ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А69-4403/2022

г. Красноярск

19 июля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена «19» июля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен         «19» июля 2023  года.

 

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  -   Бабенко  А.Н.

судей:  Барыкина М.Ю., Юдина Д.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

в отсутствии лиц, участвующих в деле

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва  

на решение Арбитражного суда Республики Тыва 

от «12»  мая  2023  года по делу №  А69-4403/2022

установил:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" (далее - МЧУ ДПО «Нефросовет», заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее - ТФОМС Республики Тыва о признании недействительным решения № 3 от 20.10.2022, взыскании судебных издержек по оплате государственной пошлины.

Решением  Арбитражного суда Республики Тыва о 12.05.2023  заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с данным судебным актом, ответчик обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе  в удовлетворении заявленных требований с учетом доводов, изложенных в апелляционной жалобе.

Определением Третьего арбитражного апелляционного суда апелляционная жалоба принята к производству.

От заявителя  в материалы дела поступил отзыв, в котором доводы апелляционной жалобы отклонены, третье лицо – ООО "Капитал медицинское страхование" представило отзыв, в котором поддержало  доводы апелляционной жалобы.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 23.06.2016                          N 220-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части применения электронных документов в деятельности органов судебной власти" предусматривается возможность выполнения судебного акта в форме электронного документа, который подписывается судьей усиленной квалифицированной электронной подписью. Такой судебный акт направляется лицам, участвующим в деле, и другим заинтересованным лицам посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его вынесения, если иное не установлено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Текст определения о принятии к производству апелляционной жалобы, подписанного судьей усиленной квалифицированной электронной подписью, опубликован в Картотеке арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru/).

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При повторном рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции установлены следующие обстоятельства.

28.10.2022, между ООО «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и МЧУ ДПО «Нефросовет»(Учреждение) заключен договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось с 10.01.2022 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В период с 01 августа 2022 года по 19 августа 2022 года, филиалом ООО «Капитал медицинское страхование» в Республике Тыва проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКПМ): случаев оказания МЧУ ДПО «Нефросовет» медицинской помощи в условиях дневного стационара за период с 1 мая 2022 по 31 мая 2022 года, по результатам которой составлены:

- акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ208208 от 19.08.2022(по полисам № 1749900874000099 и № 1757030824000046), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-    акт экспертизы качества медицинской помощи(целевой) №221700580013Ц20820800001 от 19.08.2022(по полису № 1749900874000099), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-                 акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013ЭЦ20820800002 от 19.08.2022(по полису № 1757030824000046), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-                 акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ206206 от 19.08.2022(по полисам №1753710883000060, №1756930896000041, 1754920825000065), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-              акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600001 от 19.08.2022(по полису №1753710883000060), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-              акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600002 от 19.08.2022(по полису №1756930896000041), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%;

-              акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600003 от 19.08.2022(по полису №1754920825000065), с отметкой о выявленных дефектах медицинской помощи по коду 3.11., с размером санкций - 50%.

Протоколом разногласий № 1 МЧУ ДПО «Нефросовет»(от 08.08.2022 исх.№ 200/НС) заявив о не согласии с актом экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ206206 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 221700580009ЭЦ20620600001 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 221700580009ЭЦ20620600002 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600003 от 19.08.2022, просило провести проверку документов за период 26.05.2022 по 28.05.2022 в отношении представленных ранее и принять решение в установленном порядке.

Протоколом разногласий № 1 МЧУ ДПО «Нефросовет»(от 08.08.2022 исх.№ 201/НС) заявив о не согласии с актом экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ208208 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013Ц20820800001 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013ЭЦ20820800002 от 19.08.2022, просило провести проверку документов за период 26.04.2022 по 27.04.2022 в отношении представленных ранее и принять решение в установленном порядке.

Претензиями от 14.09.2022 исх.№ 207/НС и от 14.09.2022 исх.№ 208/НС) МЧУ ДПО «Нефросовет» просило организовать проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи и принять решение в установленном законом порядке.

