АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А28-12384/2018

14 октября 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 07.10.2019.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

при участии представителей

от истца: ФИО1 (доверенность от 13.05.2019 № 108),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 21.01.2019)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика –

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения

Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17.06.2019

по делу № А28-12384/2018

по иску акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению

Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского

страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании убытков

и установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М», Общество) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС Кировской области, Фонд) о взыскании 418 794 рублей 16 копеек убытков, понесенных АО «МАКС-М» в связи с ненадлежащим исполнением Фондом обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) от 09.02.2015 № 2/СМО201, в виде взысканной с Общества решением суда от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017 задолженности в сумме 407 641 рубля 16 копеек и расходов по уплате государственной пошлины в сумме 11 153 рублей.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 иск удовлетворен в полном объеме.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 17.06.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

ТФОМС Кировской области не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой ссылается на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. 

Заявитель жалобы считает вывод судов о том, что убытки понесены АО «МАКС-М» вследствие недостаточного финансирования в апреле 2017 года, противоречащим фактическим обстоятельствам, а именно тому, что решение об отказе в оплате медицинской помощи принято Обществом во исполнение решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 01.06.2017 № 8/4. Фонд считает недоказанным вывод судов о невыделении им целевых средств в объеме, достаточном для исполнения решения суда по делу № А28-14049/2017, и указывает, что сумма финансовых средств, ежемесячно направляемых в страховую медицинскую организацию, определяется исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц и не зависит от сумм счетов, предъявленных медицинскими организациями, при этом требование Общества о выделении дополнительных целевых средств на основании письма от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380 не соответствует установленному порядку финансирования страховых медицинских организаций. Общество не представило доказательств финансирования в объеме, не позволившем исполнить решение суда по делу № А28-14049/2017, а также доказательств принятия всех необходимых мер в соответствии с законом и договором для исполнения решения суда. При этом по делам, аналогичным делу № А28-14049/2017, Общество исполнило решения судов за счет текущего финансирования. По мнению Фонда, принудительное исполнение решения суда не является следствием его действий. Действующее законодательство не предусматривает возможности компенсировать Обществу суммы, принудительно списанные с его расчетного счета, за счет текущего финансирования из бюджета Фонда. Кроме того, по мнению заявителя жалобы, судебные расходы по настоящему делу и делу № А28-11029/2017 возложены на Фонд в отсутствие законных оснований; данные расходы не могут быть возмещены за счет целевых бюджетных средств ОМС, предназначенных для оплаты оказанной медицинской помощи.

Подробно доводы Фонда приведены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Общество в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании с доводами Фонда не согласились, указав на законность обжалуемых судебных актов и отсутствие оснований для их отмены.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Кировской области и АО «МАКС-М» был заключен договор от 09.02.2015 № 2/СМО-2015, по условиям пункта 1 которого Фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности Общества в сфере ОМС, а Общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.11 договора Общество обязалось направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в частности, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области (далее – Комиссия).

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области от 18.10.2017 по делу № А28-11029/2017 установлено, что в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы Кировской области в сфере ОМС, включено Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (далее – Институт), которому решением Комиссии от 01.06.2017 № 8/4 на апрель 2017 года был установлен объем финансирования, не удовлетворявший потребностям застрахованных лиц в оказании медицинской помощи, в связи с чем решение Комиссии было признано незаконным.

При этом Общество, учитывая объем выделенного Фондом финансирования, произвело оплату оказанной Институтом медицинской помощи не в полном объеме.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кировской области от 19.03.2018 по делу № А28-14049/2017 с Общества в пользу Института взыскано 418 794 рубля 16 копеек, в том числе 407 641 рубль 16 копеек задолженности и 11 153 рубля расходов по уплате государственной пошлине; выдан исполнительный лист на принудительное исполнение решения.

В претензии от 07.05.2018 № МЕД-28-3-7-01-01/380 Общество потребовало у Фонда выделить целевые средства в сумме 407 641 рубля 16 копеек для исполнения решения суда по делу № А28-14049/2017.

На основании исполнительного листа по инкассовым поручениям от 21.05.2018 № 57225 и 57699 с расчетного счета Общества в пользу Института списаны денежные средства в сумме 418 794 рублей 16 копеек.

Оставление Фондом претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 9, 65, 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 8, 12, 15, 309, 310, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и статьями 2, 4, 9, 13, 14, 34, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Арбитражный суд Кировской области пришел к выводу о доказанности причинения Обществу убытков в заявленном размере по вине Фонда и удовлетворил иск.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В пункте 2 статьи 393 ГК РФ установлено, что убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 ГК РФ.

На основании пункта 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу пункта 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Применение такой меры гражданско-правовой ответственности как возмещение убытков возможно при доказанности совокупности условий: противоправности действий (бездействия) лица, причинившего вред, причинной связи между противоправными действиями (бездействием) и возникшими убытками, наличия и размера понесенных убытков. При этом для удовлетворения требований о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных фактов.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления ОМС являются, в том числе, обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частями 2 и 3 статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом № 326-ФЗ и полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

В пункте 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных положений следует, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

В этой связи у территориального фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Приняв во внимание обстоятельства, установленные в рамках дел № А28-11029/2017 и А28-14049/2017, суды установили, что денежные средства в сумме 418 794 рублей 16 копеек являются расходами Общества, которые понесены им вследствие того, что целевых средств ОМС применительно к оказанию Институтом медицинской помощи выделено Фондом в апреле 2017 года в недостаточном объеме.

На основании изложенного суды пришли к выводу о том, что убытки понесены Обществом в связи с действиями Фонда, не обеспечившего за счет средств ОМС поступление Обществу необходимого объема целевых средств для оплаты застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страховых случаев, и отказавшего в предоставлении страховой медицинской организации недостающих средств для исполнения решения суда по делу № А28-14049/2017.

При таких обстоятельствах суды пришли к правильному выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленного Обществом требования о взыскании убытков.

Суды первой и апелляционной инстанций правильно применили нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, судом округа не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Кировской области от 22.03.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17.06.2019 по делу № А28-12384/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Судьи

О.Е. Бердников

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина