АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

450057, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 63а, тел. (347) 272-13-89, 

факс (347) 272-27-40, сервис для подачи документов в электронном виде: http://my.arbitr.ru

сайт http://ufa.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А07-20810/2020

г. Уфа

18 ноября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 ноября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 18 ноября 2022 года.

Арбитражный суд Республики Башкортостан в составе судьи Зиганшиной Ю. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Абзалетдиновым Р.Ш., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к ГОСУДАРСТВЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканский кардиологический центр,

о признании недействительным Решения комиссии ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 № 38/2020),

при участии в судебном заседании: согласно протоколу судебного заседания.

ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (далее – Заявитель, страховая медицинская организация, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с заявлением к ГОСУДАРСТВЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН (далее – Заинтересованное лицо, Фонд), при участии третьего лица Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский кардиологический центр (далее - ГБУЗ РКЦ), о признании недействительным Решения комиссии ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 № 38/2020).

Выслушаны представители ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ", заявленные требования поддерживают в полном объеме.

Выслушан представитель заинтересованного лица, заявленные требования не признает.

Выслушаны представители третьего лица, заявленные требования также не признают.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, рассмотрев представленные документы, арбитражный суд 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с заявлением о признании недействительным решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 № 38/2020). Заявитель также указывает, что выводы Акта реэкспертизы не основаны на требованиях закона и нормативных правовых актов, действующих в сфере здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ст. 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК Российской Федерации) ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления может быть признан судом недействительным, если данный ненормативный акт не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица. 

В силу статьи 201 АПК РФ основанием для признания ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственного органа или органа местного самоуправления недействительными является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из изложенного следует, что для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их действующему законодательству и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N 326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403).

В соответствии с пунктом 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты представления счетов и реестров счетов к оплате.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением, или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, повторный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка)

Как следует из материалов дела, в связи с оказанием застрахованному лицу ФИО1 в 2012 году медицинской помощи в стационаре Республиканского кардиологического центра обществом «Капитал МС» в 2015 году была проведена в 2015 году первичная экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой составлено заключение, согласно которому указанная помощь ФИО1 была оказана в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Впоследствии 13.02.2020 ФИО1, представив дополнительную информацию, настаивая на том, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи ее здоровью был причинен тяжкий вред (инвалидизация ввиду существенных нарушений функций спинного мозга), вновь обратилась страховую медицинскую организацию, в связи с чем обществом «Капитал МС» было принято решение о проведении еще одной целевой экспертизы качества медицинской помощи по указанному случаю оказания лечебным учреждением медицинской помощи.

По итогам проведения обществом «Капитал МС» данной экспертизы был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 № 618ц, в котором были зафиксированы следующие выявленные нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации, а именно:

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4 «Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)»;

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.11 «Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)»;

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Основаниями для применения к лечебному учреждению финансовых санкций по вышеуказанным кодам дефектов/нарушения при оказании медицинской помощи явились следующие выводы эксперта качества медицинской помощи по врачебной специальности «анестезиология- реаниматология»:

-пациент не был должным образом информирован о возможных осложнениях и последствиях избранного способа анестезии (эпидуральная анестезия с ропивакаином (наропином));

-развитие последствий в результате выполнения эпидуральной анестезии с ропивакаином (наропином), имеющим побочное действие, в виде возникновения у ФИО1 нейропатии, а также нарушения функций спинного мозга, обусловленной неверной техникой проведения анестезии (ятрогения).

Не согласившись с указанными выводами, Республиканский кардиологический диспансер обратился в ТФОМС с претензией, в связи с чем фондом было назначено проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010№326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

ТФОМС письмом от 01.06.2020 № 0111/2504 направлено обществу «Капитал МС» решение комиссии фонда по рассмотрению указанной претензии, оформленное протоколом от 29.05.2020 № 38/2020. Данным решением фондом отменены финансовые санкции по кодам нарушений 3.11, 4.3 и 3.2.4, предъявленные обществом «Капитал МС» Республиканскому кардиологическому центру.

Данное решение было принято ТФОМС по итогам проведенной им повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) (акт экспертизы от 26.05.2020 № 38п).

Возражения общества «Капитал МС» на акт реэкспертизы, выраженные в соответствующем протоколе разногласий, были отклонены фондом, обжалуемое решение оставлено без изменения, что явилось основанием для обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав изложенные обстоятельства дела, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд приходит к следующему.

В обоснование заявленных требований страховая медицинская компания указывает, что ФИО1 лечебным учреждением оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, повлекшая причинение тяжкого вреда здоровью пациента (размягчение спинного мозга и полный паралич рук и ног), страховая медицинская компания, в частности, в своем заявлении ссылается на то обстоятельство, что реэкспертиза была проведена экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением. Заявитель полагает, что реэкспертиза, как контрольное мероприятие, должна проводиться фондом с учетом специальности эксперта, выполнившего первичную экспертизу, и с учетом выявленных ею дефектов оказания медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, эксперт качества медицинской помощи ФИО2, осуществлявшая реэкспертизу, является по специальности врачом-кардиологом, тогда как контролю при проведении фондом повторной проверки подвергнута экспертиза, проведенная экспертом качества медицинской помощи по специальности анестезиология-реаниматология, в ходе которой оценивалось качество проведения анестезиологического пособия, приведшего, по мнению медицинской страховой компании, к инвалидизирующему пациента осложнению.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

С 29.06.2019 действует новый Порядок N 36, согласно пункту 57 которого реэкспертиза проводится территориальным фондом обязательного медицинского страхования в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI названного Порядка).

