Четвертый арбитражный апелляционный суд 

улица Ленина, 145, Чита,  672007, http://4aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Чита Дело №А78-9684/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2023 года

Полный текст постановления изготовлен 16 января 2023 года

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Е.В. Желтоухова, судей В.С. Ниникиной, Е.А. Венедиктовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года по делу № А78-9684/2020 по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности за оказанную застрахованным медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807,41 руб., пени за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560,28 руб., судебных расходов в размере 118 760  руб.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2023;

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 26.07.2021;

от третьего лица, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>): ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2023

установил:

Истец, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ответчику, государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах», о взыскании задолженности за оказанную застрахованным медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807,41 руб., пени за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560,28 руб., судебные расходы в размере 118 760 руб.

Решением суда первой инстанции от 22.11.2021 требования заявителя удовлетворены полностью.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года решение суда первой инстанции от 22 ноября 2021 года отменено в части взыскания с ГК «Забайкалмедстрах» пеней за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560 рублей 28 копеек, расходов по уплате государственной пошлины в размере 118 760 рублей, в доход федерального бюджета государственной пошлины в размере 1 322 рублей. В указанной части в иске отказано. 

С ГК «Забайкалмедстрах» в пользу ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 111 104 рублей. 

В остальной части решение оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 14.10.2022 Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года по делу № А78-9684/2020 Арбитражного суда Забайкальского края отменено. Дело направлено на новое рассмотрение в Четвертый арбитражный апелляционный суд.

Принимая постановление, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа указал, что выводы суда апелляционной инстанции о наличии правовых оснований для удовлетворения требований ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России к ГК «Забайкалмедстрах» о взыскании 17 620 807 рублей 41 копейки задолженности по договору от 25.01.2019 №54 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС преждевременны, в связи со следующим.

Разрешая спор, суд апелляционной инстанции не учел, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суд должен был учитывать и иные нормы, действующие в системе правового регулирования ОМС в соответствующий период.

Определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суд должен был учесть, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Из судебного акта следует, что подобный механизм истец не использовал, решения Комиссии не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2019 №54 в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2019 г. 

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом не установлено.

Считая, что предъявление к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, виды которой входят в территориальную программу ОМС, являются достаточным основанием для возложения на страховую медицинскую организацию обязанности ее оплатить, суд не применил нормы права в их правильном истолковании и оставил без внимания также то, что факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, согласно абзацу 9 пункта 67 Порядка организации и проведения контроля, подтверждается первичной медицинской документацией, которая истцом не предъявлялась ни страховой медицинской организации, ни суду.

Кроме этого, подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату  медицинской помощи, не соответствует Закону об ОМС и принятым на его основе названным выше нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Ответчик, с учетом указаний Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа представил возражения, в которых, не согласившись с выводами суда первой инстанции и поддержав доводы апелляционной жалобы, просит решение отменить и отказать в удовлетворении исковых требований.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал.

В апелляционной жалобе и пояснениях, с учетом указаний Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа, ответчик указал, что суд первой инстанции не дал оценки доводам ответчика о том, что истец требует оплаты оказанных услуг по ОМС  сверх объемов медицинской помощи запланированной на соответствующий отчетный период.

Суд сделал неправильный вывод о том, что превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Суд не принял во внимание ст. 39 Закона об ОМС, а также условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи установленной комиссией.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Суд сделал ошибочный вывод о том, что наличие акта медико-экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Делая вывод о том, что к правоотношениям сторон полежат применению нормы гл. 39 Гражданского кодекса РФ и 326 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», суд не дал оценки тому, что следует применить также положения ст. 779 ГК, 310 Гражданского кодекса РФ. 

Суд не дал оценки доводам ответчика о том, что истцом не соблюден порядок увеличения лимита финансирования установленный п. 151 Правил ОМС утвержденных приказом Минздравсоцразвития России №158н от 28.02.2011, чем нарушена ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п. 4.1 договора.

Представитель истца в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы не согласился и просил отказать в ее удовлетворении.

