Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-14690/2022

24 мая 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  24 мая 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  24 мая 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе судьи Мильгевской Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «АВ медикал групп» 196006, г. Санкт-Петербург, муниципальный округ Московская Застава вн.тер.г., Цветочная ул., Д. 17, лит. А, пом. 1Н, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>

к Государственному Учреждению «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, 

<

...>, лит. А, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

об обязании Государственное Учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ООО «АВ медикал групп» предоставить техническую возможность выставления счетов в программе ЕИС.ОМС за оказанную медицинскую помощь;

об обязании Государственное Учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» заключить с ООО «АВ медикал групп» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

в заседании суда приняли участие:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 09.02.2022,

от заинтересованного лица: ФИО3 по доверенности от 07.07.2021,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «АВ медикал групп» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением об обязании Государственное Учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Учреждение, Фонд) предоставить Обществу техническую возможность выставления счетов в программе ЕИС.ОМС за оказанную медицинскую помощь, об обязании Учреждения заключить с Обществом договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 21.02.2022 заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание с возможностью перехода в основное судебное заседание в отсутствие возражений сторон.

Возражений о переходе к судебному разбирательству от сторон не поступило.

Суд, завершив предварительное судебное заседание, открыл судебное заседание в первой инстанции в порядке статей 136-137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) перешел к рассмотрению спора по существу.

Представитель Общества в судебном заседании заявленные требования поддержал, представитель Учреждения возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Комитетом по здравоохранению г. Санкт-Петербурга Обществу выдана бессрочная лицензия № ЛО-78-01-011141 от 01.10.2020 на ведение медицинской деятельности.

Общество включено в 2022 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории г. Санкт-Петербурга, за реестровым номером 009660, код в едином реестре ОМС 780631.

На территории Санкт-Петербурга, информационный обмен в электронном виде реализован через программу ЕИС.ОМС, доступ к которому предоставляется Учреждением организациям осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга. 

Поскольку Обществу такой доступ предоставлен не был и, по мнению Общества, Учреждение необоснованно уклоняется от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Общество обратилось в суд с настоящими требованиями. 

Оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Правовое положение участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей регламентированы Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об ОМС) и принятыми во исполнение и в соответствии с ним подзаконными нормативными правовыми актами.

Как установлено п. 1 ст. 3 Закона об ОМС, обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Согласно ст. 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со ст. 13 Закона об ОМС территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 ст. 34 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач.

Статьей 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Таким образом, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не является двусторонним, обязательными участниками такого договора являются страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Статьей 36 Закона об ОМС определено, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Согласно ч. 9 ст. 10 Закона об ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС (далее – Объемы), распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями.

В Санкт-Петербурге Комиссия создана постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 № 1775. В состав Комиссии на паритетных началах входят представители Комитета по здравоохранению, Фонда, страховых медицинских организаций, профсоюзов медицинских работников и медицинских организаций. Возглавляет Комиссию председатель Комитета по здравоохранению. В полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), являющегося приложением к Правилам ОМС, входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года Объемов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Так, Решением Комиссии № 21 от 29.12.2021 «О распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», для Истца не были установлены Объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом Объемы Обществу не установлены. Следовательно, Учреждение не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

Согласно форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020  № 1417н, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и Объемами. Объемы, распределенные медицинской организации решением Комиссии, приводятся в приложениях № 1 и № 2 к договору и являются его неотъемлемыми частями. Таким образом, заключение договора без установленных Объемов является необоснованным с точки зрения действующего законодательства.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона об ОМС к медицинским организациям в сфере ОМС относятся медицинские организации, включенные в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС (далее – Реестр).

Таким образом, право Обществу на оказание медицинской помощи по ОМС гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ (не Санкт-Петербурга), может быть реализовано путем включения в Реестры иных субъектов РФ, выделения Истцу Объемов и заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с территориальными фондами иных субъектов РФ.

Кроме того, Федеральным фондом ОМС в акте о результатах внеплановой проверки соблюдения законодательства об ОМС и использовании средств ОМС государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» от 18.02.2022 отмечено, что Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2021 году в нарушение пункта 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, без выделения объемов предоставления медицинской помощи, были заключены договоры с четырьмя медицинскими организациями, в том числе с Обществом. 

На основании изложенного, суд соглашается с позицией Учреждения об отсутствии у последнего обязанности по  заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с Обществом на основании ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС, в связи с отсутствием Объемов, установленных Комиссией.

