АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Ore№burg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-20282/2022

г. Оренбург

30 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена       22 августа 2023 года

В полном объеме решение изготовлено        30 августа 2023 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Долговой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

 рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Оренбург,

к акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва, филиал в г.Оренбурге,

о взыскании 12 088 712 руб. 91 коп.

 При участии представителей сторон:

 от истца: ФИО2 по доверенности №1 от 09.01.2023 сроком до 31.12.2023, 

от ответчика: ФИО3, по доверенности №Д-411/2023 от 01.04.2023 по 01.04.2024

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области обратился в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед» с исковым заявлением о взыскании 12 193 902 руб. 93 коп. штрафов.

Истец в судебном заседании ходатайствовал об уточнении исковых требований, просил взыскать с ответчика 12 088 712 руб. 91 коп. штрафов.

Суд, руководствуясь ст. 49 АПК РФ, принимает уточнение требований. 

Иск рассматривается о взыскании 12 088 712 руб. 91 коп. штрафов.

Ответчик против удовлетворения иска возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  от 28.12.2017, от 25.12.2019, в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области на основании приказов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от 30.03.2022 № 109, от 12.05.2022 № 148 проведена плановая, выездная, комплексная проверка филиала акционерного общества «Страховая компания Согаз-Мед» в г. Оренбурге за период с 2021 г. по 2022 г. Результаты указанной проверки отражены в акте от 27.05.2022, который подписан ответчиком с возражениями.

В ходе комплексной плановой проверки истцом выявлены следующие нарушения:

- нарушения порядка выдачи полиса ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и выданных им полисов - по данным фактам, в соответствии с частью 10 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.п. 6.1, 6.4, Договора о финансовом обеспечении ОМС № 1 от 25.12.2019, №1 от 24.12.2021, руководствуясь пунктом 4 статьи 425 ГК РФ, п.1 и п.п. 2.1, 2.2, 2.3 приложения № 3 к Договору № 1 от 25.12.2019, №1 от 24.12.2021 (с дополнениями) («Перечень санкций»), начислен штраф в сумме 192 000 руб. (64 сл. х 3 000 руб./ сл.=192 000 руб.);

- нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком контроля, в том числе по периодам: за июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2021 года - в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Приложение №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019, № 1 от 24.12.2021) за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются финансовые санкции в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

За периоды, в которых допущены нарушения, начислен штраф в сумме 7 028 655 руб. 05 коп. (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Оренбургской области на ведение дела Филиал СМО за июль 2021 г. (11 996 218 руб. 81 коп.*10%=1 199 621 руб. 88 коп.), за август 2021 года (12 789 607 руб. 24 коп.* 10%=1 278 960 руб. 72 коп.), за сентябрь 2021 года (12 062 615 руб. 60 коп.*10%=1 206 261 руб. 56 коп.), за октябрь 2021 года (12 174 972 руб. 69 коп.* 10%-1 217 497 руб. 27 коп.), за ноябрь 2021 года (10 190 563 руб. 49 коп.* 10%=1.019.056 руб. 35 коп.), за декабрь 2021 года (11 072 572 руб. 63 коп.* 10%= 1 107 257 руб. 26 коп.).

Кроме того, установлено, что истцу представлены недостоверные отчеты о результатах контроля - в соответствии с п.7 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019, № 1 от 24.12.2021 на ответчика наложен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (отчетные периоды - февраль, март, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь - 14 391 руб. 40 коп. х 9 сл. = 129 522 руб. 60 коп);

Экспертиза качества медицинской помощи проведена с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, в периодах: февраль, март, апрель, октябрь 2021 года. 

В соответствии с п. 11.4 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019, № 1 от 24.12.2021 на ответчика наложен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

За периоды, в которых допущены нарушения, начислен штраф в сумме 5 060 057 руб. 86 коп. (10% от суммы средств, перечисленных истцу на ведение дела ответчика за февраль 2021 г. (12 843 793 руб. 18 коп.*10%=1 284 379 руб. 32 коп.), за март 2021 года (12 796 977 руб. 11 коп.*10%=1 279 697 руб. 71 коп.), за апрель 2021 года (12 784 835 руб. 63 коп.* 10%= 1 278 483 руб. 56 коп.), за октябрь 2021 года (12 174 972 руб. 69 коп. *10%=1 217 497 руб. 27 коп.).

