьи 35 Закона №326-ФЗ, возложена на Федеральный фонд ОМС.

Кроме того, по мнению апеллянта, истцом нарушен порядок выставления счета за лечение ФИО2, которая застрахована на территории Камчатского края, поскольку счет был подан истцом как на лицо, застрахованное за пределами Камчатского края.

Учреждение отзыв не представило, свое отношение к жалобе не выразило.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации,  правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил следующее.

19.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, страховой медицинской организацией акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

 - оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

 - оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1, подпункты 1.1, 1.2 договора).

Пунктом 6.1 договора предусмотрено, что Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Согласно пункту 9 договора организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг)), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

В соответствии с пунктом 20 договора организация несет ответственность за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

По условиям договора истец в 2021 года оказал медицинскую помощь застрахованным лицам на сумму 46 394 133,28 руб., из которых не оплачена стоимость лечения пациентов в сумме 3 823 120,11 руб.

Письмами от 03.06.2021 №1245 и от 08.04.2021 №826 учреждение обращалось к ТФОМС Камчатского края и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, в которых просило оплатить оказанную медицинскую помощь, вместе с тем оплата указанными лицами не произведена.

Руководствуясь полученными разъяснениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования, истец обратился к ответчику с претензией от 13.04.2023, в которой требовал оплаты оказанной медицинской помощи в размере 3 823 120,11 руб.

19.04.2023 письмом №4-488 ответчик отказал в удовлетворении претензионных требований истца, поскольку счел их необоснованными.

Неисполнение требований претензии явилось основанием для обращения ФГКУ «1477 ВМКГ» Минобороны России в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением, которое удовлетворено судом первой инстанции.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13 Закона №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон №326-ФЗ определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона №326-ФЗ (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Законы №323-ФЗ и №326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В рассматриваемом случае, учреждение оказывало специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по профилю «Инфекционные  болезни» в условиях стационара в том числе пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали.

Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ учреждению выделены объем оказания медицинской помощи и объем финансового обеспечения в размере 59 548 760 руб. (приложения №1, №2 к договору от 19.01.2021 №3).

В соответствии со статьей 32 Закона 3323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N№796н (далее - Положение №796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 13 Положения №796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Вопреки доводам апелляционной жалобы суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что истец участвовал в региональной программе маршрутизации пациентов с диагнозом COVID-19.

Из содержания приказа Министерства здравоохранения Камчатского края от 26.02.2021 №21-141 следует, что с целью организации оказания медицинской помощи взрослому населению с подозрением на коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в целях обеспечения охраны здоровья граждан, проживающих на территории Камчатского края, утвержден График организации экстренной госпитализации жителей с внебольничными пневмониями и новой коронавирусной инфекцией COVID-19, согласно которому истец по настоящему делу оказывал медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В совместном письме от 28.04.2021 №1/И/2-6618/00-10-10-04/2344 Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования прямо указали, что в случае определения федеральных медицинских организаций для лечения пациентов с COVID-19 на территории субъекта Российской Федерации и соответствующей маршрутизации пациентов в федеральные медицинские организации, оплата случаев лечения пациентов с COVID-19 осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С учетом изложенного суд правомерно удовлетворил иск учреждения о взыскании с Территориального Фонда 3 823 120,11 руб. долга по договору от 19.01.2021 №3 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Камчатского края.

Довод Фонда о том, что медицинская помощь оказывалась истцом в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в отношении лиц, застрахованных за пределами территории Камчатского края, следовательно оплата такой помощи должна осуществляться в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона №326-ФЗ, то есть Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с которым истец должен был заключить договор на оказание и оплату медицинских услуг, отклоняется судебной коллегией.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 11.01.2022 №00-10-32-06/101 обращал внимание на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

На основании изложенного утверждение территориального Фонда об обратном противоречит действующему законодательству и позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования истца о взыскании с ответчика задолженности по договору от 19.01.2021 №3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Судебная коллегия, проверив произведенный истцом расчет задолженности в размере 3 823 120,11 руб., признает его арифметически и методологически правильным.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, аналогичны доводам, изложенным им в суде первой инстанции. Данные доводы были предметом рассмотрения суда, им дана надлежащая правовая оценка, с которой суд апелляционной инстанции согласен. Иных доводов в апелляционной жалобе не содержится.

С учетом изложенного, доводы апелляционной жалобы не нашли своего подтверждения, не опровергают выводы суда первой инстанции, ввиду чего признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исследованным судом первой инстанции, дана надлежащая правовая оценка по правилам, установленным статьей 71 АПК РФ, выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела и действующему законодательству.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах основания для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Камчатского края от 22.06.2023 по делу №А24-1388/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Камчатского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Е.Л. Сидорович

Судьи

Л.А. Бессчасная

Т.А. Солохина