АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: a03.info@arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Барнаул                                                                                                        Дело № А03-2987/2023  

 

Резолютивная часть объявлена 27 июня 2023 года  

 

Решение в полном объеме изготовлено 03 июля 2023 года 

 

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Янушкевич С.В., при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г. Москва, к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Угловская центральная районная больница», с. Угловское, 

о взыскании 22 141 руб. 04 коп. штрафа,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул,

при участии в заседании представителей: 

от истца: не явился, извещен,  

от ответчика: не явился, извещен,  

от третьего лица: не явился, извещен,   

 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Угловская центральная районная больница» (далее – ответчик)  о взыскании 22 141 руб. 04 коп. штрафа. 

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще.

В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ дело рассмотрено  в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле. 

 

Изучив материалы дела, проверив расчет, суд пришёл к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям. 

Между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от 18.01.2021 № 220067/2021 (далее - Договор). 

Согласно условиям Договора, Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора. 

На основании пункта 4.3 Договора, в обязанности Истца входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По условиям пунктов 7, 7.3 Договора, в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЭ, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.            

Истцом проведены следующие виды экспертиз.  

1.    Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 14.09.2021 по 16.09.2021, в ходе которой установлено нарушение Медицинской организацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы установлено следующее:

- 1 случай включения в счет на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (Нет врачебной интерпритации, лабораторные исследования проведены позже, чем поступление пациента. Тест на исследование маркеров некроза миокарда в истории болезни отсутствует) Лечение по ОКС не проводилось, не назначена ДА АТ, НФГ.), подтверждающих оказание услуг. 

Следовательно, 1 индивидуальный счёт на оплату медицинской помощи, в котором выявлены указанные нарушения, признаны экспертом недостоверными, индивидуальный счет на оплату ответчиком выставлен неправомерно.

Код - дефекта 3.2.2. «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

За период, 14.09.2021 по 16.09.2021, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 1 544, 72 руб. за выявленным случай (приложение № 12 к Тарифному соглашению на 2021 год.).

Указанное нарушение зафиксировано в заключении экспертизы № 131083/2569355 от 12.11.2021.

2. Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в период с 20.07.2021 по 23.07.2021 в ходе которой установлено нарушение Медицинской организацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы установлено следующее:

- 4 случая включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (Нет сведений в амбулаторной карте, подтверждающих факт приёма пациента.), подтверждающих оказание услуг. Следовательно, 4 индивидуальных счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату ответчиком выставлены неправомерно. Код - дефекта 2.16.2. «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.).

Из 4 случаев за период с 20.07.2021, по 23.07.2021, в которых была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 5 149,08 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 12 к Тарифному соглашению на 2021 год.).

Указанные нарушения зафиксированы в заключениях экспертиз:

№ 136981/2565742 от 30.12.2021.

№ 136981/2565739 от 30.12.2021.     

№ 136981/2565740 от 30.12.2021.     

 

№136981/2565741 от 30.12.2021.      

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 22 141,04 рублей.

Как указано выше, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЭ (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ).

30.12.2020 Министерство здравоохранения Алтайского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, Общественная организация «Медицинская палата Алтайского края», Алтайская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Алтайский филиал ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО - Мед», Филиал ООО «Капитал МС» в Алтайском крае, заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2021 год (далее - Тарифное соглашение на 2021 год).

Согласно пункту 12 Тарифного соглашения на 2021 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведён в приложении № 18.

В соответствии с Приложением №12 к Тарифному соглашению на 2021 год. к медицинской организации применяются штрафные санкции: 

- Включение в счет на оплату медицинской помощи приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской федерации случаях) (пункт 3.2.2.), в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год».

- Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт 2.16.2.), в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год».            

Согласно статьи 7 постановления правительства Алтайского края от 30 декабря 2020 г. № 577 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Алтайском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023годов» (в редакции, действовавшей на момент возникших спорных правоотношений) норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2021 году составлял 15 001,15 рублей.

Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктами (кодами дефекта) 3.2.2. и 2.16.2., допущенное в 2021 году, установлен штраф в размере 11544,72 рублей и 5 149,08 рублей за каждый случай.

В силу условий пункта 20 Договора, ответчик несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЭ согласно перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением № 12 к Тарифному соглашению на 2021 год.        