Представленным отзывом на апелляционную жалобу и пояснения, с учетом указаний Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель третьего лица в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы согласился и просил ее удовлетворить.

Представленным отзывом на апелляционную жалобу и дополнений с учетом указаний Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа третье лицо просит удовлетворить апелляционную жалобу, отказав истцу в удовлетворении исковых требований.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена судом апелляционной инстанции на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет 27.10.2022, 01.12.2022.

Согласно пункту 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

В соответствии со статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определением Четвертого арбитражного апелляционного суда произведена замена судьи Скажутиной Е.Н. на судью Венедиктову Е.А., судьи Юдина С.И. на судью Ниникину В.С.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам частей 1, 6 статьи 121, статей 122, статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru).

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях на нее, изучив материалы дела, включая документы, представленные участниками в электронном виде, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права и заслушав доводы сторон, пришел к следующим выводам.

В соответствии с положением ч. 5 и 6 ст. 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в пределах доводов апелляционной жалобы, а также вне зависимости от доводов, содержащихся в апелляционной жалобе, проверяет, не нарушены ли судом первой инстанции нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 270 настоящего Кодекса основанием для отмены решения арбитражного суда первой инстанции.

Как установил суд первой инстанции и не оспаривается в апелляционной жалобе, за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 истец представил в страховую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 133 615 509,77 руб. (т. 1 л.д. 45-57). 

Ответчиком, в рамках договора №54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019 оплачено 115 021 828,49 руб. 

По результатам медико-экономической экспертизы размер оплаты был уменьшен (отказано в оплате): 

- из-за выявленных ошибок МЭК на сумму 447 265,29 руб.,

- из-за превышения объемов оказания медицинской помощи в рамках ОМС на сумму 18 146 415,99 руб.

Истец, уточнив свои требования, обратился в суд за взысканием 17 620 807,41 руб., стоимость оказанных медицинских услуг в рамках ОМС превышающих норматив установленный договором №54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, учитывая, в том числе, положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36), исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховой организацией факт оказания услуг и размер долга не оспорены.

Суд апелляционной инстанции, оценив доводы апелляционной жалобы, выводы суда первой инстанции, указания Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа, дополнительные пояснения участников дела с учетом указаний Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа, исходит из следующего.

Суд апелляционной инстанции усматривает, суд первой инстанции установил, а в апелляционной жалобе и пояснениях третьего лица не оспаривается, что счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные обществом к оплате за 03.2019-12.2019 прошли формально-логический контроль в ТФОМС и медико-экономический контроль в страховой организации, что также подтверждается соглашением по фактическим обстоятельствам от 27.10.2021.

В суде апелляционной инстанции представитель Территориального фонда подтвердил, что возражений относительно выводов формально-логического контроля документов подтверждающих сверхнормативное оказание услуг нет, документы соответствуют требованиям предъявляемым документам в рамках ОМС.

Не оспаривается сторонами также и тот факт, что истец обращался в Краевую комиссию по разработке территориальной программы ОМС (письма №24/524 от 19.04.2019, №01/903 от 15.07.2019, №01/1391 от 15.10.2019 №01/1733 от 20.12.2019) с просьбой о проведении корректировки объемов оказания медицинской помощи, в сторону увеличения. Комиссией в корректировке объемов было отказано.

Между тем, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст.1).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ч.1 ст. 12 Закона 326-ФЗ). 

Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (ч 1 – ч. 3 ст. 13 Закона 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона 326-ФЗ, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч 6).

В свою очередь, Закон об ОМС №326-ФЗ в редакции, действующей в спорный период, определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (ч. 5 ст. 15, ч. 1 ст. 39 Закона 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (ст. 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС №326-ФЗ).

Так из Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25 января 2019 года №54 (далее - Договор на оплату медицинской помощи, Договор), в соответствии с пунктом 4.1. следует, что ответчик взял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что согласуется с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года №158н (далее - Правила ОМС 1), действовавших до 27.05.2019 включительно, и пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС 2), действующих с 28.05.2019.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС №326-ФЗ (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 28.02.2011 № 158н.

По пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Согласно пункту 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенному ГК «Забайкалмедстрах» с Территориальным фондом по форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения № 3 к договору).

При этом, исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС №326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

При этом законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 № АКПИ19-49.

Оценивая указанное, суд апелляционной инстанции исходит из того, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятые во исполнение его требований Правила ОМС от 28.02.2011 № 158н, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют истца, медицинские организации, правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке, что согласуется со ст. 309, 310 ГК РФ.

В то же время, согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС №158н) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из указанного следует, что вопрос о корректировке объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляются Комиссией, решения которой принимаемые в соответствии с ее компетенцией, в силу пункта 15 Положения, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суд апелляционной инстанции руководствуясь указанным, исходит из того, что в основе отношений между страховыми организациями и медицинскими учреждениями, лежит соответствующий договор, в котором обязательства сторон основываются на решениях Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая определяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

При этом в силу положений ст. 309, 310 ГК РФ стороны такого договора не вправе изменить его условия, в том числе и в объемах финансирования и объемах оказания услуг. 

В тоже время, изменения в договор межу медицинской организацией и страховой организацией в части объемов фиксирования услуг ОМС допускается исключительно на основании решения Комиссии. 

Судом апелляционной инстанции установлено, что предмет спора связан со взысканием медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости медицинской помощи, предъявленной истцом в 2019 году к оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с превышением объемов, распределенных Комиссией.

ГК «Забайкалмедстрах» было отказано в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку  организации и проведения контроля (далее – Перечень оснований) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС было сохранено и в дальнейшем в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19- 729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Поскольку таких решений в отношении истца в рассматриваемый период не принималось, у него не было законных оснований требовать со страховой организации оплаты услуг ОМС сверх согласованных объемов финансирования утвержденного Комиссией. 

Ссылки истца на то, что в силу Конституции Российской Федерации и Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинское учреждение состоящие в системе ОМС не имеет законных оснований для отказа в оказании медицинских услуг обратившимся лицам, суд апелляционной инстанции отклоняет, поскольку указанное не дает оснований данному лицу требовать со страховой организации оплаты оказанных услуг в рамках ОМС, в обход установленного порядка.

Законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Так из материалов дела следует, что истец обращался в Краевую комиссию по разработке территориальной программы ОМС (письма №24/524 от 19.04.2019, №01/903 от 15.07.2019, №01/1391 от 15.10.2019 №01/1733 от 20.12.2019) с просьбой о проведении корректировки объемов оказания медицинской помощи, в сторону увеличения. Комиссией в корректировке объемов было отказано.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Приказом ТФОМС Забайкальского края от 06 марта 2019 года №55-тс утверждено «Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края» (далее - Положение), которым установлен порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе в п 3.4. определено, что «Объемы медицинской помощи, превышающие установленные (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат».

Пунктом 3.5. Положения установлено, что «в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается без увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях).

Решения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии (п.3.6. Положения).

Предложения по перераспределению объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями должны содержать необходимую информацию, а также соответствующие экономические расчеты (п. 5.2 Тарифного соглашения).

Из указанного следует, что медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в Договор.

Из материалов дела следует, что подобный механизм истец не использовал, решения Комиссии не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2019 №54 в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2019 году.

Нарушений условий обозначенного договора №54 от 25.01.2019, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований, с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом апелляционной инстанции не установлено.

Учитывая указанное, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о наличии оснований для отмены решения суда первой инстанции в порядке ст. 270 АПК РФ, как принятого при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела и неправильном применении норм материального права.

Апелляционную жалобу надлежит удовлетворить, в удовлетворении исковых требований надлежит отказать полностью. 

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Суд, руководствуясь статьями 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от «22» ноября 2021 года по делу №А78-9684/2020 отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Принять по делу новый судебный акт. 

В удовлетворении требований отказать.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы в арбитражный суд кассационной инстанции, полномочный ее рассматривать, через арбитражный суд, принявший решение.

 

Председательствующий судья Е.В. Желтоухов

Судьи В.С. Ниникина 

Е.А. Венедиктова