АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-13633/2021

06 мая 2022 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 апреля 2022 года. Решение в полном объёме изготовлено 06 мая 2022 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Н.Ю. Ишь при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Е.Н. Арнгольд рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 847 262 руб. 62 коп. штрафа,

при участии в судебном заседании представителя:

истца – ФИО1, ФИО2 на основании доверенностей от 16.12.2021,

ответчика – ФИО3 на основании доверенности от 25.10.2021.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее - ТФОМС РХ) обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»» (далее – ООО «СМК РЕСО-Мед») о взыскании 847 262 руб. 62 коп. штрафа за нарушение условий договора № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014.

Истец в ходе судебного заседания поддержал предъявленные требования в полном объеме по доводам, изложенным в иске.

Ответчик в ходе судебного заседания возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на иск от 11.03.2022. 

По мнению ответчика, оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы не имелось, следовательно, штраф за ее непроведение начислен неправомерно, кроме того ответчик указывал, что информация, представленная в отчете ЗПЗ за январь – декабрь 2020 года отражает фактическое положение дел, то есть является полной и достоверной, в связи с чем, считает, что штраф за предоставление недостоверной информации наложен неправомерно, в случае удовлетворения исковых требований ходатайствовал о снижении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку взыскание значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

20.01.2014 между ТФОМС РХ и ЗАО МСО «Надежда» был заключен договор № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год, по условиям которого ТФОМС РХ приняло на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно выписке из ЕГРЮЛ АО МСО «Надежда» реорганизовано путем присоединения к ООО «СМК РЕСО-Мед», с 30.04.2020 права и обязанности АО МСО «Надежда» перешли к ООО «СМК РЕСО-Мед».

Дополнительным соглашением от 30.04.2020 к договору № 2 от 20.01.2014 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2020 год сторонами достигнута договоренность об изложении преамбулы в договоре финансового обеспечения преамбула в следующей редакции: «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, в лице директора ФИО4, действующей на основании положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 № 435, далее именуемый территориальным фондом, с одной стороны, и общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», действующее на основании лицензии ОС № 0879-01, выданной Центральным банком Российской Федерации (Банк России) 29 августа 2019 года, в лице директора Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» ФИО5, действующего на основании положения о Хакасском филиале от 29 апреля 2020 года, доверенности № 11 от 29.04.2020 года, именуемое в дальнейшем страховой медицинской организацией с другой стороны, а вместе именуемые стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), заключили настоящий договор о нижеследующем:»

В соответствии с пунктом 12 договора, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания,  а также при условии участия страховой участия страховой медицинской организации в реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Согласно пункту 4.11 договора территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора. 

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля. 

На основании приказа директора фонда от 29.04.2021 № 226-п в период с 17.05.2021 по 15.06.2021 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2020. 

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки № 17 от 15.06.2021, в котором отражено нарушение условий договора № 2 от 20.01.2014 (пункт 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности по трем случаям); (пункт 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в марте-мае 2020 года).

В требовании акта проверки на результаты проверки указана сумма штрафа в размере 1 306 565 руб. 53 коп. Сумма штрафа состояла из штрафа по пункту 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности - по трем случаям) в размере 55 360 руб. 20 коп. и по пункту 11.2 (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе – марте 2020 года в размере 1 251 205 руб. 33 коп.

Не согласившись с выводами ТФОМС РХ, изложенными в акте проверки, ООО «СМК РЕСО-Мед» в установленные сроки направило возражения № 1030 от 21.06.2021.

Рассмотрев изложенные в возражениях пояснения, изучив представленные к возражениям документы (копии реестров актов экспертиз качества медицинской помощи, копии актов экспертизы качества медицинской помощи, копии экспертных заключений, копии актов медико - экономической экспертизы за отдельные периоды), ТФОМС РХ принял во внимание доводы Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО - Мед» по:

- нарушениям, отраженным ТФОМС РХ в приложении № 20 «Химиотеропия круглосуточный стационар случаи госпитализации январь - март 2020 года, нарушение сроков проведения экспертизы»;

- нарушениям, отраженным в приложении №21 «Химиотеропия круглосуточный стационар по случая лечения в январе - марте 2020 года, без проведения экспертизы» частично только по двум случаям (ФИО6, ФИО7);

- нарушениям, отраженным в приложении №23 «Непрофильная плановая госпитализация по случаям лечения в январе - марте 2020 года, без проведения экспертиз» частично только по 7 случаям (ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14);

- нарушениям, отмеченным при заполнении отчетности по форме №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

По остальным нарушениям, отмеченным в акте комплексной проверки, возражения ТФОМС РХ не принял.

