Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-698/2020

г. Нальчик

24 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 июля 2020 года

 Полный текст решения изготовлен  24 июля 2020 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи  А.Ю. Маировой,                           

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.Б. Мальбаховой,                           

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г.Москва (

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 203 989 рублей 05 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО1 - по доверенности №8 от 09.01.2020,

от ГБУЗ «Городская поликлиника №3»: ФИО2 - по доверенности от 02.12.2019,

от ООО «Капитал Медицинское страхование»: ФИО3 - по доверенности от 21.10.2019,

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик, обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», в котором просит:

- взыскать с ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик необоснованно полученные средства обязательного медицинского страхования в размере 190 044 рубля 50 копеек;

- взыскать с ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в КБР штраф за нарушение договорных обязательств в размере 13 934 рубля 55 копеек.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, просил их удовлетворить.

Представитель ГБУЗ «Городская поликлиника №3» в удовлетворении исковых требований просит отказать.

Представитель ООО «Капитал Медицинское страхование» по доводам, изложенным в отзыве на иск, просила отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Рассмотрев и оценив в порядке 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующие обстоятельства.

Между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (территориальный фонд) и ООО "Капитал медицинское страхование" (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1, согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования КБР, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Согласно подпункта 2.23 пункта 2 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Фонд,  руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее -Порядок № 230), пунктом 2.23, 9 договора, приказом Фонда от 27.03.2018 №98, провел повторный медико-экономический контроль в медицинской организации «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик, выставленные на оплату СМО.

При проведении повторного медико-экономического контроля выявлены факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств, выявлены нарушения, допущенные СМО в организации и проведении медико-экономического контроля, что является нарушением договорных обязательств, ответственность за которое предусмотрена п.11.1. «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы, Приложение №3 (Перечень санкций за нарушение договорных обязательств) к договору.

По итогам контрольных мероприятий Фондом составлены акты повторного медико-экономического контроля (№62, №72, №79 от 25.04.2019, №89, №95, №98, №99, №100, №101, №112, №129, №133, №135, №138, №143, №144, №145, №147, №148, №149, №152, №153, №154, №155, №157, №160, №173, №175 от 26.04.2019), с указанием:

- для страховой медицинской организации (СМО) перечисления за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КБР соответствующих сумм финансовых санкций (согласно приложению №3 к договору), всего по всем актам на сумму 13 934, 55 рублей (с учетом части ранее оплаченной СМО суммы в размере 5 069, 90 рублей (19 004,45 - 5 069,90 = 13 934, 55 рублей);

- для медицинской организации (МО) возврат медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования необоснованно полученной суммы, в соответствии с выявленными нарушениями, всего по всем актам на сумму 190 044,50 рублей.

Фондом в адрес СМО и МО были направлены акты повторного медико-экономического контроля для подписания и последующего исполнения.

СМО повторные акты медико-экономического контроля подписаны с разногласиями, а МО акты не подписаны.

Фондом в адрес СМО была направлена претензия об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций по актам повторного медико-экономического контроля (№75  от 22.01.2020).

Указывая на уклонение ответчиков от уплаты штрафных санкций и возврата необоснованно полученной суммы, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Правовое положение Территориального фонда ОМС регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным  Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», зарегистрированным в Минюсте России 02.02.2011 №19661.

В силу положений Закона №326-ФЗ отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров. В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьей 19 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования». 

Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1, заключенным сторонами, установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации  неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Судом установлено, что ответчик нарушил условия договора «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Истец предъявил к взысканию штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, который с учетом частичной оплаты составляет 13 934 рубля 55 копеек. 

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В отзыве на иск ООО «Капитал Медицинское страхование» указывает следующее: общество выполнило свои обязательства перед фондом в полном объеме в соответствии с условиями действующего законодательства и заключенного между сторонами договора.

Дефекты, отраженные в актах повторного медико-экономического контроля, а именно: «некорректное заполнение полей реестра счетов» (код дефекта - 5.1.4.) и «повторное выставление счета за уже оплаченную МП» (код дефекта 5.7.1.), не могут являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной надлежащим образом. Из актов не следует, что обществом нарушены какие-либо законодательные нормы, которые не позволяют оплачивать указанные в них случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Таким образом, поскольку отсутствуют законодательные предписания, обязывающие оплачивать диспансеризацию/профилактический осмотр только в отношении застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации и которые находятся в списке плана по диспансеризации, постольку у Общества не имелось оснований не оплачивать предъявленные ГБУЗ «ГП № 3» счета на оплату по указанным случаям.

Данный довод страховой медицинской организации подлежит отклонению в связи со следующим: 

Статья 14 Закона N 326-ФЗ устанавливает обязанность страховой медицинской организации при осуществлении своей деятельности руководствоваться не только законодательными нормами, но и положениями договора финансового обеспечения. Права и обязанности страховой организации, а также меры ответственности за нарушения устанавливаются договором финансового обеспечения, заключаемым с территориальным органом фонда. Таким образом, данный закон закрепляет обязанность страховой медицинской организации осуществлять свою деятельность в соответствии с заключенным договором финансового обеспечения и нести ответственность согласно его условиям (статья 38 данного закона).

Ответчик также указывает, что основания несогласия с предъявленными к обществу финансовыми санкциями по дефекту: «оказание медпомощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой медицинской организации», связаны с некорректностью прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям в субъекте.

Фактически сложившееся, реальное прикрепление застрахованных лиц к МО (база РМИС) не совпадало с базой РСЕРЗЛ (ТФОМС КБР). В связи с отсутствием на 01.10.2017 технической возможности корректного закрепления граждан к медицинским организациям, Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС КБР было признано оправданным принятие страховой компанией счетов и реестров счетов за оказанную в апреле-сентябре 2017 первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям.

Данный довод также подлежит отклонению, так как отсутствие технической возможности корректного закрепления граждан к медицинским организациям не освобождает сторону от обязанности соблюдать нормативные предписания, установленные законодательством.

Довод страховой медицинской организации о том, что акты повторного медико-экономического контроля составлены с нарушением законодательства, также подлежит отклонению, так как данные акты в установленном законом порядке ответчиками обжалованы не были.

В соответствии с нормами статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Доказательств несоответствия суммы штрафа характеру и тяжести допущенных страховой организацией нарушений, а также степени ее вины и ущербу, причиненному в результате этих нарушений, ООО "Капитал МС" не представило.

Факт ненадлежащего исполнения учреждением взятых на себя обязательств подтвержден.

Таким образом, исходя из предмета и оснований заявленных требований, установленных фактических обстоятельств настоящего спора, суд приходит к выводу, что требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Расходы по уплате государственной пошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на ответчиков и взыскать в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд                                   

Р Е Ш И Л :

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  190 044 руб. 50 коп. неосновательно полученных средств обязательного медицинского страхования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г.Москва (

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) штраф за нарушение договорных обязательств в сумме   13 934 руб. 55 коп. 

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 6 701 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца со дня  его принятия (изготовления в полном объеме).

Судья                                                                               А.Ю. Маирова