И М Е Н Е М    Р О С С И Й С К О Й    Ф Е Д Е Р А Ц И И

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-201876/19-19-1749

27 сентября  2019г.

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 17 сентября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 27 сентября 2019 года      

Арбитражный суд в составе судьи С.В. Подгорной, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,   

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального Государственного бюджетного учреждения "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» 

третье лицо: Московский городской фонд Обязательного Медицинского Страхования

о взыскании 5 018 321 руб. 47 коп. 

с участием:

от истца – ФИО2 по доверенности;

от ответчика – ФИО3 по доверенности;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности;

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратилось в арбитражный суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» о взыскании 5 018 321 руб. 47 коп., составляющих в том числе 4 387 624 руб. 60 коп. задолженность по договору от 30.12.2016г. № 338-01/2017, 630 696 руб. 87 коп. неустойку, рассчитанную по 01.06.2019г., законную неустойку, начисленную с 02.06.2019г. по день фактического исполнения обязательства по оплате суммы долга в размере 4 387 624 руб. 60 коп., рассчитанную по 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ на день возникновения просрочки за каждый день просрочки.  

Учитывая отсутствие возражений сторон на переход к рассмотрению дела по существу в суде первой инстанции, суд в соответствии с п.4 ст.137 АПК РФ, п.27 постановления Пленума Высшего Арбитражного суда РФ №65 от 20.12.2006., завершил предварительное заседание и рассмотрел дело в судебном заседании в первой инстанции. 

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик иск не признал, по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика. 

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела, между Федеральным Государственным бюджетным учреждением "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ и ООО «Росгосстрах-медицина» (переименовано на ООО «Капитал Медицинское страхование» согласно решения единого участника от 24.10.2018г. №10) заключен договор №338-01/2017 от 30.12.2016г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «Капитал МС» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 ФЗ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.        

Факт оказания услуг за период с января 2017 года по декабрь 2018 года, подтверждается актами медико-экономического контроля №017 от 19.02.2017г.; №027 от 16.03.2017г.; №037 от 19.04.2017г.; 047 от 18.05.2017г.; №057 от 19.06.2017г.; №067 от 19.07.2017г.; №077 от 17.08.2017; №087 от 18.09.2017г.; №097 от 17.10.2017г.; №107 от 19.11.2017г.; №117 от 18.12.2017г.; №127 от 24.01.2018г.,; №018 от 19.02.2018г.,№028 от 20.03.2018г.,; №038 от 18.04.2018г.; №048 от 22.05.2018г.; №058 от 20.06.2018г.; №068 от 20.07.2018г.,№078 от 15.08.2018г.; №088 от 17.09.2018г.; №098 от 17.10.2018г.; №108 от 20.11.2018г.,№118 от 19.12.2018г.; №128 от 24.01.2019г. Стоимость оказанных услуг составила 4 387 624 руб. 60 коп.   

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

Претензий по объемам, срокам, и качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, истцу не заявлялось.

Пунктом 2 ст.39 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.6 ст.39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст.39 ФЗ №326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно п. 1 ст.38 ФЗ №326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Так, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3 ст.21 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011, ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ «Об ОМС»).

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья  граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) каждый  имеет  право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного ока; гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских ус; иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные Истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания Заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ «Об ОМС»).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от^.10.2017 № 305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. п. 110, 123 Правил № 158н.

Указанный вывод содержится в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим и договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Приложением № 3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 утвержден Порядок организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Доводы ответчика и третьего лица, судом изучены, признаются несостоятельными и противоречащими обстоятельствам дела, при этом, ответчиком и третьим лицом не приведено тех обстоятельств, при которых суд мог бы освободить ответчика от оплаты оказанных истцом услуг.

Акты сверки по смыслу ст. 9 Федерального закона от 06.12.2011 "О бухгалтерском учете" № 402-ФЗ не являются первичными оправдательными документами, оформляющими хозяйственные операции организации. Поэтому сам по себе акт сверки расчетов без первичных документов, на основании которых он составлен, не является бесспорным доказательством, подтверждающим размер задолженности либо ее отсутствие одной стороны перед другой, поскольку сведения, отраженные в нем, подлежат подтверждению первичными документами.

При изучении представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив согласно положениям статей 65, 68, 71, 75 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства во взаимосвязи и совокупности, суд пришел к выводу о том, что доказательств полной оплаты за оказанные услуги и отсутствия задолженности в заявленной истцом сумме, в материалах дела не имеется и ответчиком суду не представлено, услуги оказаны в соответствии с условиями договора, требования истца документально подтверждены.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (ч. 1 ст. 330 ГК РФ).

В соответствии с п.6.2 договора медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование истца о взыскании пени в размере 630 696 руб. 87 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, расчетом представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

Требование истца о взыскании с ответчика неустойки, начисленной с 02.06.2019г. по день фактического исполнения обязательства по оплате суммы долга в размере 4 387 624 руб. 60 коп., рассчитанной по 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ на день возникновения просрочки за каждый день просрочки, подлежит удовлетворению поскольку не противоречит статье 330 ГК РФ, а также разъяснениям, изложенным в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств"     

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Закона об исполнительном производстве). В случае неясности судебный пристав-исполнитель, иные лица, исполняющие судебный акт, вправе обратиться в суд за разъяснением его исполнения, в том числе по вопросу о том, какая именно сумма подлежит взысканию с должника (статья 202 ГПК РФ, статья 179 АПК РФ).

В соответствии с ч.2 ст.9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

На основании ст. 110 АПК РФ расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

На основании ст. 8, 12, 309, 310, 330, 779, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст. ст.  41, 49, 65, 68, 70, 71, 75, 110, 123, 137, 156, 167-171, 176, 180, 181, 319 АПК РФ, суд  

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу Федерального Государственного бюджетного учреждения "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 4 387 624 руб. 60 коп. задолженности, 630 696 руб. 87 коп. неустойки, рассчитанной по 01.06.2019г., законной неустойки, начисленной с 02.06.2019г. по день фактического исполнения обязательства по оплате суммы долга в размере 4 387 624 руб. 60 коп., рассчитанной по 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ на день возникновения просрочки за каждый день просрочки, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 48 092 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                             С.В. Подгорная