№09АП-66090/2020-ГК

Дело № А40-69387/20

г. Москва

08 июля  2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июля    2021 года

Постановление

 изготовлено в полном объеме   08 июля  2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

Судей: Веклича Б.С., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Общества с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «Медстрах», Московского городского фонда обязательного медицинского страхования 

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 09.10.2020,

принятое судьей Козловым В.Ф. (шифр судьи 53-531)

по делу № А40-69387/20 

по иску Общества с ограниченной ответственностью «Медицина и ядерные технологии» (ОГРН  

<

***>, 123098, Москва, площадь Академика Курчатова, 1 стр.322)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «Медстрах» (ОГРН 

<

***>, 107140, Москва, ул.Верхняя Красносельская, 20 стр.1)

третьи лица: 1) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, 

2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств, 

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 02.04.2021; 

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 25.08.2020;

от третьего лица1: ФИО4 по доверенности от 11.01.2021;

от третьего лица2: не явился, извещен; 

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Общество с ограниченной ответственностью «Медицина и ядерные технологии» с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «Медстрах» о взыскании 6 601 774 руб. 87 коп., включая 6 393 853,89 руб. долга, 207 920,98 руб. неустойки.

Решением Арбитражного суда города Москвы от  09 октября  2020 года по делу № А40-69387/20 Иск общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ»        к        ответчику        обществу        с        ограниченнойответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» о взыскании 6 601 774 руб. 87 коп.. удовлетворен частично.

Взыскано с общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДСТРАХ» в пользу общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» 6 393 853 (шесть миллионов триста девяносто три тысячи восемьсот пятьдесят три) руб. 89 коп. долга, а также взыскать 54 245 (пятьдесят четыре тысячи двести сорок пять) руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, ответчик и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования  обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционных жалобах.

Заявители полагают, что судом  не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представители ответчика и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования   поддержали доводы апелляционных жалоб, просили решение  отменить, апелляционные жалобы удовлетворить.

Представитель истца в судебном заседании возражал против апелляционных жалоб, просил решение  оставить без изменения, жалобы без удовлетворения.

Апелляционные жалобы рассмотрены без участия представителя Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом,  в связи с чем дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, выслушав представителей  сторон, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что апелляционные жалобы подлежат удовлетворению, а  решение Арбитражного суда города Москвы  от 09 октября 2020г. по делу № А40-69387/20   подлежит отмене, по следующим основаниям.

При исследовании  материалов дела установлено,  что Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, содержащемся в приложении № 1.2 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018, утвердившим «Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах», и приложении № 16 «Распределение медицинских организаций, участвующих в 2019 году в реализации Территориальной программы ОМС города Москвы по уровням оказания медицинской помощи», истец включен о реестр медицинских      организаций,      которые      участвуют      в      реализации      территориальной программы ОМС города Москвы в 2019 г., и оказывает в рамках ОМС застрахованным лицам, направленным из других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, единственную медицинскую услугу – диагностическую процедуру «Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)», включенную в территориальную программу ОМС, код услуги 37047.

В соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 11.08.2014 № ЛО-77-01-008761, истец вправе осуществлять первичную доврачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по рентгенологии, первичную специализированную помощь в амбулаторных условиях по онкологии, радиологии, рентгенологии.

Между истцом и ответчиком заключен договор  на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2016 № 203/17-М4, согласно которому истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п. 4.1).

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 г. распределены на заседании Комиссии, протокол от 27.12.2018 № 49, и указаны в приложении № 1 к договору.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 20.02.2019, объем помощи установлен в количестве 100 обращений, по 25 ежеквартально, на сумму 5 865 921 руб.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 11.04.2019, объем помощи установлен в количестве 100 обращений 46 и 54 в первый и второй кварталы.

Согласно приложению № 1 в редакции приложения к дополнительному соглашению от 11.07.2019, объем помощи установлен в количестве 96 обращений 46 и 50 в первый и второй кварталы, на сумму 5 631 284,16 руб.

Всего объем медицинской помощи для истца на 2019 год составил 811 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, объем финансового обеспечения составил 47 689 938 руб.

При этом объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных ответчиком, составил 96 случаев на сумму 5 631 284,16 руб.

Фактически в 2019 году медицинская процедура проведена в отношении 2 392 пациентов в рамках территориальной программы ОМС, из которых 1 304 человек в период с июля по декабрь.

Фактический объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных ответчиком, составил 205 случаев, на сумму 12 025 138,05 руб., из которых с июля по декабрь в отношении 109 пациентов на сумму 6 393 853,89 руб., что подтверждается актами медико-экономического контроля, реестрами счетов, содержащимися в программе персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, паспортами счетов, выставленными для оплаты ответчику.