В соответствии с пунктом 93 Порядка N 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

В рассматриваемом случае Фонд по претензии ГБУЗ Республиканский кардиологический центр назначил проведение реэкспертизы.

На основании пункта 55 Порядка N 36 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 56 Порядка N 36, задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, повторную экспертизу качества медицинской помощи проводит другой эксперт качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В настоящем случае  страховой медицинской организацией экспертиза была проведена и составлен  акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 № 618ц экспертом качества медицинской помощи по врачебной специальности «анестезиология-реаниматология».

Поскольку Фондом рассматривалась претензия ГБУЗ Республиканский кардиологический центр именно на акт от 23.03.2020г. №618ц, то и проведение реэкспертизы в данном случае должно быть поручено эксперту по врачебной специальности «анестезиология-реаниматология».

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 августа 2020 г. № 889 утверждена «Квалификационная характеристика врача-кардиолога», в которой отсутствует понятие «осложнение», все знания и умения посвящены исключительно заболеваниям сердечно-сосудистой системы, но не осложнениям анестезии и повреждению спинного мозга.

Напротив, в пункте 17 квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолог-реаниматолог формулирует осложнения анестезии в компетенции анестезиолога-реаниматолога:«в соответствии с требованиями специальности врач анестезиолог реаниматолог должен знать и уметь - распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, проводить своевременно лечебно-реанимационные мероприятия».

Таким образом, выводы повторной экспертизы, положенные в основу оспариваемого решения Фонда, были сделаны врачом-экспертом ненадлежащей специализации, а именно экспертом-кардиохирургом, не обладающим специальными познаниями об эпидуральной анестезии и возможных осложнениях при применении последней.

В указанной части доводы заявителя суд находит обоснованными.

Также страховая медицинская организация указывает на конфликт интересов, который влияет на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение экспертом задач и требований, возложенных на него законодательством, а именно на то обстоятельство, что эксперт качества медицинской помощи ФИО2 работает на кафедре клинической кардиологии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, которая базируется в ГБУЗ Республиканский кардиологический центр. 

Пунктом 105 Порядка контроля установлено, что эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 09.12.16г. № 3574-Д ГБУЗ РКЦ определен клинической базой кафедры кардиологии.

 В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.16 № 435н «Об утверждении типовой формы договора об организации практической подготовки обучающихся, заключаемого между образовательной или научной организацией и медицинской организацией» пункты договора 1,6,7 предусмотрено, что преподаватель - доцент эксперт - кардиолог осуществляет медицинскую деятельность в соответствие с имеющимся дополнительным соглашением и подписью доцента кардиолога. 

В материалы дела третьим лицом представлена копия договора от 26.02.2020г. №8/1 об организации практической подготовки обучающихся. Согласно приложению №1 к договору №8/1 в Перечне работников, осуществляющих в рамках практической подготовки обучающихся медицинскую деятельность указана и ФИО2 

Заинтересованное и третье лица не согласны с указанными доводами заявителя, в частности, третье лицо указывает на нахождение преподавательского состава медицинского университета в отпуске в период нахождения ФИО1 на лечении, а также ссылаетсся на данные медицинской карты, которая, по мнению третьего лица не содержит никаких данных об участии преподавателя ФИО2 в консультациях или в консилиумах за период с 25.07. 2012 - 07.08.2012 году. 

Однако, в настоящем случае основополагающее значение при наличии трудовых отношений эксперта с медицинской организацией является не присутствие в момент лечения пациента, качество оказания медицинской помощи которому оценивается, врача-эксперта в лечебном учреждении, либо непосредственно принятие им участия в лечении пациента, а сам факт наличия трудовых отношений эксперта с ГБУЗ РКЦ.

В указанной части доводы заявителя суд также находит обоснованными.

При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертом установлено отсутствие протокола добровольного информированного согласия пациента ФИО1 на комбинированную анестезию (наличие дефекта по коду 4.3).

Заинтересованное и третье лица ссылаются в своих возражениях на Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства". Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1177н- ПОРЯДОК ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, в пункте указывает о регулировании им первичной медико-санитарной помощи:«1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082 (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень)».

Согласно ч.2 ст.32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (ч.1 ст.33 Федерального закона №323-ФЗ).

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (ч.ч..1-2 ст.34 Федерального закона №323-ФЗ).

В настоящем случае застрахованный пациент ФИО1 получала специализированную кардиохирургическую помощь в условиях стационара.

Согласно п.5 ч.1 ст.2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Вместе с тем статьей 20 Закона № 323, действовавшем в спорном периоде, в качестве необходимого предварительного условия для каждого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных рисков, возможных вариантах медицинского вмешательства, и его последствиях.