Истец 22.06.2022 направил в адрес Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и головной компании АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» требование №2867/07 об устранении нарушений, выявленных в ходе комплексной проверки страховой деятельности Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» от 27.05.2022г.

В указанном требовании истец на основании и в соответствии с пунктом 12 ч.7 ст.34, п.4 ч.4 ст.38 и ч. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пп.9.9. и 9.19. п.9 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 №207-п, п.п. 4.11 договора №1 от 25.12.2019г. о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (с дополнениями), п.4 ст.425 ГК РФ, на основании акта плановой комплексной проверки страховой деятельности филиала СМО от 27.05.2022г., с учетом возражений ответчика и ответа на возражения истца, требовал перечислить за счет собственных средств в доход Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области штраф в сумме 12 515 425 руб. 53 коп.- в течение 10-ти рабочих дней с даты получения указанного требования по п.1, и по п.2.3, в течении 30 рабочих дней с даты получения требования.

Задолженность погашена на сумму 321 522 руб. 60 коп. (платежное поручение №1937 от 14.07.2022).

Итого общая задолженность ответчика по штрафным санкциям перед истцом с учетом уточнения требований составила 12 088 712 руб. 91 коп., что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Ответчик в письменном отзыве возражал относительно удовлетворения исковых требований, также представил ходатайство о снижении штрафа.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в силу следующих обстоятельств.

Отношения между фондом и страховой организацией, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 №207-п, Приказом Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н и заключенными между сторонами договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация) - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  от 28.12.2017, от 25.12.2019.

В приложениях № 3 к договорам стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Истцом проведена комплексная проверка акционерного общества «Страховая компания Согаз-Мед», по итогам которой составлен акт от 27.05.2022.

В ходе проверок истцом выявлены нарушения договоров со стороны ответчика, что явилось основанием для применения финансовых санкций, с учетом произведенной ответчиком оплаты и уточнением истцом требований в части суммы штрафа 105 190 руб. 02 коп., размер заявленных исковых требований составляет 12 088 712 руб. 91 коп.

Ответчик считает необоснованным привлечение страховой медицинской организации к ответственности за нарушения и предъявления финансовых санкций.

При рассмотрении заявленных ответчиком возражений суд приходит к следующим выводам.

В пункте 31 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н указано в какой форме осуществляется экспертиза качества медицинской помощи: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. 

В свою очередь внеплановая экспертиза качества проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи. 

Внеплановая тематическая экспертиза качества проводится по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по следующим признакам: возраст, пол, заболевание, вид (форма, условие) оказания медицинской помощи, подлежащий применению порядок оказания медицинской помощи, наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе ТФОМС сведений о рекомендациях медицинских работников НМИЦ, показатели деятельности медицинских организаций, наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи в соответствии с пунктами 39 и 40 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н, а не по поручению Федерального/территориального фонда. 

В соответствии с п. 34 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится ежеквартально в каждой медицинской организации.

По поручению Территориального фонда проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (пп.8 п.35 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н).

С выявленными истцом нарушениями, выразившимися в несоблюдении требований Приказа ФФОМС № 36 и Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021   года   №231н   в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ответчик не согласился и направил возражения на акт проверки (№ И-2669/Р-56/22 от 03.06.2022 г.).

Письмом № 2638/07 от 10.06.2022 г. истец частично принял во внимание доводы ответчика, а именно принял возражения по 4-м медицинским организациям из 21-й медицинской организации, в отношении которых ответчику вменялось нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По мнению ответчика штраф в размере 7 028 655 руб. 05 коп. не подлежит взысканию, поскольку истец вменяет обществу нарушение п. 34 Приказа Минздрава РФ № 231н, а именно: непроведение плановой ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в каждой медицинской организации в 17-ти медицинских организациях в июле и 3 квартале 2021 года. 

Ответчик полагает, что в обозначенных акте проверки и письме № 2638/07 от 10.06.2022г. в 17-ти медицинских организациях плановая экспертиза качества медицинской помощи проведена ежеквартально (реестр заключений плановой ЭКМП представлен истцу). 