Медицинская помощь, оказанная в период с июля по декабрь 2019 г., не оплачена по причине превышения согласованных годовых объемов медицинской помощи. Обращения истца в Комиссию о выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2019 год (исх. от 06.09.2019, от 08.10.2019, от 11.11.2019, от 09.12.2019) рассмотрены и оставлены без удовлетворения (исх. от 20.09.2019 № 06-03-17/18187, 27.12.2019 № 06-03-17/26114, выписки из протоколов от 13.09.2019 № 54, от 25.12.2019 № 58).

Истец ссылается на положения ст. 9, п. 1 и 4 ст. 16, п. 7 ст. 14, ст. 37, п. 1, 6, 7, 9 ст. 38, п. 1 ст. 39 Закона об ОМС, п. 121, 127, 151, Правил ОМС, указывает на необоснованность отказа, на обязанность медицинской организации оказать услуги обратившимся лицам, на бездействие ответчика, на которого возложена обязанность по обращению в Комиссию за предоставлением целевых средств, из нормированного страхового запаса территориального фонда, и просит взыскать стоимость оказанных услуг и неустойку за период с 29.08.2019 по 13.04.2020.

Удовлетворяя исковые требования в части взыскания 6 393 853,89 руб. долга в полном объеме и  отказывая в удовлетворении исковых требований в части взыскания неустойки, суд первой инстанции исходил из следующего.

В настоящем деле рассматривается спор между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а также выступающими на стороне ответчика федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Спор возник по факту отказа страховой медицинской организацией оплатить за счет средств территориального фонда ОМС, распределенных ответчику, стоимость медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, включенной в перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Отказ в оплате медицинской помощи вызван превышением истцом объемов медицинской помощи, подлежащих оплате истцу за счет средств ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Установлено, что истец, начиная с третьего квартала 2019 г., оказывал медицинскую помощь в объемах, превышающих объем медицинской помощи и финансового обеспечения, установленный договором на основании решения Комиссии, достоверно зная об установленных объемах и их превышении, полагая однако по опыту предыдущих двух лет, что объемы будут увеличены на основании его обращения в Комиссию чего впоследствии не произошло.

Оценив доказательства, подтверждающие количество направленных истцу пациентов, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оказываемая истцом медицинская помощь потребовалась в 2019 году для 1440 пациентов. А так как обстоятельств, препятствующих фактическому оказанию истцом медицинской помощи, как то отсутствие необходимого оборудования, персонала, времени, помещений и др. физических факторов, не установлено, то медицинская помощь должна была быть оказана в силу ч. 1 п. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 10, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Возможность оказания аналогичной помощи в других медицинских организациях устанавливается пациентом и лечащим врачом на основании критериев, оценка которых не относится ни к компетенции суда, ни к компетенции территориального фонда, кроме того, правовых оснований для оценки мотивов реализации законного права граждан на выбор конкретной медицинской организации, у суда не имеется.

Кроме того, суд первой инстанции пришел  к выводу, что увеличение количества лиц, направленных истцу за медицинской помощью, свидетельствует о наличии оснований, приведенных в п. 6 ст. 38    Федерального    закона    от     29.11.2010    №    326-ФЗ.    Иными    возможностями    сбора необходимойинформациио повышенной заболеваемостииликоличестве застрахованных лиц, истец не обладает.

Суд частично согласился  с позицией ответчика об отсутствии у него возможности оплатить медицинскую помощь сверх установленных объемов финансового обеспечения без соответствующего решения комиссии, однако отметил бездействие ответчика по вопросу обращения за предоставлением целевых средств, и приходит к выводу, что медицинская помощь, оказанная нуждающимся в ее получении, должна быть оплачена в том объеме, в котором она была оказана.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, требования о взыскании долга в размере стоимости оказанной и невозмещенной медицинской помощи суд удовлетворил в полном объеме.

Требования о взыскании неустойки суд отставил без удовлетворения, соглашаясь с позицией ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг до принятия управленческих решений третьим лицом, которые в данном случае приняты не были.

Апелляционная коллегия признает данные выводы суда первой инстанции неправомерными и необоснованными, исходя из следующего.

Согласно ч.5 ст.15 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон №326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст.39 Федерального закона №326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н (далее -типовой договор).

Действовавший в спорный период Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 203/17-М4, между ООО «Медицинская страховая компания «Медстрах»» и ООО «Медицина и ядерные технологии» заключен по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н (далее - Договор).