Актами экспертизы качества медицинской помощи (целевой) РЕЭКСПЕРТИЗЫ от 18.10.2022 №.№.01,02, 03, 04, 05, с экспертными заключениями по РЕЭКСПЕРТИЗЕ (проколами оценки качества медицинской помощи) подтверждены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в виде: «отсутствует дневник за: 26.05.2022; 27.05.2022; 28.05.2022; 26.04.2022; 27.04.2022», с выводами: «снять 50% по п.3.11».

Решением ТФОМС Республики Тыва от 20.10.2022 претензия МЧУ ДПО «Нефросовет» по актам экспертизы качества медицинской помощи (целевой):

-  № 221700580009ЭЦ20620600001;

-  № 221700580009ЭЦ20620600002;

-  № 221700580009ЭЦ20620600003

-  №221700580013Ц20820800001;

-  №221700580013ЭЦ20820800002,

проведённых филиалом ООО «Капитал медицинское страхование», признана необоснованной.

Указывая на фактическое оказание медицинских услуг и нарушение порядка проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи, заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 3 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Согласно части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Из содержания статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным суд должен установить наличие одновременно двух условий:

- оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту,

- оспариваемый ненормативный правовой акт нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

По настоящему делу оспаривается решение ТФОМС Республики Тыва, которым претензия заявителя по актам реэкспертизы качества медицинской помощи (целевой) признана необоснованной.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон                              N 326-ФЗ).

Из заявления МЧУ ДПО «Нефросовет» усматривается наличие спора, связанного с подтверждением качества предоставления медицинской помощи, оказанных застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения:

-    медико-экономического контроля;

-    медико-экономической экспертизы;

-    экспертизы качества медицинской помощи(часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

Настоящий спор связан с экспертизой качества медицинской помощи, что следует из актов экспертизы качества медицинской помощи (целевой): №221700580009ЭЦ20620600001;  №            221700580009ЭЦ20620600002;

№221700580009ЭЦ20620600003;    №221700580013Ц20820800001;

№221700580013ЭЦ20820800002, с кодом нарушения/дефекта - 3.11, с выводами: «в предоставленной медицинской документации нет дневников, за 26.04.2022, 27.04.2022, за 26.05.2022, за 27.05.2022, за 28.05.2022».

В силу части 9 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённом приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 69 Порядка №231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Пунктом 71.1 Порядка №231н предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка №231н).

Протоколом разногласий № 1 к акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ206206 от 19.08.2022 МЧУ ДПО «Нефросовет» отрицая факт непредставления документов на запрос поименованный как «запрос МЭЭ дневной стационар Нефросовет за июнь 2022» за период с 26.05.2022 по 28.05.2022 в связи с тем, что медицинская документация за календарный месяц май была предоставлена на другой запрос, поименованный как «запрос МЭЭ дневной стационар Нефросовет за май 2022», отмечая при этом о наличии в названных документах дневников за период с 26.05.2022 по 28.05.2022, заявило о не согласии с актом экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ206206 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 221700580009ЭЦ20620600001 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 221700580009ЭЦ20620600002 от 19.08.2022; актом экспертизы качества    медицинской    помощи    (целевой)    №221700580009ЭЦ20620600003 от 19.08.2022, просило провести проверку документов за

период 26.05.2022 по 28.05.2022 в отношении представленных ранее и принять решение в установленном порядке (от 08.08.2022 исх.№ 200/НС).

Протоколом разногласий № 1 к акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ208208 от 19.08.2022 МЧУ ДПО «Нефросовет указывая, что непредставление документов объясняется ошибкой ответственного лица Нефросовета, воспринявшего формулировку запроса, указанной в названии документа «запрос МЭЭ дневной стационар Нефросовет за май 2022 г.», как запрос информации исключительно в части календарного месяца мая, в связи с чем, Нефросоветом была представлена медицинская документация за период с 01.05.2022 по 31.05.2022 года и не представлена за период с 26.04.2022 по 27.04.2022, заявило о не согласии с актом экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №221700580009ЭЦ208208 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013Ц20820800001 от 19.08.2022; актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013ЭЦ20820800002 от 19.08.2022, просило провести проверку документов за период 26.04.2022 по 27.04.2022 в отношении представленных ранее и принять решение в установленном порядке (от 08.08.2022 исх.№ 201/НС).