В соответствии со ст. 44.1 Закона об ОМС информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется посредством государственной информационной системы ОМС.

 Государственная информационная система ОМС обеспечивает, в том числе:

- ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- формирование документов в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренных Законом об ОМС и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами, а также обмен такими документами;

- доступ к сведениям, содержащимся в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, предоставление таких сведений в электронном виде;

- использование усиленной квалифицированной электронной подписи при формировании электронных документов.

В системе ОМС Санкт-Петербурга для обмена электронными документами функционирует информационная система ЕИС ОМС.ЭП.

Письмо от 15.12.2021 № 8255 о договорах на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС было направлено Фондом всем медицинским организациям, включенным в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга, в 2022 году, до распределения Объемов Комиссией, в целях эффективного и своевременного исполнения обязанности по заключению договоров с медицинскими организациями, которым решением Комиссии в дальнейшем будут установлены Объемы.

Однако, в связи с тем, что Обществу не были установлены Объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, у Учреждения и страховых медицинских организаций не возникло обязанности заключить с Обществом Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и, таким образом, у Общества отсутствует допуск для осуществления электронного документооборота в информационной системе ЕИС ОМС.ЭП.

Общество указало, что в 2021 году на основании решения Комиссии с ним правомерно был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Между тем, Учреждение указало, что внеплановой проверкой Федерального фонда ОМС, проведенной в отношении Фонда, установлено, что Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2021 году в нарушение пункта 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об ОМС) без выделения объемов предоставления медицинской помощи были заключены договоры с четырьмя медицинскими организациями, в том числе с Обществом. 

Таким образом, вышестоящей организацией, наделенной контрольными полномочиями в отношении Учреждения, а именно, Федеральным фондом ОМС, заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с Общестом без установления объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, определено как нарушение, которое требует недопущения вновь.

Решением Комиссии № 21 от 29.12.2021 «О распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» для Общество на 2022 год не были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи. 

Объем финансирования медицинской помощи на 2022 год, оказываемой гражданам, застрахованным вне Санкт-Петербурга, указан «справочно», т.к. в полномочия Комиссии входит только распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, при направлении Обществом уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Санкт-Петербурга на 2022 год, указана мощность специализированной медицинской помощи только для реализации территориальной программы, в том числе и в связи с тем, что форма такого уведомления не предусматривает отражения объемов медицинской помощи, оказываемой вне территории страхования, как и в связи с отсутствием у Комиссии полномочий по распределению таких объемов.

Довод Общества о том, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные Обществу на 2022 год в размере «0», можно считать установленными объемами, суд считает несостоятельным. 

Учреждение дополнительно пояснило следующее, в соответствии со ст. 13 Закона об ОМС территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 ст. 34 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач.

Следовательно, Фонд управляет бюджетными средствами, которые не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат. 

Согласно ч. 1 ст. 6 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. 

Так, в соответствии с ч. 1 ст. 27 Закона об ОМС субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона об ОМС полномочий предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 Закона об ОМС полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Субвенции, предоставленные бюджетам территориальных фондов и использованные не по целевому назначению, возмещаются бюджету Федерального фонда.

Указанные нормы накладывают на Фонд определенные обязанности по целевому расходованию средств ОМС, как то незаключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями, не отвечающими критериям, установленным в ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС и, как следствие, исключение расходования бюджетных средств по неправомерно заключенному договору.

В отношении довода Общества о том, что Учреждение не оплатило медицинскую помощь, оказанную в январе и феврале 2022 года, Учреждение пояснило следующее.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На 2022 год договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между Обществом и Учреждением и страховыми медицинскими организациями заключен не был, следовательно, у Фонда не возникло обязанностей по оплате и осуществлению контроля в отношении счетов за медицинскую помощь, предъявленных Обществом.

Таким образом, оплата за счет средств ОМС оказанной медицинской организацией медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. В этой связи медицинская организация, которой решением Комиссии на соответствующий финансовый год выделен объем предоставления медицинской помощи в размере "0", несет риск оказания в этом году медицинских услуг без последующей их оплаты за счет средств ОМС. Такой правовой подход обозначен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 06.12.2018 № 301-ЭС18-19788.

Доводы Общества со ссылкой на ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не могут быть приняты к рассмотрению, так как требования данных норм распространяется на медицинские организации, участвующие в реализации программ ОМС, к которым Общество не относится в связи с незаключением с ним договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании изложенного, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных Обществом требований в полном объеме. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья                                            Н.А. Мильгевская