В соответствии с п.4.1. Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение №1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие Договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует ч.6 ст.39 Закона об ОМС и п.п.121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее — Правила ОМС).

Приложение №1 к Договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения -денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Приложение №1 к Договору формируется и предоставляется в страховую медицинскую организацию медицинской организацией. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч.10 ст.36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве.

В соответствии с п.4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п.145, 146 Правила ОМС.

В соответствии с п.4.3. Договора, п.10 ч.2 ст.38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п.5.4, 5.8. Договора, ч.4 ст.39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст.40 Закона об ОМС медико-экономический контроль (далее -МЭК) — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

 Медико-экономический контроль по счетам за июль-декабрь 2019 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к Договору, на сумму 6 393 853,89 руб. Результаты МЭК оформлены Актом по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленный факт превышения в июле-декабре 2019г. годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается. Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 год  ответчиком оплачена полностью, что истцом не оспаривается.

В соответствии с п.5.4. Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения о видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом, согласно  апелляционному определению Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019г. по делу №АПЛ19-477, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу ч.1 ст.450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому Договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Кроме того, в силу ч.6 ст.39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истцом указанное требование Правил ОМС было нарушено.

Согласно п.139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Согласно ч.5 ст.15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. Договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приложением №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее — Порядок контроля №36), «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Апелляционная коллегия считает, что  ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «МАКС-М» и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Вместе и тем, данные обстоятельства не лишают медицинскую организацию возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

В соответствии с п/п.3 п.4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к Правилам ОМС) распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

В соответствии с абз.2 п.151 Правил ОМС ООО «МСК «МЕДСТРАХ» ежемесячно анализирует предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивает риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, о результатах в письменном виде информирует Комиссию с направлением перечня медицинских организаций с объемом выполнения плана на 75% и более.

Как указано в абз.3 п.151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Исходя из изложенного, медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС должна урегулировать с уполномоченным на это органом — Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию Дополнительное соглашение к Договору об изменении объемов, Приложение №1 с измененными объемами.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

Истец указывает на полученный им от Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве отказ в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи. Указанный отказ Комиссии, то есть органа уполномоченного в силу ч.10 ст.36 Закона об ОМС принимать решение об установлении для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи, истец в судебном порядке не оспорил.

Таким образом, апелляционная коллегия считает,  что истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах, истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст.38 Федерального закона №326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Таким образом, отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, является правомерным.

Апелляционная коллегия считает, что доводы, изложенные истцом об истории создания юридического лица и о производстве лекарственных радиофармацевтических препаратов,  не имеют правового значения при рассмотрении спора о взыскании целевых средств обязательного медицинского страхования за оказанные услуги.

В соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

При этом, под понятием медицинской деятельности понимается профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических)     мероприятий     и     профессиональная     деятельность,     связанная     с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Таким образом, производство какого-либо определенного препарата не отнесено к оказанию медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, а является конкретным видом деятельности юридического лица, созданного согласно организационно-правовой форме, для извлечения прибыли.

Предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т.е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово.

В силу п. 1 ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Согласно п. 3 ст. 10 ГК РФ в случае, если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, последствия, предусмотренные пунктом 2 статьи 10 ГК РФ, применяются, поскольку иные последствия таких действий не установлены ГК РФ.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Доводы Истца о том, что Регламентом организации направления пациентов на позитронно-эмисионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ), утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17.04.2017 Ш 289 (далее - Регламент) установлены конкретные препараты для проведения каждого исследования являются необоснованными, поскольку приложением № 1 к Регламенту установлен перечень медицинских показаний и противопоказаний при направлении на ПЭТ/КТ.

Кроме того, помимо Истца оказание услуг по ПЭТ/КТ имеет возможность оказывать также и другие медицинские организации в том числе;

АО «Медицина»;

НМИУ онкологии им. Н.Н. Блохина;

НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева;

АО «Европейский медицинский центр»;

Московская городская онкологическая больница № 62;

Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева;

НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко;

НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева;

ООО «ПЭТ-Технолоджи»;

ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»;

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перииатологии имени академика В.И. Кулакова;

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко;

Центральная клиническая больница Российской академии наук.

В противном случае оказание конкретных видов медицинских услуг, о которых так явно указывает Истец, только в медицинской организации Истца означало бы ущемление прав застрахованных лиц на доступность медицинской помощи, что недопустимо в силу действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Также, Довод Истца, что только он производит и применяет лекарственные препараты ПСМА (18-PSMA), ФИО5 (18-FCH), ФИО6 (18-FET) не соответствует действительности.

