АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-6594/2022

03 февраля 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 02 февраля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Луговой И.М.,

судей Михайловой А.И., Никитиной Т.Н.,

при участии:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края – ФИО1, представитель по доверенности б/н от 05.10.2022;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2023 № 25-08; ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2023 № 22-08;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 12.08.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2022

по делу № А73-9649/2022 Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680007, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

о признании незаконными заключений по результатам медико-экономической экспертизы

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – фонд) о признании незаконными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 08.02.2022 № 24, № 25, № 27; возложении обязанности на фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в порядке части 4 статьи 201 АПК РФ.

Решением суда от 12.08.2022, оставленным без изменения постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2022, в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, учреждение обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований в полном объеме.

Учреждение в жалобе и его представитель в суде округа, ссылаясь на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон                             № 326-ФЗ, Закон об ОМС), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» (далее – Приказ и Порядок                 № 388н), Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Постановление № 2299), настаивали, что вызов скорой медицинской помощи для констатации факта биологической смерти относится к случаям оказания неотложной медицинской помощи застрахованному лицу по ОМС, к исключениям из территориальной программы ОМС не относится, и поэтому подлежит оплате за счет средств фонда.

Фонд в отзыве и его представители в суде округа доводы кассационной жалобы отклонили, предлагая судебные акты оставить без изменений.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не установил оснований для отмены принятых по делу судебных актов. 

Как следует из материалов дела, в соответствии с пунктом 14 Порядка № 231н фондом проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) по вопросу обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетной учетно-отчетной документации учреждения, по результатам которой составлены заключения: 

- от 08.02.2022 № 24 (застрахованное лицо ФИО4), повод - для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти (том 1 л.д. 24);

- от 08.02.2022 № 25 (застрахованное лицо ФИО5), повод - для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти (том 1 л.д. 30);

- от 08.02.2022 № 27 (застрахованное лицо ФИО6), повод - для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти (том 1 л.д. 36).

Согласно заключениям эти случаи вызова скорой медицинской помощи  для констатации факта биологической смерти не являются страховыми и не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Учреждение направило в адрес фонда протоколы разногласий. 

Письмом от 29.03.2022 № 04-1067/2 фонд по результатам рассмотрения поступивших разногласий, сообщил о правомерности заключений.

Не согласившись с заключениями, считая их незаконными, КГБУЗ «Хабаровская ССМП» обратилось с заявлением в порядке главы 24 АПК РФ в арбитражный суд, который прийдя к выводу о наличии у фонда правовых оснований для отказа учреждению в выплатах за счет средств ОМС по территориальной программе, в удовлетворении требований отказал.

Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом. 

Суд округа соглашается с судами, которые приняли во внимание следующее.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ, пунктами 7, 8 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н (далее - Типовое положение), пункта 3.1 Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 №150-пр, фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Законом №326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным.

Согласно статье 40 Закона №326-ФЗ, пунктам 3, 6, 7, 17 Порядка                                № 231н мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, которая проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - КОСКУ), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом.

Согласно части 8 данной статьи территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, по верному выводу судов в соответствии с требованием законодательства оплата медицинской помощи, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по установленным тарифам в рамках территориальной программы ОМС.

Предметом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно Типовой форме, утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 №1417н, является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (подпункт 1.1.) либо оказание медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (подпункт 1.2.). В свою очередь, территориальный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с договором по результатам КОСКУ.

Приложением к Порядку №231н является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из которых является «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; код нарушения/дефекта 2.16.2.

В рассматриваемом случае суды установили, участниками дела не оспаривается, что вызовы скорой медицинской помощи осуществлены именно для констатации факта биологической смерти граждан. Суды признали, что такие случае вызова бригады СМП не соотносятся с понятиями «медицинская помощь» либо «медицинское вмешательство» по определению Закона № 326-ФЗ, в связи с чем, согласились с тем, что фонд правомерно признал спорные случаи не страховыми и не подлежащими оплате за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона №326-ФЗ страховой случай по обязательному медицинскому страхованию – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по еёоплате медицинской организации.