Таким образом, в силу прямого указания закона для целей применения анестезии, как одной из форм медицинского вмешательства, требуется информированное добровольное согласие пациента непосредственно на применение соответствующего способа анестезии; отсутствие утвержденных форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на момент проведения ФИО1 хирургической операции не может служить основанием для освобождения лечебного учреждения от исполнения обязанностей, установленных федеральным законодательством.

Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н утверждена Номенклатура медицинских услуг, в том числе 

В01.003.004Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

ВО 1.003.004.006Эпидуральная анестезия

В01.003.004.007Спинальная анестезия

В01.003.004.008Спинально-эпидуральная анестезия

Таким образом, из анализа приведенных норм права следует, что анестезиологическое пособие и его разновидность - эпидуральная анестезия - это медицинское вмешательство, выполняемое медицинским работником - анестезиологом-реаниматологом по отношению к пациенту, затрагивающее физическое или психическое состояние человека и имеющее лечебную направленность вид медицинских манипуляций.

Следовательно, на анестезиологическое пособие, как «медицинское вмешательство» следует получать добровольное информированное согласие с перечисленными в ч.1 ст. 20 Закона РФ № 323-Фз атрибутами: полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное ссылка Фонда на приказ от 23.04.2012 г. № 390н не состоятельна, поскольку  Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н утвержден Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, тогда как в настоящем случае была оказана специализированная медицинская помощь.

Таким образом, суд находит обоснованным довод заявителя об отсутствии информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство – эпидуральную анестезию.

Исследовав довод заинтересованного и третьего лиц о том, что страховой медицинской организации в нарушение норм закона была проведена повторная экспертиза, суд пришел к следующим выводам.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлены правила организации контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

Одной из форм такого контроля является экспертиза качества медицинской помощи, имеющая целью выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией.

Частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ установлены полномочия территориального фонда по осуществлению осуществлять контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, включая проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений указанной нормы следует, что повторной экспертизой (реэкспертизой) является экспертиза, проводимая территориальным органом обязательного медицинского страхования в целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

В рассматриваемой ситуации повторную экспертизу (реэкспертизу) фактически провел фонд, и именно ее результаты положены в основу оспариваемого решения.

Напротив, экспертиза качества медицинской помощи, оформленная актом от 23.03.2020 № 618ц, проведена обществом «Капитал МС» в порядке части 6 статьи 40 №326-ФЗ, нормы которой не содержит запрета на проведение данной формы контроля страховой медицинской организацией неоднократно по одному и тому же случаю некачественного оказания медицинской помощи при поступлении иных заявлений застрахованного лица.

В силу норм пункта 12 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации обязанность страховой медицинской организации - осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядком организации контроля п. 29 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Иное толкование статьи 40 Закона № 326-ФЗ, по мнению суда, недопустимо, поскольку противоречит положениям Закона № 323, устанавливающим приоритет интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

В рассматриваемом случае в связи с поступлением новой жалобы от застрахованного лица ФИО1, в которой она подвергает сомнению результаты первой экспертизы качества медицинской помощи, предоставляет дополнительную информацию, а также с учетом наличия штрафных санкций к страховой медицинской организации за не проведение экспертизы качества медицинской помощи по жалобе согласно условиям договора на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи на основании новой жалобы с привлечением анестезиолога-реаниматолога с целью подготовки исчерпывающего ответа на все вопросы, содержащиеся в жалобе.

Данный довод заинтересованного и третьего лиц суд находит несостоятельным.

Иные доводы заинтересованного и третьих лиц судом отклоняются как необоснованные и основанные на неверном толковании норм права.

Учитывая изложенное, суд находит обоснованными и документально подтвержденными изложенные в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 № 618ц, составленном  экспертом - врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО3 нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации, а именно:

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4 «Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)»;

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.11 «Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)»;

-с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

При таких обстоятельствах, учитывая, что материалами дела подтверждается проведение Фондом реэкспертизы с нарушениями норм действующего законодательства, а именно проведение реэкспертизы экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением,  а также иными установленными в ходе рассмотрения дела обстоятельствами, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение Фонда в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2 не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (ч.2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Учитывая изложенное, решение ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 № 38/2020) в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2 подлежит признанию недействительным.

В части  содержащихся в резолютивной части решения Фонда предложений, суд приходит к выводу о том, что прав и законных интересов страховой медицинской организации решение в указанной части не затрагивает, так как не возлагает непосредственно на заявителя какие-либо обязанности, не создает объективные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности заявителем, не влечет риска привлечения к административной ответственности за неисполнение требований решения, поскольку являются всего лишь предложениями, об обязательности их исполнения в решении не указано. Кроме того, предложение усилить контроль за качеством оказания медицинской помощи адресовано ГБУЗ РКЦ, а не заявителю. 

Учитывая изложенное, заявленные требования подлежат частичному удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Заявленные Обществом с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" требования удовлетворить частично.

Признать недействительным решение ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 № 38/2020) в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2. 

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3000 руб. судебных расходов на уплату госпошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Уральского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда www.18aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.

Судья Ю.С. Зиганшина