Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-14565/2022

г. Хабаровск

08 ноября 2022 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680028, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес:  107045,  

<

...>,  помещение  3.01)  в  лице Хабаровского  филиала  АО  «Страховая  компания  «СОГАЗ-Мед»  (680000,  

<

...>)

о взыскании  55 126 руб. 08 коп.

 

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (далее –  истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая медицинская организация)   о взыскании необоснованно удержанных по акту ЭКМП № 5075 от 01.11.2017  денежные средства в размере 55 126 руб. 08 коп.

Определением суда от 05.09.2022 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), привлечен в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее- Фонд).

Стороны извещены надлежащим образом в соответствии со статьей 123 АПК РФ о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

27.09.2022 ответчик представил отзыв на исковое заявление, считает требования необоснованными. Ответчиком, в том числе, заявлено о пропуске  истцом срока исковой давности, поскольку исковое заявление было подано 31.08.2022, более чем четыре года спустя с момента удержания спорной суммы из средств, подлежащих оплате.

07.10.2022 Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования представил отзыв на исковое заявление.  Фонд считает, что срок для обращения за взысканием истцом пропущен и имеются основания для применения последствий пропуска срока исковой давности в порядке статьи 199 Гражданского кодекса РФ.

24.10.2022 арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу и размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». 

01.11.2022 в арбитражный суд поступило ходатайство  истца (входящий № 174228) о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

Между ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Перинатальный центр» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013  № 07 с соглашением от 12.04.2016 (далее - договор), в соответствии с условиями которого, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Договор заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -тарифы), в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Организации на основании предъявленных Организацией счетов и расчётов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора (в редакции дополнительного соглашения от 12.04.2016), страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

01.11.2017 ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 и ее ребенку ФИО2, и по её результатам составлен акт № 5075, в котором зафиксировано (дословно): «... 4. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи матери на этапе стационарной помощи в дородовом периоде, создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, развития нового заболевания застрахованного лица (п. 3.2.3). Согласно п. 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год, размер неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 0,4 стоимости лечения застрахованного лица за случай оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Перинатальный центр» (история родов № 2369), период с 15.07.2016г. и 02.08.2016г., что составляет 6 477рублей 80 копеек.

5. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи матери и ребенка на этапе помощи в родах, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (п. 3.2.1). Иммет место отсутствие подписи представителя застрахованного лица в добровольном согласии на медицинское вмешательство, перевод в РАО (п.4.3). Выявлены дефекты ведения документации. Согласно п. 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год, размер неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 0,4 стоимости лечения застрахованного лица за случай оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Перинатальный центр» (историяродов № 2369, история развития новорожденного № 1848), период с 02.08.2016г. по 07.08.2016г... что составляет 13 085 рублей 16 копеек.

6. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному в специализированном отделении, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (п. З.2.1.). Имеет место необоснованное назначение лекарственной терапии, связанное с риском здоровья пациента и/или проводящее к удорожанию лечения (п. 3.12), Выявлены дефекты ведения документации. Согласно п. 3.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год, размер неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 0,3 стоимости лечения застрахованного лица за случай оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Перинатачьный центр» (медицинская карта стационарного больного № 1352), период с 02.08.2016г. по 05.09.2016г..., что составляет 82 689 рублей 12 копеек.». Общая сумма, подлежащая удержанию, составила 102 252 рубля 08 копеек.

Указанный акт поступил в адрес КГБУЗ «Перинатальный центр» 08.11.2017 г. вх. № 1866, и подписан главным врачом с протоколом разногласий. 

Протокол разногласий страховой компанией был рассмотрен, доводы КГБУЗ «Перинатальный центр» были приняты не в полном объеме. 

Страховая компания согласилась с верным указанием размера неполной оплаты по п. 3.2.1 (п. 4 выводов акта ЭКМП № 5075), заменив его на 0,1 стоимости лечения, размер удержания по данному пункту составил 3 271 рубль 29 копеек. 

Таким образом, общая сумма, подлежащая удержанию по акту № 5075, составила 92 438 рублей 21 копейка.

На основании данного акта экспертизы страховой компанией в феврале 2018 года уменьшена оплата предъявленных Учреждением к оплате счетов в размерах, соответствующих кодам дефектов Перечня оснований, на 92 438 рублей 21 копейку, что подтверждается актом принятых к оплате услуг за январь 2018 г.