Положениями пунктов 3, 4, 5, 9 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинской помощью является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство представляет собой выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Согласно части 4 статьи 32 этого Закона формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

В свою очередь, констатация факта смерти представляет собой фиксацию и документальное оформление наступления биологической смерти человека, которая не соотносится с понятиями, предусмотренными Законом № 323-ФЗ, то есть не является медицинской помощью, так как помощь предполагает поддержание и восстановление здоровья, не является медицинской услугой, поскольку услуга предполагает мероприятия по лечению, профилактике и диагностике болезней, не является и медицинским вмешательством.

При этом оплата медицинских услуг (помощи) территориальными фондами обязательного медицинского страхования возможна только в отношении тех услуг, которые входят в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования.

Утвержденная Приказом № 804н номенклатура медицинских услуг, не включает в себя такую медицинскую услугу, как констатация смерти или констатация смерти на дому.

Разделом 5 действовавшей в спорный период Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 №587-пр (далее - терпрограмма ОМС), установлено, что в рамках территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы ОМС.

Также в разделе 5 терпрограммы ОМС предусмотрены условия оказания медицинской помощи и способы ее оплаты: амбулаторно, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); в условиях дневного и круглосуточного стационара: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний); за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, где оплата осуществляется за законченный случай или прерванный случай, в том числе летальный исход.

Вместе с тем в этом же разделе указано, что за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам. 

При таких обстоятельствах и приведенных выше положениях законодательства, утверждение фонда о том, что с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования; и поэтому оказанные ему услуги не оплачиваются за счет средств ОМС по терпрограмме, а оплата услуг, в частности вызова бригады СМП производится за счет средств иного (краевого) бюджета, обоснованно признано судами верным.

Довод учреждения, повторно заявленный в суде округа, о том, что  возможность оплаты за счет средств фонда вызова бригады СМП для констатации факта смерти подтверждается пунктом 13 Порядка №388н, правомерно отклонен судами.

Данный Порядок № 388н регулирует правила оказания (поводы для вызова) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Российской Федерации. Вместе тем, он не определяет источник оплаты соответствующего вызова скорой медицинской помощи с целью констатации смерти, вследствие чего необходимо руководствоваться соответствующими положениями законодательства об обязательном медицинском страховании и терпрограммой ОМС.

Судами установлено, учреждением не оспаривалось, что вызов бригады СМП был осуществлен с целью констатации факта смерти, и не был  связан с возможным оказанием медицинской помощи физическому лицу, что также подтверждается представленными в материалы арбитражного дела по каждому случаю «актами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности врачебной комиссии» самого учреждения (том 1 л.д. 29, 35, 41).

При этом ссылки учреждения на письмо ФФОМС от 25.07.2019                                        № 9052/30-1/и, верно не приняты арбитражными судами, поскольку в письме даны разъяснения по вопросам оплаты вызова СМП по факту смерти лица до приезда бригады скорой медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи был осуществлен к живому человеку, который до приезда бригады скорой медицинской помощи скончался), то есть поводом для вызова не являлось констатация факта смерти.

Таким образом, оснований для утверждения о несоответствии выводов судов установленным по делу обстоятельствам и подлежащим применению к спорной ситуации нормам права, у суда кассационной инстанции не имеется. 

Поскольку судами правильно установлены все имеющие существенное значение для разрешения спора обстоятельства, верно применены нормы материального права, нарушений процессуальных норм, в том числе влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, не выявлено, кассационная жалоба - удовлетворению, а судебные акты - отмене, не подлежат. 

Излишне уплаченная учреждением государственная пошлина в размере 1 500 руб. подлежит возврату из федерального бюджета применительно к положениям статьи 104 АПК РФ, статьям 333.21, 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 104, 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 12.08.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2022 по делу № А73-9649/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить из федерального бюджета Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края государственную пошлину в размере 1 500 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 05.12.2022 № 410644.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                           И.М. Луговая                   

Судьи                                                                                    А.И. Михайлова         

 

Т.Н. Никитина