Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4449/2020

г. Хабаровск

20 июля 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 10 июля 2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе 

судьи Никитиной О.П.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680045, 

<

...>) о взыскании 2 184 920 руб. 46 коп.

при участии: 

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2020 г., диплом;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 21.05.2020, диплом.

установил:

определением от 27.03.2020 арбитражный суд принял к рассмотрению исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая компания) о взыскании с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Медицинская организация) штрафов в размере 2 184 920 руб. 46 коп. по предписаниям № 415, 421, 493, 565, 566, 634, 695, 772-775, 810, 933-936.

Указанным определением суд возбудил производство по делу № А73-4449/2020.

Истец поддержал иск в полном объеме.

Ответчик представил отзыв по существу спора, поддержал доводы отзыва, представил контррасчет.

Заслушав мнение представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, Страховая компания направила в адрес Медицинской организации следующие акты и предписания об оплате штрафа:

Письмом от 15.06.2018 № 2667 предписание № 415 от 15.06.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 18 случаям. Размер штрафа составил 254 741 руб. 40 коп. (14 152 руб. 30 коп.*18),

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 152 руб. 30 коп.,

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 13 случаям. Размер штрафа составил 183 979 руб. 90 коп. (14 152 руб. 30 коп.*13).

Предписание получено 18.06.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270026/2-000007/5-221.

Письмом от 13.07.2018 № 3284 предписание № 421 от 13.07.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 10 случаям. Размер штрафа составил 141 523 руб. (14 152 руб. 30 коп.*10).

Предписание получено 17.07.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актами №№ 270026/3-000004/21-89.

Письмом от 20.07.2018 № 3545 предписание № 493 от 20.07.2018 об оплате штрафа за:

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 4 случаям. Размер штрафа составил 56 609,20 руб. (14 152 руб. 30 коп.*4).

Предписание получено 26.07.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы, оформленной актами №№ 270026/2-000001/114-234.

Письмом от 14.09.2018 № 4807 предписания №№ 565-566 от 14.09.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442 руб. 20 коп. (17 147 руб. 40 коп.*3),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 11 случаям. Размер штрафа составил 158 670 руб. 40 коп. (14 152 руб. 30 коп.*10+17 147 руб. 40 коп.).

Предписания получены 24.09.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270026/1-000001/6-20, 270026/2-000002/50-216, 270026/2-000004/37-149.

Письмом от 15.10.2018 № 5406 предписание № 634 от 15.10.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 28 304 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп.*2),

Предписание получено 18.10.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы, оформленной актами №№ 270026/2-000003/1,2.

Письмом от 15.11.2018 № 6223 предписание № 695 от 15.11.2018 об оплате штрафа за:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения по 1 случаю, размер штрафа составил 17 147 руб. 40 коп.

Предписание получено 19.11.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актом ЭКМП № 270026/4-000007/1.

Письмом от 13.12.2018 № 6929 предписания №№ 772-775 от 13.12.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 45 452 руб. (14 152 руб. 30 коп.*3),

- некорректное применение тарифа по 11 случаям. Размер штрафа составил 188 621  руб. 40 коп. (17 147 руб. 40 коп.*11),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 8 случаям. Размер штрафа составил 137 179 руб. 20 коп. (17 147 руб. 40 коп.*8),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 45 452 руб. (14 152 руб. 30 коп.*3),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294 руб. 80 коп. (17 147 руб. 40 коп.*2),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147 руб. 40 коп.,

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 144 руб. 22 коп.

Предписание получено 17.12.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами ЭКМП №№ 2700264/000004/2, 270026/6-000022/31, 270026/6-000023/42, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ №№ 270026/2-000005/11,21,29,91,132, 270026/2-000009/23, 27, 31, 39, 43, 54, 59, 86, 88, 89, 92, 122, 126, 136, 270026/2-000010/29,55,56, 204.

Письмом от 21.01.2019 № 248 предписание № 810 от 21.01.2019 об оплате штрафа за:

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке по 2 случаям. Размер штрафа составил 10 288 руб. 44 коп. (5 144 руб. 22 коп.*2).

Предписание получено 24.01.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актами №№ 270026/4-000017/1,3.

Письмом от 15.03.2019 № 1512 предписания №№ 933-936 от 15.03.2019об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 34 294 руб. 80 коп. (17 147 руб. 40 коп.*2),

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147 руб. 40 коп.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 8 случаям. Размер штрафа составил 137 179 руб. 20 коп. (17 147 руб. 40 коп.*8),

- некорректное применение тарифа по 16 случаям. Размер штрафа составил 274 358 руб. 40 коп. (17 147 руб. 40 коп.*16),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 11 случаям. Размер штрафа составил 188 621  руб. 40 коп. (17 147 руб. 40 коп.*11),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 8 случаям. Размер штрафа составил 137 179 руб. 20 коп. (17 147 руб. 40 коп.*8),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442 руб. 20 коп. (17 147 руб. 40 коп.*3).