В связи с частичным принятием возражений на акт комплексной проверки, размер штрафа был уменьшен:

- уменьшен размер финансовых санкций (штраф) за допущенные нарушения по пункту 7 перечня штрафных санкций, установленных приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года № ЮЗОн, размер штрафа с учетом возражений составил                   36 906 руб. 80 коп.;

- уменьшен размер финансовых санкций (штраф) за допущенные нарушения по пункту 11.2 перечня штрафных санкций, установленных приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года  № ЮЗОн, размер штрафа с учетом возражений составил 810 355 руб. 82 коп.

После рассмотрения возражений и ответа на них ТФОМС РХ выставлено требование (предписание) № 0-837 от 24.06.2021 в части перечисления в бюджет ТФОМС РХ штрафа в размере 847 262 руб. 62 коп. за нарушение условий договора № 2 заключенного между ТФОМС РХ и ООО «СМК «РЕСО-Мед» от 20.01.2014 (пункт 7 (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности - по двум случаям), штраф в размере 36 906 руб. 80 коп., пункт 11.2 (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи) штраф в размере 810 355 руб. 82 коп).

Страховой медицинской организацией требование (предписание) ТФОМС РХ № 0-837 от 24.06.2021 в Арбитражном суде Республики Хакасия не оспаривалось и до настоящего времени не исполнено, что послужило основанием для обращения ТФОМС РХ в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

В соответствии со статьёй 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закона регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчёта о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (пункт 30 Положения).

Как следует из материалов дела, между ТФОМС РХ и ООО «СМК РЕСО-Мед» заключён типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 2.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230), и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Пунктом 11.3. Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 № 2 за невыполнение объёмов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании приказа директора фонда от 29.04.2021 № 226-п в период с 17.05.2021 по 15.06.2021 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2020. 

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки № 17 от 15.06.2021, в котором отражено нарушение условий договора № 2 от 20.01.2014 (пункт 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности по трем случаям); (пункт 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе - марте 2020 года:

- предоставление недостоверной отчетности (отчетная форма № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования», «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи») (стр. 41, 42 акта № 17 от 15.06.2021).

По нарушению пункта 11.2 Приложения № 3 - нарушение порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в первом квартале 2020 года.

По результатам проверки отмечены следующие нарушения приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок):

1. Нарушение пункта 17 и 18 Порядка при анализе выполнения целевых медико-экономических  экспертиз  по  профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии выявлены случаи не проведения целевых МЭЭ по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии - 5 случаев, с учетом разногласий, принятых ТФОМС РХ - 3 случая (приложение № 21 к Акту № 17 от 15.06.2021) - стр. 35 акта.

Согласно пунктов 17 и 18 Порядка (целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.

2. Нарушение пункта 17 Порядка – не выявление случаев не включения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение 4 случая (приложение № 22 к Акту № 17 от 15.06.2021) - стр. 35 акта.

Согласно пункту 7 Порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

В соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

В приложении № 22 к акту проверки представлены случаи, когда целевая медико-экономическая экспертиза страховой медицинской организацией не проведена при несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц.

Согласно пункту 18 Порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, согласно пункту 10 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

3. Нарушение пункта 17 при анализе выполнения целевых медико-экономических экспертиз непрофильной плановой госпитализации выявлены случаи не проведения целевых МЭЭ - 44 случая, с учетом разногласий, принятых ТФОМС РХ - 37 случаев (приложение № 23 к Акту № 17 от 15.06.2021) - стр. 35 акта.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В приложении № 23 к акту проверки представлены случаи, когда целевая медико-экономическая экспертиза страховой медицинской организацией не проведена при непрофильной госпитализации больного.

Пункт 85 Порядка к нарушениям при оказании медицинской помощи относит нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций); нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций).

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».

К основным функциям специалиста-эксперта являются (пункт 101 Порядка) выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 26 Порядка по итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации, в случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к Порядку.

Согласно пунктам 76 -77 Порядка результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию, в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

4. Согласно отчетной форме защиты прав застрахованных (ЗПЗ) за январь-декабрь 2020 года страховой медицинской организацией в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей проведено 111 целевых ЭКМП.