По сведениям ответчика заключения ЭКМП сформированы и проведены в рамках утвержденного истцом  плана проверок на 2021 год, при этом в заключениях по результатам ЭКМП экспертом Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» допущена неточность, а именно указано, что форма проведения экспертизы - внеплановая. 

Данный довод ответчика не исключает необходимость указания формы проведения экспертизы – внеплановая, которое является нарушением п.34 Приказа Минздрава РФ № 231 н, предусматривающим плановую форму проверки.

Кроме того, материалами дела подтверждено соответствие проведенных экспертиз внеплановым тематическим экспертизам качества медицинской помощи (заключения №212017699 от 30.09.2021, №212017700 от 30.09.2021, №212017699 от 30.07.2021).

Заключение №212035596 от 30.07.2021, которое заявлено ответчиком, как изготовленное по результатам плановой проверки, истцу не представлено.

Даты заключений экспертизы качества медицинской помощи не соответствуют фактической дате проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Данный довод истца основывается на том, что документы в 1С Предприятие содержат дату и время документа, и невозможно автоматически сформировать заключения раньше, чем дата документа в 1С Предприятие. 

Заявленные ответчиком как плановые экспертизы качества медицинской помощи  по факту являлись внеплановыми (ГБУЗ «ООКПГВВ», ООО «ЛДЦ МИБС», ООО «ФИО4 Авитум Руссланд Клинике») от 30.07.2021г. (№212015814) - по данным 1С Предприятие данный документ был создан 26.04.2022г., что свидетельствует о том, что экспертиза не была проведена в 2021 году).

Таким образом, вопреки позиции ответчика, в 17 медицинских организациях не были проведены плановые экспертизы качества медицинской помощи: 1. ГБУЗ «ССМП» г.Кувандыка», 2.Оренбургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. ФИО5» Минздрава России, З.ГАУЗ «ОВФД», 4. ООО «КДЦ», 5.ГБУЗ «ООКПГВВ», 6. ООО «ЛДЦ МИБС»,7. ООО ММЦ Клиника «МаксиМед», 8. АНО МЦ «Белая роза», 9. ООО МЦКТ «Нью Лайф», 10.ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Оренбург», 11. .ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Абдулино», 12. ООО «ФИО4 Авитум Руссланд Клинике», 13. Студенческая поликлиника ОГУ, 14. ГАУЗ «СП» 

<

...>. ГБУЗ»ООКОД», 16.ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России 17.ГБУЗ «Александровская РБ».

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - 326-ФЗ) и пунктом 2.23. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019 и №1 от 24.12.2021 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 24 Порядка №231н определен объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации.

Проведение плановых медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией согласовано ТФОМС 09.07.2021 №3856/02-02. 

Пункт 16 Порядка контроля №231н определяет формы медико-экономических экспертиз: 1) плановая медико-экономическая; 2) внеплановая медико-экономическая. 

В соответствии с пунктом 22 Порядка предусмотрено проведение внеплановой медико-экономической экспертизы в следующих случаях:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии), в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность      ее      оказания)      при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи);

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом;

3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение (в случае, если постановка диагноза и постановка на диспансерное наблюдение осуществляется обособленно), а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) летального исхода вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи, в части соблюдения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) оказания медицинской помощи застрахованным лицам без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи (по случаям оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - по поручению территориального фонда);

7) поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Пунктом 19 Порядка контроля №231н предусмотрено проведение внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев для которой может осуществляться по нескольким признакам, указанным в пункте 18 Порядка, а именно возраст, пол, заболевание, вид (форма, условие) оказания медицинской помощи, подлежащий применению порядок оказания медицинской помощи, наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе ТФОМС сведений о рекомендациях медицинских работников НМИЦ, показатели деятельности медицинских организаций.

Таким образом, для выполнения объема ежемесячных медико-экономических экспертиз, предусмотренных п.24 Порядка контроля №231н страховая медицинская организация имела право и возможность проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы, которая не согласовывается планом контроля медицинских организаций. 

