ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Ленина, дом 145, Чита 672007, http://4aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №А78-4036/2021

город Чита

24 января 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2023 года.  

В полном объеме постановление изготовлено 24 января 2023 года. 

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Ниникиной В.С.,

судей: Желтоухова Е.В., Каминского В.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца - государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» - представителя ФИО2 (доверенность от 01.09.2022, паспорт, диплом),

от ответчика - государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» - представителя ФИО3 (доверенность от 27.08.2021, паспорт, диплом),

от иных лиц - не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда апелляционную жалобу государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 31 октября 2022 года по делу № А78-4036/2021 

по иску государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 74 254 364,14 руб. задолженности по договору № 1 от 26.01.2018,

с привлечением третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края,

установил:

государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» (далее – истец, ГУЗ «Краевая клиническая больница») обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с иском, уточнив требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ответчик,  ГУП «Забайкалмедстрах») о взыскании 74 254 364,14 руб. задолженности по договору № 1 от 26.01.2018.

К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – Территориальный фонд ОМС, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 31 октября 2022 года в удовлетворении иска отказано.

Истец в апелляционной жалобе просит названное решение отменить. Указывает, что судом первой инстанции принято решение о правах и обязанностях не привлечённой к участию в деле Комиссии по разработке территориальной программы, выводы суда, касающиеся указанной комиссии, неправомерны, у нее отсутствуют полномочия участвовать в разрешении сложившихся спорных отношений. По мнению истца, он не обязан оказывать за свой счет медицинскую помощь, отказать в ее оказании больница не могла.

Ответчик и третье лицо представили отзывы на апелляционную жалобу, согласно которым с доводами жалобы не согласились, просили оставить решение суда в силе.

Территориальный фонд ОМС ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие. 

В судебном заседании Четвертого арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. представитель ответчика возражал против удовлетворения жалобы.

Апелляционная жалоба рассмотрена судом апелляционной инстанции в пределах изложенных в ней доводов и в соответствии с главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проанализировав доводы, приведенные в апелляционной жалобе и отзывах на нее, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Судом первой инстанции установлено и из материалов дела усматривается, что  ГУЗ «Краевая клиническая больница» является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

В 2018 году для медицинских организаций Забайкальского края, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное 22.12.2017 (изм. от 10.08.2018), в 2019 году – Тарифное соглашение, утвержденное 26.12.2018.

26.01.2018 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год сторонами заключен договор № 1 от 25.01.2019.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В приложении № 1 к договорам определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 и 2019 годы.

После заключения договоров в течение 2018, 2019 годов между сторонами были подписаны дополнительные соглашения в части внесения изменений в приложение № 1 в связи с корректировкой объемов предоставления медицинской помощи на основании решений Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец направил ответчику соответствующие счета, счета-фактуры с указанием количества оказанных услуг медицинской помощи, итоговые реестры оказанных услуг, акты за 2018, 2019 гг.

Из протоколов заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования следует, что в течение указанных лет истец обращался в комиссию для выделения дополнительных объемов медицинской помощи, перераспределения объемов медицинской помощи.

Все обращения истца рассмотрены краевой комиссией, приняты соответствующие решения, что подтверждается представленными в материалы дела протоколами заседания комиссии.

Страховой медицинской организацией проведен медико-экономический контроль, по результатам не приняты к оплате медицинские услуги в связи с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (акт МЭК № 17500011218 от 21.01.2019 за декабрь 2018 в сумме 40 693 245,50 руб., акт МЭК № 17500011218 от 21.01.2019 за декабрь 2019 – 39 227 530, 30 руб.).

Заявляя требования, истец указал на обязанность погасить выявленную задолженность. Соответствующая претензия ответчиком оставлена без удовлетворения.

В процессе рассмотрения дела истец и ответчик заключили соглашение по фактическим обстоятельствам от 30.11.2021, согласно которому признали в качестве фактов, не требующих доказывания, оказание ответчиком в 2018 и 2019 гг. медицинских услуг застрахованным лицам ответчика, не оплаченных ответчиком в связи с предъявлением к оплате счетов с превышением объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в сумме 74 254 364,14 руб.

Принимая оспариваемый акт, суд первой инстанции со ссылкой на статьи 8, 307 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 3, 9, 12-16, 19, 20, 28, 36, 39, 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» пришел к выводам о том, что незаконность отказа ответчика в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи не установлена; все распределенные комиссией объемы были оплачены.

Суд апелляционной инстанции полагает, что выводы, изложенные в обжалуемом судебном акте, соответствуют установленным обстоятельствам, нормам материального и процессуального права.

Предметом спора является взыскание медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости услуг медицинской помощи, предъявленной истцом к оплате по договорам на 2018 и 2019 гг. с превышением объемов, определенных договорами с учетом дополнительных соглашений.

Согласно статье 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 указанного закона.

В силу части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. (ч. 10 ст. 38 Закона об ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС (в редакции, действующей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». 

Законность пунктов Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 № АКПИ19-49.

С 28.05.2019 действуют Правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Апелляционный суд, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приведенные сторонами доводы и доказательства в их совокупности, полагает выводы суда первой инстанции правильными.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии. Истец был вправе своевременно обжаловать имевшие место отказы, а также уклонение от рассмотрения комиссией требований о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. Между тем, истец решение комиссии не обжаловал.

Как верно сделал вывод суд первой инстанции, учитывая, что все распределенные комиссией объемы были оплачены ответчиком, оснований для удовлетворения исковых требований по оплате медицинской помощи сверх распределенного объема не имеется.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку обстоятельства по существу спора, на которые ссылается заявитель жалобы, были исследованы судом первой инстанции в полном объеме и получили надлежащую оценку суда, которую суд апелляционной инстанции считает правильными.

Доводы истца направлены на переоценку выводов суда, оснований для которой суд апелляционной инстанции не усматривает.

Само по себе несогласие с принятым судебным актом основанием для его отмены не является, выводы суда первой инстанции заявитель жалобы не опроверг (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Вопреки утверждению заявителя апелляционной жалобы решение о правах и обязанностях Комиссии по разработке территориальной программы обжалуемым судебным актом не принято.

Нарушения норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлены, заявитель жалобы на такие нарушения не ссылается.

Исходя из доводов апелляционной жалобы, и в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции полагает, что обжалуемое решение отмене или изменению не подлежит.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» по адресу www.kad.arbitr.ru.

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четвертый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 5 сентября 2022 года по делу №А78-4036/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение  двух месяцев с даты принятия путем подачи жалобы через суд первой инстанции.  

 

Председательствующий:В.С. Ниникина

Судьи:                                                                                               Е.В. Желтоухов

                                                                                                           В.Л. Каминский