По представленным документам (жалобы граждан) за 2020 год поступило 24 обращения, соответственно экспертиз качества медицинской помощи в связи с получением 24 жалоб от застрахованных лиц и их представителей должно быть 24.

За предоставление недостоверной информации в отчете - ЗПЗ, условиями договора №2 предусмотрен штраф (пункт 7) в размере величины подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По данным счетов-реестров в медицинских организациях Республики Хакасия за 12 месяцев 2020 года граждан, застрахованных в ООО «СМК РЕСО-Мед», умерло (круглосуточный, дневной стационар) - 1193 по всем классам заболеваний. Число экспертиз по отчетным данным (форма ЗПЗ) – 954. Несоответствие составляет 239 экспертиз. 

Согласно перечню финансовых санкций, установленных договором о финансовом обеспечении ОМС за нарушения: в организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Величина штрафа с учетом суммы средств, перечисленных ТФОМС РХ за 2020 год на ведение дела страховой медицинской и величины подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования составила 847 262 руб. 62 коп.:

- по пункту 7 Перечня санкций - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения - штраф в размере 36 906 руб. 80 коп. (18 453 руб. 40 коп. * 2 случая), (согласно пункту 6.7. раздела 6 постановления Правительства Республики Хакасия от 30.12.2019 № 792 (ред. от 31.05.2021) «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» - подушевой норматив на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год установлен в размере – 18 453 руб. 40 коп.);

- по пункту 11.2. Перечня санкций - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, штраф в размере 810 355 руб. 82 коп. (8 103 558 руб. 23 коп. *10/100) ( п/п №623187 от 13.04.2020 на сумму 2 301 130 руб., п/п №807979 от 14.05.2020 на сумму 1 377 292 руб. 20 коп.., п/п №825875 от 18.05.2020 на сумму 3 184 800 руб., п/п №67590 от 08.06.2020 на сумму 1 240 336 руб. 03 коп.).

Оспаривая требования истца, ответчик указал, что:

- за проверяемый период (2020 год) медицинскими организациями в предъявленных в страховую компанию реестрах по 5 случаям не был заполнен раздел «онкологическая услуга», содержащий сведения о примененном лекарственном препарате (препаратах), химиотерапевтической схеме лечения, по которым случаи классифицируются, как содержащие применение химиотерапевтических препаратов и отбираются на целевую экспертизу. При отсутствии в реестре указанных данных у ответчика не было оснований проводить целевые МЭЭ;

- при рассмотрении возражений на акт проверки истцом приняты лишь доводы по пунктам 4 и 5 (ФИО6, ФИО7), по остальным пунктам доводы отклонены. Между тем, по всем пяти случаям признак лекарственной терапии с применением противоопухолевых средств не значится в реестре по базе пролеченных больных. Таким образом, у ответчика отсутствовали данные об оказании перечисленным гражданам медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии, следовательно, не было оснований для проведения целевой МЭЭ;

- выявление случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения осуществляется при проведении медико-экономического контроля, и после этого по выявленным случаям проводится медико-экономическая экспертиза.

Проверкой выявлено, что в четырех случаях не была проведена целевая МЭЭ в случаях несвоевременной постановки граждан на диспансерное наблюдение. Поясняем, что во всех четырех случаях медицинскими организациями в реестрах, предъявленных в страховую компанию, поле «Диспансерное наблюдение» не было заполнено:

ФИО15 ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО16 ДД.ММ.ГГГГ г.р.: не заполнена графа «результат диспансеризации», выставлена 2 группа здоровья, которая не нуждается в диспансерном наблюдении;

ФИО17 ДД.ММ.ГГГГ г.р.: не относится к группе трудоспособного возраста и не подлежит диспансерному наблюдению;

3)ФИО18: 3 группа здоровья, не заполнена графа «Диспансерноенаблюдение».

Таким образом, по мнению ответчика, у него отсутствовали данные о постановке указанных граждан на диспансерное наблюдение, в том числе сроках постановки на диспансерное наблюдение, следовательно, не было оснований для проведения целевой МЭЭ.;

- согласно приложению № 23 к акту проверки количество случаев непрофильной госпитализации составляет 33. Все случаи в электронных реестрах предъявлены с КСГ (клинико-статистическая группа), соответствующим  профилю «терапия» для данной медицинской организации.