Протоколами корректировки заключения от 10.10.2022 №1 и №2, в связи с несоблюдением срока, установленного законодательством РФ для представления протокола разногласий в СМО, ООО «Капитал медицинское страхование», ссылаясь на положения пункта 71.1 Порядка №231н, отказало в рассмотрении вышеназванных протоколов разногласий и оставило решения без изменения.

Таким образом, арбитражным судом установлено, что претензии ООО «Капитал медицинское страхование» к МЧУ ДПО «Нефросовет связаны с отсутствием в предоставленной медицинской документации «дневников», за 26.04.2022, 27.04.2022, за 26.05.2022, за 27.05.2022, за 28.05.2022», что было квалифицировано по коду нарушения/дефекта - 3.11, с уменьшением 50% оплаты оказанных медицинских услуг, что сторонами не оспаривается.

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен главой X Порядка №231н (пункты 82-85).

Согласно пункту 82 Порядка N 231н, в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Не согласившись с заключением ООО «Капитал медицинское страхование», МЧУ ДПО «Нефросовет», в порядке пункта 82 Порядка N 231н, обратилось в ТФОМС Республики Тыва с претензиями от 14.09.2022 исх.№ 207/НС и от 14.09.2022 исх.№208/НС, согласно которым просило организовать проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи и принять решение в установленном законом порядке.

Пунктом 83 Порядка N 231н предусмотрено, что Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Материалами дела подтверждается организация и проведение ТФОМС Республики Тыва спорной реэкспертизы, на основании претензии МЧУ ДПО «Нефросовет», по результатам которой были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) РЕЭКСПЕРТИЗЫ от 18.10.2022 №.№.01,02, 03, 04, 05, с экспертными заключениями по РЕЭКСПЕРТИЗЕ (протоколами оценки качества медицинской помощи), которыми подтверждены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в виде: «отсутствует дневник за: 26.05.2022; 27.05.2022; 28.05.2022; 26.04.2022; 27.04.2022», с выводами: «снять 50% по п.3.11».

Согласно приложения к Порядку N 231н, по коду нарушения/дефекта - 3.11. основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Вместе с тем, представленными ответчиком экспертными заключениями по РЕЭКСПЕРТИЗЕ (протоколами оценки качества медицинской помощи) от 18.10.2022 №№01,  02,  03,  04,  05  подтверждается представление МЧУ ДПО «Нефросовет» необходимой медицинской документации, за исключением дневника, изучив которую эксперт пришёл к выводу о соответствии диагноза - МКБ-10 (Международной классификации болезней-10), о проведении соответствующего лечения, о соблюдении преемственности (обоснованности, поступления, длительности лечения), т.е., представленная заявителем документация позволяла оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц, объём, характер, условий предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

При этом, составленные ООО «Капитал медицинское страхование» акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой): № 221700580009ЭЦ20620600001;                 №221700580009ЭЦ20620600002;    №        221700580009ЭЦ20620600003;

№221700580013Ц20820800001; №221700580013ЭЦ20820800002, а также экспертные заключения по РЕЭКСПЕРТИЗЕ (протоколами оценки качества медицинской помощи) от 18.10.2022 №.№.01, 02, 03, 04, 05 не содержат обоснований, каким образом непредставление только одного дневника (за конкретный день) не позволяет оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, что является необходимым условием для применения кода - 3.11.

Необходимо отметить, что приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения, среди которых не предусмотрен такой вид учетной формы как - «дневник», «индивидуальный дневник».

Вместе с тем, заполнение индивидуального дневника, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, предусмотрена Правилами реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2019 г. № 1915(пункт 6 Правил).