КГБУЗ «Перинатальный центр», не согласившись с выводами эксперта качества, направило в Хабаровский краевой фонд ОМС претензию от 18.12.2017 года по акту ЭКМП № 5075 от 01.11.2017 года и экспертным заключениям, в которой указало на неправомерное применение к учреждению финансовых санкций и просило ХКФОМС провести реэкспертизу качества медицинской помощи. К претензии Учреждение приложило акт ЭКМП и экспертные заключения, подписанные с разногласиями, акт внутреннего контроля, первичную медицинскую документацию. 26.12.2017 года письмом № 2200 в ХКФОМС были направлены дополнительные материалы к претензии - протокол оценки качества медицинской помощи по случаю младенческой смертности.

Хабаровским краевым фондом ОМС проведена реэкспертиза качества медицинской помощи (только по 1 случаю), результаты оформлены актом реэкспертизы № 41 от 08.02.2018 г., которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана не обоснованной. Реэкспертиза была проведена по 1 спорному случаю из 3, указанных в претензии. Применение финансовых санкций в соответствии с п. 3.2.1 Приложения 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год в размере 0,1 стоимости лечения в сумме 3 271 рубль 29 копеек признано обоснованным.

06.03.2018 в ХКФОМС была направлена еще одна претензия (с сопроводительным письмом от 05.03.2018 № 384) на акт № 5075 от 01.11.2017. Ответным письмом от 14.03.2018 года № 04-785/8 ХКФОМС сообщил, что претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» от 18.12.2017 № 2153 по акту № 5075 от 01.11.2017 года был рассмотрен выявленный 1 случай нарушения, допущенный при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи на этапе оказания медицинской помощи в отделении беременных и рожениц/обсервационное за период с 15.07.2016 по 07.08.2016. Оснований для изменения размера приименных СМО финансовых санкций нет.

04.04.2018 года КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в ХКФОМС письмо от 03.04.2018 № 593 с просьбой предоставить информация о том на каком основании претензия от 18.12.2017 № 2153 по акту № 5075 от 01.11.2017 года была признана необоснованной, если реэкспертиза проведена только по 1 случаю оказания медицинской помощи при оказании медицинкой помощи беременной. Согласно ответа ХКФОМС от 28.05.2018 № 04-1662/8 была назначена повторная экспертиза качества медицинской помощи по период оказания медицинской помощи новорожденному ребенку на койках патологии новорожденных и недоношенных детей.

В результате, Хабаровским краевым фондом ОМС проведена повторная ЭКМП по оказанию медицинской помощи новорожденному, результаты оформлены актом повторной ЭКМП № 132 от 07.06.2021 г., которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной.

Со ссылками на ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», раздел XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 г. № 36, на основании акта повторной ЭКМП № 132 от 07.06.2021 г. Хабаровским краевым фондом ОМС вынесено решение № 62 от 07.06.2021 г.

В данном решении отражено, что претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной. 

Финансовые санкции по акту № 5075 по пункту 3.10 на момент проведения экспертизы 3.12 Приложения 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год в размере 0,3 стоимости лечения в сумме 82 689, 12 рублей изменены на пункт п. 4.2. Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год в размер 0,1 стоимости лечения в сумме 27 563, 04 рубля.

Необоснованно удержанной суммой страховой медицинской организацией с медицинской организации признана сумма 55 126, 08 рублей.

С учетом решения ХКФОМС Хабаровского края от 07.06.2021 № 62 отпали основания для неполной оплаты оказанных истцом услуг, основанием для которой послужил Акты ЭКМП № 5075 от 01.11.2017 г. (уменьшение на сумму 92 438,21 руб.).

Всего по результатам реэкспертизы ХКФОМС отпали основания для неполной оплаты в части суммы 55 126 рублей 08 копеек рублей (82 689,12 руб. – 27 563,04 руб.).

23.08.2021 КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» претензию № 2057 с требованием о возврате необоснованно удержанной стоимости страхового случая в размере 55 126 рублей 08копеек. Письмом от 13.09.2021 Страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» (Хабаровский филиал) в удовлетворении претензии было отказано со ссылкой на неурегулировании разногласий с ХКФОМС по акту № 132 от 07.06.2021 г.

09.03.2022года в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была направлена повторная претензия № 498 с требованием осуществить возврат незаконно удержанной суммы в размере 55 126 рублей 08 копеек. Повторная претензия также оставлена ответчиком без удовлетворения.

Истец считает, что у ответчика, получившего решение Фонда (ХКФОМС) от 07.06.2021 года № 62, и не обжаловавшего его результаты в установленном законом порядке не было правовых оснований для отказа в выплате истцу стоимости оказанных услуг в размере 55 126 рублей 08 копеек.

Отказ страховой медицинской организации в возмещении денежных средств в размере 55 126 рублей 08 копеек послужил основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются положениями главы 39 ГК РФ (возмездное оказание услуг), общими нормами о договоре и исполнении обязательств, а также нормами федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ, оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона №326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Истец является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Предметом заключенного сторонами договора  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС (пункт 2.2. Договора).

В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период возникновения спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Пунктом 20 Порядка, утвержденного Приказом № 230 предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В соответствии с пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного Приказом № 230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 69 Порядка, утвержденного Приказом № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

В соответствии с подпунктом 2.2 договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230 (пункты 67-69 Приказа № 230).

В соответствии с пунктом 58 Порядка организации контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

При несогласии медицинской организации в актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласия.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Приказа № 230).

Как следует из материалов дела, КГБУЗ «Перинатальный центр», не согласившись с выводами эксперта ответчика, направило в Хабаровский краевой фонд ОМС претензию от 18.12.2017 года по акту ЭКМП № 5075 от 01.11.2017 года.

Не удовлетворившись результатом рассмотрения претензии от 18.12.2017,  КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.03.2018 направлена повторная претензия (сопроводительное письмо от 05.03.2018 № 384), результаты рассмотрения которой оформлены актом повторной ЭКМП № 132 о 07.06.2021.

Ответчиком и третьим лицом заявлено о пропуске срока исковой давности. При этом ответчик считает, что, как следует из иска о нарушении истцу стало известно в феврале 2018 года, когда произошло уменьшение стоимости страхового случая, которое было проведено в феврале 2018 года на сумму 55 126,08 руб. Исковое заявление было подано 31.08.2022, более чем четыре года спустя с момента уменьшения стоимости оплаты. 

Как обосновывает свои возражения третье лицо, 01.11.2017 страховой медицинской организацией проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, результаты доведены до Учреждения 08.11.2017, с этого момента, по мнению Фонда, началось течение срока исковой давности, пропуск которого составил 1,5 года, что является безусловным самостоятельным основанием для отказа в иске.

Изучив доводы сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 4 АПК РФ и статьей 1 ГК РФ заинтересованному лицу обеспечено право на обращение в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, а принцип обеспечения восстановления нарушенных прав является основополагающим принципом гражданского законодательства.

В силу статьи 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

В соответствии со статьями 196 и 197 ГК РФ общий срок исковой давности устанавливается в три года, для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

Согласно пункту 2 статьи 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

Как разъяснено в пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности" (далее - Постановление N 43), истечение срока исковой давности является самостоятельным основанием для отказа в иске (абзац второй пункта 2 статьи 199 ГК РФ). Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности и не имеется уважительных причин для восстановления этого срока для истца - физического лица, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела.

В силу положений пункта 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Как разъяснено в пункте 3 Постановления N 43, течение исковой давности по требованиям юридического лица начинается со дня, когда лицо, обладающее правом самостоятельно или совместно с иными лицами действовать от имени юридического лица, узнало или должно было узнать о нарушении права юридического лица и о том, кто является надлежащим ответчиком (пункт 1 статьи 200 ГК РФ). Изменение состава органов юридического лица не влияет на определение начала течения срока исковой давности.

В соответствии с положением пункта 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 согласно пункту 3 статьи 202 ГК РФ течение срока исковой давности приостанавливается, если стороны прибегли к несудебной процедуре разрешения спора, обращение к которой предусмотрено законом, в том числе к обязательному претензионному порядку (например, пункт 2 статьи 407 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации, статья 55 Федерального закона от 7 июля 2003 года N 126-ФЗ "О связи", пункт 1 статьи 16.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", пункт 1 статьи 12 Федерального закона от 30 июня 2003 года N 87-ФЗ "О транспортно-экспедиционной деятельности"). В этих случаях течение исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения этой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

Исходя из конституционно-правового смысла рассматриваемых норм (определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2006 N 576-О, от 20.11.2008 N 823-О-О, от 25.02.2010 N 266-О-О), установление сроков исковой давности (то есть срока для защиты интересов лица, права которого нарушены), а также последствий его пропуска обусловлено необходимостью обеспечить стабильность гражданского оборота.

Как следует из материалов дела, между сторонами имеется спор, возникший из обязательственных отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 7 от 01.01.2013 (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

В обязательственных правоотношениях ненадлежащее исполнениеили неисполнение обязательства должником нарушает субъективноематериальное право кредитора, а значит право на иск возникает с моментанарушения права кредитора, и именно с этого момента определяется началотечения срока давности (с учетом того, когда об этом стало известно илидолжно было стать известно кредитору) (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 15.12.2020 № Ф03-3879/2020).

При установленных обстоятельствах, право на иск о взыскании с ответчика неосновательно удержанной суммы денежных средств возникло у истца с момента фактического их удержания при исполнении договора, то есть не позднее 28.02.2018 года (согласно иску, на основании акта экспертизы № 5075 страховой компанией в феврале 2018 года уменьшена оплата предъявленных Учреждением к оплате счетов абз. 4, стр. 3 иска).

Тот факт, что результаты рассмотрения претензии истца были оформлены ХКФОМС актом реэкспертизы от 08.02.2018 и актом реэкспретизы от 07.06.2021 не указывает на необходимость иного определения начала и истечения сроков исковой давности по рассматриваемому требованию имущественного характера, возникшему из обязательства сторон. Аналогичная по смыслу правая позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 06.09.2022 № Ф03-4022/2022 по делу № А73-19044/2021

Согласно пункту 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 перерыв течения срока исковой давности в связи с совершением действий, свидетельствующих о признании долга, может иметь место лишь в пределах срока давности, а не после его истечения.

Претензия от 23.08.2021 № 2057 была направлена истцом по истечении срока исковой давности, в связи с чем, не может служить основанием для его приостановления.

При наличии факта удержания спорной суммы денежных средств в феврале 2018 года, предъявление иска в арбитражный суд 31.08.2022 свидетельствует о пропуске истцом срока исковой давности. 

Вместе с тем, по истечении срока исковой давности течение исковой давности начинается заново, если должник или иное обязанное лицо признает свой долг в письменной форме (пункт 2 статьи 206 ГК РФ) (абз. 2 пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43).

Принимая во внимание, что АО «Согаз-Мед» в своем ответе от 02.09.2022 на № 9475 признало факт наличия долга и выразило согласие перечислить удержанную сумму в размере 55 126,08 руб. согласно Решению комиссии ХКФОМС от 07.06.2021 № 62 по указанным в претензии реквизитам, то в данной ситуации общий трехлетний срок исковой давности с учетом приведенных выше положений статей 203, 206 ГК РФ истцом пропущен не был. В связи с чем, заявление ответчика о пропуске истцом срока исковой давности отклоняется.

Как следует из материалов дела по результатам проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, оформленной актом повторной ЭКМП от 07.06.2021 № 132 финансовые санкции по п. 3.10 (на момент проведения экспертизы 3.12) Приложения 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год в размере 0,3 стоимости лечения в сумме 82 689,12 руб. изменены на п. 4.2. Приложения 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год в размере 0,1 стоимости лечения в сумме 27 563,04 руб.

Выводы эксперта, первичного проводившего экспертизу: 

На этапе оказания медицинской помощи в родильном зале:

- нет информированного согласия законных представителей пациента на оказание медицинской помощи, перевод в РАО;

- неверная оценка физического развития по шкале для недоношенных детей - у ребенка нет СЗРП (МТ-1,3 сигмы, рост N, окружность головы - 1,4 сигмальных отклонения);

- не указано время перевода ребенка в РАО на титульном листе;

- в листе назначений указанная внутримышечная инъекция викасола, как выполненная. При этом в первичном осмотре и в выписном эпикризе информации о проведенной процедуре нет.

На этапе оказания медицинской помощи в РАО:

- некорректные показатели к переливанию трансфузионной среды «гемомстаз»;

расхождение в регистрации времени записи первичного осмотра в РАО (15:00) и времени поступления на обложке медицинской карты (16:22)

отсутствует осмотр заведующего отделением в течение трех недель, 23 августа осмотр заведующего отделением в составе консилиума;

неоптимальная антибактериальная терапия в течение первых 2 дней в РАО - ампициллин в недостаточной дозе 150 мг/кг) при наличии явной гнойно-септической инфекции; монотерапия с 11 августа, пролонгировано назначение метронидазола (с 14 дня пребывания в РАО;

без оснований назначен инсулин в первые 4 дня пребывания в РАО до 5 августа;

при отмене энтерального питания парентеральное не проводится в течение 6 дней до 20 августа, затем частичное парентеральное питание (Аминовен) без комментариев в дневниковых записях.

В протоколе разногласий истцом не оспаривается отсутствие осмотра заведующего отделением, однако истец утверждает, что осмотр имел место быть, однако запись не внесена, что является дефектом оформления медицинской документации.

В Акте повторной ЭКМП № 132 от 07.06.2021 указано, что медицинская помощь оказана в полном объеме в соответствии с приказом МЗ РФ от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология»; приказом МЗ РФ от 12.11.2012 № 909н, «Об утверждения Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология».

Причиной неблагоприятного исхода являются биологические факторы: весь постнатальный период состояние тяжелое, постоянная потребность в кислородотерапии, повторные оперативные вмешательства по тяжести состояния, реализация внутриутробного инфицирования в генерализованный инфекционный процесс, обусловленный агрессивной микробной флорой.

Имеются дефекты оформления медицинской документации, не повлиявшие на исход.

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) содержится ссылка на соответствие лечения утвержденному указанными актами Министерства здравоохранения РФ порядку оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, как следует из протокола разногласий клинические рекомендации (протокол лечения) по антибактериальной терапии на федеральном уровне не утверждены, медицинские учреждения используют протоколы лечения по антибактериальной терапии, который утвержден в КГБУЗ «Перинатальный центр  приказом главного врача № 72 от 17.06.2016. Что и является спорным при оценке качества антибактериальной терапии. Однако, указанный спорный вопрос, как следует из протокола оценки качества медицинской помощи, экспертом качества ФИО3 на исследовался.

Также страховой медицинской организацией сделан вывод о необоснованности назначения инсулинотерапии, рассмотрение которого также не отражено в протоколе оценки качества.

В части дефекта оказания медицинской помои в виде не осмотра ребенка при поступлении заведующим отделением в протоколе оценки качества указывается на отсутствие негативных последствий, как не повлиявших на исход заболевания, являющихся дефектом  оформления медицинской документации.

Как следует из протокола оценки качества медицинской помощи и акта ЭКМП от 07.06.2021 № 132 эксперт ХКФОМС при проведении оценки качества ограничился ссылкой на два акта Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 921н и от 12.11.2012 № 909н, по существу разногласий качества оказания медицинской помощи оценка не проведена,  доказательств обратного не представлено. В связи с чем, суд приходит к выводу, что протокол оценки качества медицинской помощи выполнен формально без полного и всестороннего исследования медицинской документации.

В ходе проведения ЭКМП страховой медицинской организацией в деятельности медицинской организации по страховому случаю выявлены многочисленные недостатки ведения медицинской организации, которые при оценке в совокупности, ставят под сомнение достоверность и время внесенных сведений.

При установленных обстоятельствах выполнения реэкпертизы качества медицинской помощи, по истечении трех лет со дня обращения с претензией, участия в экспертизе лица, обладающего признаками заинтересованности, а также установленного судом формального её проведений, к представленному Акту повторной ЭКМП от 07.06.2021 № 132 суд относится критически.

Доказательствами по делу, согласно части 1 статьи 64 АПК РФ, являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В соответствии со статьей 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 АПК РФ).

Процессуальные правила оценки доказательств установлены в статье 71 АПК РФ, согласно которой арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1); арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2); доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности (часть 3); каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (часть 4); никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы (часть 5).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 Кодекса).

Обращаясь с иском о взыскании неосновательно удержанной суммы денежных средств в размере 55 126 руб. 08 коп., истцом не представлено доказательств, безусловно свидетельствующих о качественном оказании медицинской помощи и о неосновательном удержании спорной суммы, с нарушением Порядка, установленного приказом № 230 и Приложения 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2016 год. Сами по себе акт повторной ЭКМП и решение ХКФОМС № 62 от 07.06.2021 такими доказательствами не являются, представленный протокол оценки качества медицинской помощи и акт повторной ЭКМП № 132 от 07.06.2021, по мнению суда, выполнены формально, не содержат прямой оценки по существу разногласий. В ходе повторной ЭКМП экспертом выявлены нарушения, которые ЭКМП страховой медицинской организации отнесены к дефектам качества медицинской помощи, а при повторной ЭКМП - к дефектам оформления медицинской документации. Вместе с тем, указанные выводы эксперта не подтверждены.

При установленных обстоятельствах, в удовлетворении исковых требований суд отказывает.

На основании статьи 110 АПК РФ, оплаченная государственная пошлина по иску относится на  истца.

Излишне уплаченная истцом государственная пошлина в размере 45 руб. 04 коп., оплаченная по платежному поручению № 366216 от 29.08.2022, подлежит возврату истцу из федерального бюджета на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 333.22 НК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 226 - 229, 169-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Ходатайство о возвращении искового заявления (вход. № 140062 от 05.09.2022) оставить без удовлетворения в связи с поступлением после вынесения определения о принятии искового заявления к производству.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 45 руб. 04 коп., оплаченную по платежному поручению № 366216 от 29.08.2022.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                                  С.М. Изосимов