Ответчик не воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 62 Порядка контроля №231н и не обращался в Территориальный фонд Оренбургской области с изменениями и дополнениями в план проверок в части увеличения кратности проведения плановых медико-экономических экспертиз.

Довод ответчика о невыполнении объемов медико-экономических экспертиз, предусмотренных п.24 Порядка контроля №231н, в связи с тем, что план проверок на период июль-декабрь 2021 года согласован ТФОМС с нарушением п.24 отклонен судом, как необоснованный. 

Пунктом 24 Порядка не предусмотрено выполнение объемов медико-экономических экспертиз в каждой медицинской организации только в плановой форме. Страховая медицинская организация формирует план и направляет его в ТФОМС на согласование. При согласовании плана проверок контроля медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 год ТФОМС учтен п.34 Порядка контроля №231н, предусматривающий ежеквартальное проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи, обязательное ежемесячное проведение медико-экономической экспертизы в плановой форме не предусмотрено п.24 Порядка контроля №231н.

Согласно таблицы, приведенной в акте проверки на стр. 12, ответчик в 2021 году провел медико-экономические экспертизы не во всех медицинских организациях, от которых поступили счета (в июле из 111 медицинских организаций подавших счета - экспертизы проведены в 72 медицинских организациях; в августе из 112 медицинских организаций подавших счета - экспертизы проведены в 89 медицинских организациях; в сентябре из 115 медицинских организаций подавших счета - экспертизы проведены в 74 медицинских организациях; в октябре из 114 медицинских организаций подавших счета  -экспертизы проведены в 76 медицинских организациях; в ноябре из 112 медицинских организациях подавших счета - экспертизы проведены в 76 медицинских организациях; в декабре из 111 медицинских организаций подавших счета - экспертизы проведены в 90 медицинских организациях).

По данным фактам обоснованно применены санкции в соответствии с п. 11.2 приложения №3 к договору (Перечень санкций) - нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Поскольку экспертиза качества медицинской помощи проведена с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, в периодах: февраль, март, апрель, октябрь 2021 года, в соответствии с п. 11.4 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019, № 1 от 24.12.2021 на ответчика наложен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Штраф начислен в сумме 5 060 057 руб. 86 коп. (10% от суммы средств, перечисленных истцу на ведение дела ответчика за февраль 2021 г. (12 843 793 руб. 18 коп.*10%=1 284 379 руб. 32 коп.), за март 2021 года (12 796 977 руб. 11 коп.*10%=1 279 697 руб. 71 коп.), за апрель 2021 года (12 784 835 руб. 63 коп.* 10%= 1 278 483 руб. 56 коп.), за октябрь 2021 года (12 174 972 руб. 69 коп. *10%=1 217 497 руб. 27 коп.).

На ответчика возложена ответственность за нарушения в виде привлечения к экспертизе качества медицинской помощи экспертов, состоящих с проверяемой медицинской организацией в трудовых отношениях  (нарушение абз. 2 п. 105 Приказа ФФОМС № 36 и абз. 2 п. 99 Приказа Минздрава РФ № 231 н).

Согласно ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 104 Приказа ФФОМС № 36, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 29 Приказа Минздрава РФ № 231 н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, который не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношения.

Истец указывает, что эксперт привлекается именно страховой медицинской организацией, соответственно на ней лежит ответственность за привлечение надлежащего эксперта. В то время, когда эксперт обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи непосредственно в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Факт нарушения зафиксирован на основании того, что документ №2 018 112 создан 21.09.2021 14:12:18 (с которого автоматически формируется печатная форма заключения) и, что при выгрузке в отчете АЕ560212110 06.12.2021 согласно регламенту информационного обмена код эксперта в заключении №212018112 соответствовал ФИО6 (COD_EXP 5600283), следовательно на момент формирования документа и до момента выгрузки отчета код эксперта соответствовал ФИО6 

Учитывая отсутствие в заключении даты подписания со стороны медицинской организации, возражения по данному пункту истцом не приняты.

Ответчик не оспаривает тот факт, что эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. 

Вместе с тем, ответчик указывает, что это ограничение, которое установлено для проведения экспертизы в определенных случаях, а не требование, которое предъявляется законодательно к лицу, которое выступает экспертом качества медицинской помощи. 

Ответчик полагает, что указанное положение обязывает непосредственно эксперта отказаться от проведения экспертизы при наличии вышеназванных обстоятельств.

В отзыве на иск ответчик указывает что, необходимо отличать требования, предъявляемые нормативными правовыми актами к кандидатуре эксперта качества медицинской помощи, и требования к порядку проведения указанной экспертизы. Ответственность за своевременность внесения сведений о месте работы врача эксперта качества в реестр возложена на истца.

В реестре экспертов качества медицинской помощи, размещенном на официальном сайте ТФОМС Оренбургской области, местом работы эксперта ФИО7 было указано «ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии». 

Сотрудникам АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» место работы эксперта ФИО7 на момент проведения контрольно-экспертных мероприятий известно не было. После изменения информации о месте работы эксперта ФИО7 в реестре экспертов качества медицинской помощи, размещенном на официальном сайте ТФОМС Оренбургской области (с мая 2021 года), указанный эксперт к экспертизе качества медицинской помощи, оказанной в ГАУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга, ответчиком в дальнейшем не привлекался.

Ответчик при выборе эксперта ФИО7 учитывал, что последний является специалистом имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста/сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, соответствует всем требованиям, предъявляемым к лицу, которое может осуществлять деятельность в качестве эксперта качества медицинской помощи.

Таким образом, ответчик оспаривает наложение штрафа по п. 11.4 Перечня санкций за привлечение к проведению экспертиз медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга эксперта ФИО7 в размере 3 842 560 руб. 59 коп.

Указанный довод отклонен, поскольку в рамках исполнения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 25.12.2019г., №1 от 24.12.2021г. ненадлежащее исполнение данного договора (в том числе допущение ошибок) влечет за собой штрафные санкции.

Ответчик также оспаривает штраф по п. 11.4 Перечня санкций за проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга, экспертом ФИО6 в размере 1 217 497 руб. 27 коп.

В обоснование возражений ответчик ссылается на заключение ЭКМП № 212018112 от 29.10.2021 г., которое по заявлению ответчика было подготовлено не экспертом ФИО6, а экспертом ФИО8 

Ответчик указывает, что в выгрузке документа истцом от 06.12.2021 года  вследствие технической ошибки указан код иного эксперта - ФИО6

Данный довод не принимается судом ввиду отсутствия документального подтверждения даты внесения изменений в документ на момент проверки.

Нарушения, заявленные истцом,  подтверждены материалами дела, акты проверок в надлежащем порядке ответчиком не обжалованы.

Размер исчисленных штрафных санкций соответствует Закону № 326-ФЗ, приложению № 3 к договорам.

При этом, в порядке ст. 333 ГК РФ ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла основных положений гражданского законодательства назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественного положения потерпевшего вследствие несвоевременного исполнения обязательств, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно ч. 1 ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.11. № 81 при разрешении вопроса о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения; для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего арбитражный суд, вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

В настоящем случае размер предъявленных к взысканию штрафов является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, суд считает необходимым снизить размер штрафа в 20 раз до 604 436 руб. 

Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости и не приведет к чрезмерному, избыточному ограничению имущественных прав и интересов ответчика. 

В удовлетворении оставшейся части исковых требований судом отказано.

Согласно п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст. 110 АПК РФ) не подлежит применению в части уменьшения неустойки в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (ст. 333 ГК РФ).

В соответствии с принятым по делу решением и в соответствии со ст. ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Как следует из разъяснений абз. 4 п. 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, а истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ). 

С учетом изложенного, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден, с ответчика госпошлина взыскивается в доход федерального бюджета в сумме 15089 руб.

 Руководствуясь статьями 102, 110, 167 - 171, 176 АПК РФ,  суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области удовлетворить частично.

  Взыскать с акционерного общества «Страховая компания Согаз-Мед» в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области  604 436 руб. штрафа.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания Согаз-Мед» в доход федерального бюджета 15089 руб. государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

 Исполнительные  листы выдать взыскателю и налоговому органу в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

          Судья                                                                               Т.А. Долгова