Такая форма индивидуального дневника для заполнения частными медицинскими организациями утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2020 № 229н, при этом данная форма подлежит заполнению при оказании медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше.

Вместе с тем, акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой), с отметками об отсутствии дневников, по которым претензия МЧУ ДПО «Нефросовет» была ТФОМС Республики Тыва признана необоснованной, были составлены в отношении застрахованных лиц возраст которых не превысил 65 лет, следовательно по ним обязательного заполнения индивидуальных дневников не требовалось.

Так, акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600001 от 19.08.2022, составлен в отношении застрахованного лица по полису №1753710883000060 (сведения о котором находятся в материалах дела), ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Так, акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600002 от 19.08.2022, составлен в отношении застрахованного лица по полису №1756930896000041(сведения о котором находятся в материалах дела), ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Так, акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580009ЭЦ20620600003 от 19.08.2022, составлен в отношении застрахованного лица по полису №1754920825000065(сведения о котором находятся в материалах дела), ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Так, акт экспертизы качества медицинской помощи(целевой) №221700580013Ц20820800001 от 19.08.2022, составлен в отношении застрахованного лица по полису № 1749900874000099(сведения о котором находятся в материалах дела), ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Так, акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №221700580013ЭЦ20820800002 от 19.08.2022, составлен в отношении застрахованного лица по полису № 1757030824000046(сведения о котором находятся в материалах дела), ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Вышеуказанное подтверждается вышеперечисленными актами (в которых содержатся сведения о полисах) и запросами МЭЭ дневной стационар Нефросовет за май и июнь 2022 года (в которых содержатся сведения о застрахованных лицах(Ф.И.О.), с датами их рождения и номерами их полисов).

В данном случае, ответчиком и третьим лицом не учтено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации), при этом экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

С учётом вышеизложенного, суд первой инстанции пришёл к верному выводу о ненадлежащем проведении ответчиком экспертизы качества оказанной медицинской помощи, и как следствие, о несоответствии оспариваемого решения действующему законодательству, нарушении им прав и интересов медицинского учреждения и удовлетворил заявленное требование.

В обоснование доводов, изложенных в апелляционной жалобе,  ответчик, оспаривая выводы суда первой инстанции, указывает на то, что эксперт качества медицинской помощи не обязан обосновывать последствия отсутствия дневниковых записей, надлежащее ведение медицинской документации является должностной обязанностью любого врача-специалиста.

Вместе с тем, при рассмотрении дела ТФОС не обосновало, каким образом непредставление только одного дневника (за конкретный день) не позволяет оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, что является условием для применения кода 3.11.

В свою очередь, код дефекта 3.11 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 23 1н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н) - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи.

В соответствии с буквальным толкованием вышеуказанной нормы, данный код дефекта применяется при отсутствии в медицинской документации дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи.

Таким образом, суд  первой инстанции  пришел к верному выводу  о необходимости обосновывать при применении кода дефекта 3.11 невозможность оценить состояние здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации дневниковых записей                                  (за конкретный день).

Помимо вышеизложенного, в соответствии с актами ЭКМП и экспертными заключениями по Реэкспертизе код дефекта 3.11. был применен к медицинской организации не в связи с отсутствием дневниковых записей, а в связи с отсутствием в медицинской документации дневников за определенный период.

В апелляционной жалобе ответчик также указывает на то, что                                        контрольно-экспертные мероприятия экспертами проводится строго по предоставленным медицинским документациям по запросу, вместе с тем, не учитывает, что Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, ТФОМС Республики Тыва при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи должен был рассмотреть претензии, направленные в ТФОМС и, в том числе, направленные в адрес СМО Протокола разногласий и приложенные к ним копии медицинской документации.

ТФОМС не представлены доказательства невозможности оценить состояние застрахованного лица по медицинской документации, представленной для проведения реэкспертизы.

В связи с чем, согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы, который освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Тыва от «12»  мая  2023  года по делу                                   №  А69-4403/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий

А.Н. Бабенко

Судьи:

М.Ю. Барыкин

 

Д.В. Юдин