ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-63306/2020-63-462

г. Москва

21 сентября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 16 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 21 сентября 2020 года

Арбитражный суд  г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА РОССИИ, 119435, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ПИРОГОВСКАЯ М., ДОМ 1А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: 

<

***>

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>

третье лицо: МГФОМС, 117152 МОСКВА ГОРОД ШОССЕ ЗАГОРОДНОЕ 18А , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>; ФОМС, 127055, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА НОВОСЛОБОДСКАЯ, ДОМ 37, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: 

<

***>; ФОМС;

о взыскании 445 338 руб. 30 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 15.05.2019 №17;

от ответчика – ФИО3 по дов. от 07.09.2020 №Д-397/2020;

от третьего лица МГФОМС – ФИО4 по дов. от 09.01.2020 №14-01-45/86;

от третьего лица ФОМС –не явилось, извещено; 

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА РОССИИ, 119435, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ПИРОГОВСКАЯ М., ДОМ 1А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: 

<

***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***> о взыскании 445 338 руб. 30 коп.

Определением суда от 13.04.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

Определением от 08.06.2020 суд перешел к рассмотрению дела, по общим правилам искового производства.

Представитель третьего лица, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя с надлежащими полномочиями не направил, суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя третьего лица, в порядке ст.ст. 123, 136, 156 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав сторон, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 29.12.2016 года между АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» (далее страховая медицинская организация) и ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России (далее Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-16-431.

В силу п. 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 9 договор вступает в силу с 01.01.2017 года и действует до 31.12.2017 года.

11.12.2018 года между сторонами было подписано соглашение к вышеуказанному договору о продлении срока его действия до 31.12.2019 года.

В  силу  п.  4.1.  страховая  медицинская  организация  обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

10.01.2020 года между сторонами был подписан паспорт счета № 100183099 и протокол СМО за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ - Мед». Стоимость заявленного счета составляет 455 158,07 рублей.

17.01.2020 года между сторонами был подписан акт экономического контроля №6344756S7129 в соответствии с которым итоговая сумма медицинской помощи за декабрь 2019 года, оказанной сверх объема, установленного комиссией по разработке ТП ОМС составила 445 338,30 рублей.

17.02.2020 года за исх. № 218 Организация обратилась к страховой медицинской организации с письмом об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в сумме 445 338,30 рублей. 

20.11.2019 года за исх.№ 1647 Организация обратилась в МГФОМС с просьбой о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении на 2019 год дополнительных объемов медицинской помощи для Организации.

27.12.2019года за исх. 06-03-17/26117 МГФОМС отказалоОрганизации в предоставлении дополнительных объемов оказаниямедицинской помощи.

11.02.2020года за исх. № 182 Организация обратилась в МГФОМС спросьбой рассмотреть вопрос об оплате страховыми медицинскимиорганизациями медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года вКлинической больнице № 123 за счет плановых объемов 2020 года. 

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из следующих обстоятельств. 

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, в силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ, Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

При рассмотрении спора по настоящему делу, суд руководствуется ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которой следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422), и ст. 431 ГК РФ, согласно которой  при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Согласно пл. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Предметом данного договора являются обязательства истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2010 и 2021 годов (утв. Постановлением Правительства города Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП) и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной истцом, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора истец представляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору истцом в адрес медицинской страховой организации представлены реестр счета за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 № 6344756S7129 на общую сумму 455 158,07 рублей.

На основании статей 40, 41 Закона страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ.

В соответствии с нормами Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при проведении медико-экономического контроля в период декабрь 2019г. страховой медицинской компанией не приняты к оплате счета на сумму 445 338,30 рублей в связи с превышением медицинской организацией объемов медицинских услуг, согласованных Сторонами договором.

В соответствии с п. 5 ст. 15 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

По условиям договора (пункт 1) медицинская организация (истец) взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4 договора страховая медицинская организация (ответчик) обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в данном случае МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов. Следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Следует отметить, что согласно ч. 11 ст. 39 Закона договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об обязательном медицинском страховании прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по, разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В то же время, п. 2.2 договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (Истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

При этом, ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ, оказывая услуги по ОМС, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

Ответчик оплачивал ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ, оказанную данной медицинской организацией, медицинскую помощь по ОМС в объеме, превышающем установленный Территориальной комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в выделенный объем средств на оплату медицинской помощи. После того как ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета оставлены без оплаты.

ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ, превышая объемы как установленной медицинской помощи, так и объемы выделенных денежных средств, осознанно нарушило условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и решение территориальной Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли путем получения денежных средств через судебное решение.

Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов у ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ не было, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит и в иске ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА РОССИИ должно быть отказано.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

В данном случае отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.11.2019 № АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36».

Истец ошибочно усматривает в действиях ответчика односторонний отказ от исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанные доводы истца полностью противоречат материалам делам и действующему законодательству Российской Федерации, в том числе договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между истцом и ответчиком (далее - Договор).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326 - ФЗ и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Таким образом, указанный договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, частичный отказ ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Доводы истца о том, что услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, подпадают под страховое обеспечение за счетсредств обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в полном объеме,являются необоснованными, ввиду следующего.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

На заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА России распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 № 49 (с учетом корректировок, внесенных Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 № 55).

Однако ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором, на общую сумму 3 029 635,84 руб.

При этом ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения.

После того, как ФГБУН НИИ ФХМ ФМБА России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Кроме этого, в Пояснениях истца указывается на оказание медицинской помощи, не носящей экстренный или неотложный характер.

Истец оказывает помощь по направлению других медицинских организаций, которые на этапе маршрутизации проводят проверку наличия объемов медицинской помощи в организации истца. Таким образом, вся помощь, оказываемая истцом, носит плановый характер.

Также в материалах дела отсутствует информация об обращениях истца вКомиссию по выделению объемов медицинской помощи на декабрь 2019г.

При этом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Федеральным законом № 326-ФЗ (повышенная заболеваемостью, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

По настоящему спору истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в связи с чем, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи является ошибочным.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок), «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5, за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. Договора, Приложение № 1 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326 - ФЗ, п.п.121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Доводы истца о том, что ответчиком проверены и подтверждены медицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, что якобы подтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Таким образом, ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля счетов за декабрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение истцом условий договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 445 338,30 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний. Следовательно, истец, подписывая акт, признал нарушения условий договора со своей стороны.

Довод истца, что ответчик не возражал относительно качества, не может быть принят судом, поскольку превышение объёмов истцом является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов.

В заключенном сторонами договора и действующем законодательстве, не закрепляется, что санкция по коду 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326 - ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы установлен пунктом 17 Порядка, среди которых предъявление медицинской Организацией счета и реестра счетов в страховую медицинскую организацию с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, отсутствует. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится только по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, что следует из п. 19 Порядка, т.е. после проведения медико-экономического контроля.

Таким образом, истец подменяет понятия, имеющие разное значение, а именно медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу.

В этой связи доводы истца о том, что первичная медицинская и финансовая документация была проверена ответчиком, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

В соответствии со статьей 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно пункту 3 статьи 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 АПК РФ и другие положения Кодекса, признает необоснованными исковые требования, заявленные ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА РОССИИ, 119435, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ПИРОГОВСКАЯ М., ДОМ 1А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: 

<

***> к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", 107045, 

<

...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 

<

***>.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 11, 309, 310, 421, 431, 779, 781 ГК РФ, ст.ст.65, 67, 68, 110,167-171, 176 АПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении  исковых требований ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА РОССИИ, 119435, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ПИРОГОВСКАЯ М., ДОМ 1А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.12.2002, ИНН: 

<

***>, отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ                        Э.Б. Ликшиков