Как следует из письма Федерального фонда ОМС от 21.02.2020 № 2493/26-1/и коды МКБ 120.8 (20 случаев из 33), 125.2 (1 случай), 125.8 (5 случаев) относятся к профилю «терапия», как и указано в реестре; коды МКБ 105.2 (1 случай), 148.0 (1 случай), 148.1 (5 случаев) относятся к профилю «кардиология».

Истцом приняты возражения ответчика по 7 случаям с кодами МКБ 105.2 (1 случай), 148.0 (1 случай), 148.1 (1 случай), 120.8 (выбраны 4 случая из имеющихся 20), при этом отклонены возражения по остальным случаям с аналогичными показателями. 

Таким образом, ответчик считает, что штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно;

- предоставленная в отчете ЗПЗ за январь-декабрь 2020 года отражает фактическое положение дел, то есть является полной и достоверной. Следовательно, штраф за предоставление недостоверной информации наложен неправомерно.

Суд отклоняет доводы ответчика, ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 3 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В силу подпункта 5 пункта 17 Приказа № 36 по указанным в приложении № 23 к акту случаям должна была быть проведена целевая медико-экономическая экспертиза, доводы заявителя об обратном отклоняются арбитражным судом, как основанные на неверном толковании вышеприведённых положений нормативных актов. Вместе с тем, доказательств проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, указанным в приложении № 23 к акту ООО «СМК РЕСО-Мед», не представлено, в связи с чем арбитражный суд считает непротиворечащим Приказу №36 вывод фонда о нарушении ООО «СМК РЕСО-Мед» пункта 17 приказа №36 от 28.02.2019. 

С учётом изложенного, арбитражный суд пришел к выводу о том, что поскольку материалами дела подтверждено и не опровергнуто ООО «СМК РЕСО-Мед» непроведение целевой медико-экономической экспертизы, следовательно, обществу обоснованно начислен фондом штраф в соответствии с пунктом 11.2. Перечня санкций (приложение № 3 к договору).

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, полагая, что целесообразно ставить вопрос об уменьшении суммы требований (штрафа), поскольку ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а принцип соразмерности, выражает требования справедливости и предполагает дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств.

В данном случае ответчик считает, что взыскание значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Из разъяснений, данных в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим. 

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (подпункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно перечню финансовых санкций, установленных договором о финансовом обеспечении ОМС за нарушения: в организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размер штрафа определен истцом в соответствии с пунктами 7, 11.2. Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 №2, заключенного в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным и соответствующим условиям договора от 20.01.2014 №2.

В свою очередь ответчик просил уменьшить размер штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. Доводы ответчика сводятся к тому, что ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а размер предъявляемого ему штрафа является чрезмерно высоким.

Между тем, как не оспаривает ответчик, проверка проведена фондом за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, по результатам проверки составлен акт, в котором отражено нарушение условий договора №2 от 20.01.2014 пункта 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности по трем случаям); (пункта 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе - марте 2020 года), в результате чего к ответчику применены санкции.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (пункт 2 статьи 9 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010).

Согласно пунктам 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 Постановления №7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (подпункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 75 Постановления № 7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016).

Согласно пункту 77 Постановления №7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Оценивая размер истребуемого истцом штрафа последствиям нарушения обязательства, суд принял во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; наличие допущенных ответчиком нарушений, соразмерных исчисленному штрафу, период проверки и общий размер денежных средства реализованных сторонами в рамках договора от 20.01.2014 №2 и не установил несоразмерность предъявленного ко взысканию штрафа.

Принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу суд не находит оснований для снижения оспариваемого размера штрафа. 

Суд считает, что вопреки статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил бесспорных доказательства несоответствия заявленной суммой штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины ответчика, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Государственная пошлина по делу в сумме 19 945 руб. в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и подлежит взысканию с него в доход федерального бюджета, поскольку истец в силу подпункта 1.1. пункта 1 части 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобождён от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 102, 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить иск:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия 847 262 (восемьсот сорок семь тысяч двести шестьдесят два) руб. 62 коп. штрафа.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в доход федерального бюджета 19 945 (девятнадцать тысяч девятьсот сорок пять) руб. государственной пошлины.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента  его принятия.

Жалоба  подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия. 

 

Судья                                              Н.Ю. Ишь