Правовым основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации, согласно положением пункта 78 Порядка контроля, является решение страховой медицинской организации, которое передаётся медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 69 и 78 Порядка контроля.   

Поскольку форма решения не установлена ни Федеральным законом № 326-ФЭ, ни Порядком контроля, оно может быть изготовлено в любой письменной форме, которая должна содержать сведения, указанные в пункте 78 Порядка контроля.

 

 

Истец, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 69, 78 Порядка контроля, передал заключения экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также решение, выполненное в форме решения от «12» ноября 2021г. № 131083/2569355 на сумму 1 544,72 руб.; от «30» декабря 2021г. № 136981/2565742 на сумму 5 149,08 руб., от «30» декабря 2021г. № 136981/2565739 на сумму 5 149,08 руб., от «30» декабря 

<

...>/2565740 на сумму 5 149,08 руб., от «30» декабря 2021г. № 136981/2565741 на сумму 5 149,08 руб. (далее - Решение), содержащее сведения, указанные в пункте 78 Порядка контроля, к актам об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения.

Ответчик заключения экспертиз и решения получил 23.11.2021г., и 19.01.2022г. что подтверждается отчетами об отслеживании отправления. 

 Решения истца от 12.11.2021 № 131083/2569355; от 30.12.

<

...>/2565742; от 136981/2565740; от 30.12.2021 г. 30.12.2021г.  №136981/2565739;    от 30.12.2021г.            №136981/2565741 оставлены ответчиком без удовлетворения.

Ответчик не обжаловал заключения в установленном законном порядке, соответственно, ответчик с результатами заключений и принятым решением на их основании согласен.

Ответчику была направлена претензия от 09.02.2022 № 134 об уплате штрафа в размере 1 544,72 руб. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии, которая Ответчиком оставлена без удовлетворения.

Ответчику была направлена претензия от 30.03.2022 № 310 об уплате штрафа в размере 20 596,32 руб. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии, которая Ответчиком оставлена без удовлетворения.

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства, изучив представленные доказательства, суд полагает, что требование истца подлежит удовлетворению. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ). 

 

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по 3 обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке. 

Согласно условиям Договора, Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1, 4.1Договора). 

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора. 

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий 

 

предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля). 

Согласно пункту 4.4 Договора страховая организация имеет право предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона № З2б-Ф3н применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приложение № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36)». 

Согласно части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя 

 

методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного, медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. 

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с пунктом 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с пунктом 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». 

На основании условий Договора в обязанности Истца входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму  22 141 руб. 04 коп.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями Договора,

 Условиями Договора предусмотрено право Истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при нарушении договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и (или) уплаты штрафа. 

 

 

Как указано выше, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер, предусмотренных Приложением №3 Договора, а именно уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

В соответствии с пунктом 56 Порядка акт передается в Медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней. 

Поскольку действующим законодательством прямо не предусмотрен срок направления, в медицинскую организацию предписания о наложении штрафа, с учетом общих положений гражданского законодательства (статья 314 Гражданского кодекса Российской Федерации), соответствующее предписание направлено истцом ответчику в разумный срок. 

Согласно пункту 58 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. 

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки ушаты штрафа (далее - Решение), которое передаётся медицинской организации одновременного с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 76 и 88 Порядка контроля. 

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 Договора и пунктами 76, 88 Порядка контроля передал ответчику акты экспертиз, содержащие результаты контроля, а также соответствующие предписания и решения. Ответчик не обжаловал акт в установленном законном порядке. 

 

Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако медицинская организация имеет право оспорить результаты экспертиз путем направления претензии в территориальный Фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено. 

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. 

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Обязанность медицинской организации уплачивать штраф возникает и из условий договора.

Расчет, предоставленный истцом, судом проверен, признан верным.

При таких обстоятельствах суд признает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии с требованиями ст. 110 АПК РФ суд относит на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Угловская центральная районная больница», с. Угловское (ОГРН: 

<

***>, ИНН 

<

***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 22 141 руб. 04 коп. штрафа, 2 000 руб. 00 коп. расходов по  уплате государственной пошлины.

 

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в Седьмой арбитражный апелляционный суд, г. Томск, в течение месяца со дня принятия решения.

 

Судья                                                                                                           С.В. Янушкевич