В соответствии с информацией, размещенной на официальных сайтах медицинских организаций оказывающие аналогичную услугу ПЭТ/КТ, они применяют лекарственные препараты ПСМА (18-PSMA), ФИО5 (18-FCH), ФИО6 (18-FET).

Согласно официальному сайту АО «Медицина» (https://www.medieina.ru/diagnostika-i-lechenie/pozitronno-emissionnaya-tomografiya-pet-kt/) медицинская организации использует аналогичный препарат (18F-PSMA), как и в ООО «Медицина и ядерные технологи» при выявлении злокачественных новообразованиях предстательной железы.

Согласно размещенной информации на официальном сайте НМИУ онкология им. Н.Н. Блохина (https://www.ronc.ro/meditsina/diagnostics/pet/) медицинская организации использует аналогичные препараты (I8-PSMA), ФИО5 (18-FCH), ФИО6 (I8-FET) для выявления рака предстательной железы, а также для диагностики опухолей головного мозга, опухолей печени, опухолей женской репродуктивной системы и молочных желёз.

Согласно размещенной информации на официальном сайте НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (https://bakulev.ra/about/stracture/subdivJsion/otdel-yademoy-diagnostiki/pet-center/poryadok-provedeniya-pet-kt-podgotovka-k-iss!edovaniyu/); АО «Европейский медицинский центр» (https://www.emcmos.ra/programs_and_sen'ices/services/otdelenie-luchevoy-diagnostikij5et- kt/Лимфомы);Московскойгородской        онкологической больницы        №62 (https://onco62.ru/about/news/petkt_v_moskovskoy_gorodskoy_onkologicheskoy_bolnitse_62/) и другие вышеуказанные медицинские организации, оказывающие услуг ПЭТ/КТ, используют аналогичные препараты для выявления опухолей злокачественная меланома кожи, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли головы и шеи, опухоли поджелудочной железы, опухоли легких.

Как следует из лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной Истцу, Истец оказывает услуги по позитронно-эмисионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).

Согласно п. 1 Регламента позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ), является медицинской услугой, которая может быть оказана застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования по медицинским показаниям.

Пунктом 3 Регламента установлено, что направление на исследование (приложение 3 к Регламенту) должно содержать обоснование проведения ПЭТ/КТ, данные пациента, цель исследования, тип исследования, полный диагноз заболевания, его стадию, фазу лечения, даты лечения, анамнез, результат морфологического исследования (за исключением диагнозов в перечне показаний при направлении пациентов на ПЭТ/КТ, не требующих морфологического подтверждения, - см. примечания в приложении 1 к Регламенту), результаты диагностических исследований, подтверждающих диагноз.

Таким образом, форма направления не содержит сведений о конкретной медицинской организации, в которую направляется застрахованное лицо, в этой связи доводы Истца о том, что застрахованных лиц направляли на ПЭТ/КТ исключительно в ООО «МЯТ» являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п. 11 Регламента срок действия направления - 3 месяца с даты выдачи, в этой связи доводы Истца о том, что ему необходимо выдавать новое направление в случае превышения объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения являются необоснованными.

Пунктом 8 Регламента установлено, что маршрутизация пациентов для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, и запись на исследования осуществляется Единым координационным центром (приложение 2 к Регламенту).

Приложением № 2 к Регламенту утверждены правила маршрутизации пациентов для проведения ПЭТЖТ.

В соответствии с указанным приложением к Регламенту перечень медицинских организаций города Москвы, организующих проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, с указанием контактных данных размещен на сайте Департамента здравоохранения города Москвы, Маршрутизация пациентов для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, осуществляется Единым координационным центром,

Таким образом, доводы Истца о том, что он не имеет возможности осуществлять маршрутизацию поступающих пациентов, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Учитывая изложенное, маршрутизация пациентов предусмотрена как Регламентом, так и пунктом 2.20 Территориальной программы.

На основании изложенного, учитывая установленные по делу обстоятельства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что доводы апелляционных жалоб обоснованы и подлежат удовлетворению.

В силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены обжалуемого в апелляционном порядке решения является неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В связи с этим, арбитражный апелляционный суд считает, что суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, в  связи с чем, в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 270 АПК РФ решение Арбитражного суда города Москвы от  09 октября 2020 года по делу № А40-69387/20  подлежит отмене. 

Руководствуясь статьями 110, 266-268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 1 части 1 статьи  270, статьей 271 АПК РФ, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 09.10.2020 по делу №А40-69387/20 отменить.

В удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий-судьяЕ.ФИО7

Судьи                                                                        Б.С.Веклич

                                                                                                     Л.А.Яремчук