Предписания получены 15.03.2019.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актами (ЭКМП) №№ 270026/4-000005/1,2,89, 270026/6-000025/1,3,5,7,8,10, 270026/6-000029/25,43, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами МЭЭ № 270026/2-000011/1,4,7,21,29,33,40,53,61,81,83,85,93,103,113,119,128,

135,143,159,160,165,166,170,186,194,196,270026/2000012/3,7,24,26,31,32,56,6674,110,114.

10.12.2018 и 06.05.2019 в адрес ответчика направлены претензии (№ 6806 от 05.12.2018 и № 2629 от 26.04.2019) об уплате штрафов в общем размере 2 184 920  руб. 46 коп. 

Претензии отставлены без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП,  актами МЭЭ, оформленными в установленном законом  порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям по предписаниям № 415, 421, 493, 565, 566, 634, 695, 772-775, 810, 933-936.

Вместе с тем, между сторонами возник спор о порядке расчета суммы штрафов.

Ответчик полагает, что расчет суммы взыскиваемых штрафов должен производиться с применением подушевого норматива финансирования, установленными соглашениями о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 28.12.2016, от 22.12.2017 тогда как истец применяет размер подушевого финансирования, указанный в разделе 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 № 504-пр) и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545).

В силу части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Частью 2 статьи 41  Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

Сшт — РП х Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

В соответствии с пунктом 4.2 соглашений о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа,  а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение № 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложения № 24, 25).

Размер норматива подушевого финансирования для определения штрафов установлены:

- на 2017 год Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016 г.

Размер подушевого норматива финансирования с учетом коэффициентов указан в приложении № 10 к Соглашению: с 01.01.2017 по 31.05.2017 – 1125 руб. 60 коп.; с 01.06.2017 по 31.08.2017 – 1305 руб. 70 коп. (дополнительное соглашение от 12.07.2017 № 4, приложение № 3); с 01.09.2017 по 30.09.2017 – 1415 руб. 04 коп., с 01.10.2017 по 31.12.2017 – 1429 руб. 12 руб. (дополнительное соглашение от 09.10.2017 № 7, приложение № 1, таблицы 1, 2 соответственно);

- на 2018 год  Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017.

Размер подушевого норматива финансирования с учетом коэффициентов указан в приложении № 10 к Соглашению: с 01.01.2018 г. по 31.12.2018 г. - 1873,30 руб., в течение 2018 года не менялся.

Таким образом, на основании приведенных нормативных положений, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ «Городская поликлиника № 16», осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), должен осуществляться с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ «Городская поликлиника № 16» относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Доводы истца о том, что применение подушевого норматива финансирования, установленного Соглашениями о тарифах на 2017, 2018 годы, не обоснованно, поскольку в Соглашениях о тарифах не указан «подушевой норматив финансирования», а указаны подушевые нормативы финансирования по видам и условиям оказания медицинской помощи, применяемые в целях оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а не в целях определения штрафа, не приняты судом, поскольку противоречат содержанию пункта 4.2 Соглашения о тарифах, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно контррасчету ответчика, размер штрафа по спорным предписаниям составил 228 379 руб. 65 коп.

Контррасчет ответчика признан судом верным.

При этом судом принимает во внимание, что вышеуказанные обстоятельствами были предметом исследования в рамках дела № А73-9935/2017, А73-18295/2018, А73-12272/2018 с участием страховых организаций и ответчика, судами двух инстанций дана им соответствующая оценка.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 1 статьи 64 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, устанавливаются судом на основании доказательств по делу, содержащих сведения о фактах.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Часть 2 статьи 69 АПК РФ связывает преюдициальное значение не с наличием вступивших в законную силу судебных актов, разрешающих дело по существу, а с обстоятельствами (фактами), установленными данными актами, имеющими значение для другого дела, в котором участвуют те же лица.

В соответствии с частью 1 статьи 16 АПК РФ вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации.

Исходя из правовой позиции, сформулированной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 5 февраля 2007 года № 2-П, преюдициальная связь судебных актов арбитражных судов обусловлена указанным свойством обязательности как элемента законной силы судебного акта, в силу которой в процессе судебного доказывания суд не должен дважды устанавливать один и тот же факт в отношениях между теми же сторонами. Иной подход означает возможность опровержения опосредованного вступившим в законную силу судебным актом вывода суда о фактических обстоятельствах другим судебным актом, что противоречит общеправовому принципу определенности, а также принципам процессуальной экономии и стабильности судебных решений. 

В данном случае обстоятельства, установленные решением по делу № А73-9935/2017, А73-18295/2018, А73-12272/2018 имеют преюдициальное значение для настоящего спора, в связи с чем, суд также не может принять ссылку истца на судебные акты по делу № А73-11806/2017.

При таких обстоятельствах суд полагает требования истца удовлетворить частично.

С учетом изложенного, государственная пошлина, уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника 16» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 228 379 руб. 65 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 546 руб.

Отказать в удовлетворении остальной части иска.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                            Никитина О.П.