АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, 

<

...>, тел. 

<

***>

http://www.samara.arbitr.ru, e-mail: info@samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

26 сентября 2025 года

    Дело №

А55-7005/2025

Резолютивная часть решения объявлена 18 сентября 2025 года

В полном объёме решение изготовлено 26 сентября 2025 года

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Венчаковой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Манаевым Р.Ш.,

рассмотрев 18 сентября 2025 года в судебном заседании дело по иску

Московского городского фонда обязательного медицинского страхованияк  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской областио взыскании задолженноститретье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

при участии в судебном заседании:

от истца –  ФИО1 по доверенности от 19.12.2024 (посредством веб-конференции).

от ответчика – не явился, извещен,от третьего лица -   не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - истец) обратилось  в арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской (далее - ответчик)  о взыскании задолженности в размере 243 597,45 руб.   

Определением Арбитражного суда Самарской области от 18.06.2025 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования привлечен к делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора.

Представитель Истца в судебном заседании поддержал заявленные требования, просил удовлетворить в полном объеме.

Ответчик  явку представителя в судебное заседание не обеспечили, ходатайствовал об отложении судебного заседания.

Рассмотрев заявленное ходатайство, арбитражный суд, с учетом мнения представителя истца, не находит оснований для его удовлетворения.

В соответствии с частью 3 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в случае, если лицо, участвующее в деле и извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, заявило ходатайство об отложении судебного разбирательства с обоснованием причины неявки в судебное заседание, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными.

Отложение судебного разбирательства по правилам статьи 158 АПК РФ является правом, а не обязанностью суда, и обусловлено поименованными в данной статье основаниями для отложения, которые в настоящем случае отсутствуют.

Невозможность участия в судебном заседании представителя не является препятствием к реализации стороной по делу ее процессуальных прав.

Поскольку указанные в ходатайстве ответчика обстоятельства не препятствуют рассмотрению искового заявления, суд приходит к выводу о достаточности имеющихся доказательств для его рассмотрения по существу и не находит оснований, предусмотренных статьей 158 АПК РФ, для удовлетворения ходатайства об отложении судебного разбирательства.

На основании статьей 156  и 266 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Третье лицо  явку представителя в судебное заседание не обеспечил, представил отзыв на исковое заявление.

Изучив материалы дела и оценив имеющиеся в деле доказательства в совокупности, выслушав доводы представителей сторон, арбитражный суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) в редакциях, действовавших в спорный период.

В силу пункта 175 Правил ОМС не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы ОМС.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ТФОМС Самарской области отказал МГФОМС в оплате случаев проведения патолого-анатомических исследований, проведенных в отношении лиц, застрахованных на территории Самарской области, в рамках межтерриториальных расчетов.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 (далее ? Программа на 2020 год), в рамках базовой программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы на 2020 год, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Согласно разделу V Программы на 2020 год за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (выполняются работы) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления соответственно, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в лепрозориях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, центрах профилактики и борьбы со СПИДом, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии и в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро и патологоанатомических отделениях медицинских организаций (за исключением диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы на 2020 год, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, в центрах крови, на станциях переливания крови, в домах ребенка, включая специализированные, молочных кухнях и в прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также осуществляется финансовое обеспечение авиационных работ при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, медицинской помощи в специализированных медицинских организациях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация» при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ), а также расходов медицинских организаций, в том числе на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря).

Таким образом, оплата диагностических исследований, проводимых по заболеваниям, указанным в разделе III Программы на 2020 год, осуществляется за счет средств ОМС.

В соответствии с пунктом 3 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н (далее – Правила проведения патолого-анатомических исследований), патолого-анатомические исследования включают в себя:

1) прижизненные патолого-анатомические исследования по биопсийному (операционному) материалу;

2) патолого-анатомические вскрытия (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов).

В соответствии с пунктом 2 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок), патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Согласно пункту 16 Порядка при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

На основании части 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с частью 4 статьи 67 Федерального закона № 323-ФЗ при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Таким образом, патолого-анатомическое вскрытие (аутопсия) является диагностическим исследованием, проводимым по заболеваниям, указанным в разделе III Программы на 2020 год, в целях установления диагноза заболевания человека и причины наступления смерти, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Кроме того, проведение патолого-анатомического вскрытия осуществляется в целях выявления у застрахованного лица заболеваний и состояний, предусмотренных разделом III Программы на 2020 год, в том числе приведших к смерти застрахованного лица.

На основании пункта 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ ОМС – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Как следует из пункта 4 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Таким образом, с учетом того, что проведение патолого-анатомического вскрытия осуществляется в целях установления причины смерти человека и диагноза заболевания, патолого-анатомическое вскрытие является диагностическим исследованием, которое проводится в связи с наличием у застрахованного лица заболеваний и состояний, в том числе приведших к смерти застрахованного лица и являющихся страховыми случаями.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

С учетом того, что патолого-анатомическое вскрытие является диагностическим исследованием, которое проводится в связи с наличием у застрахованного лица заболеваний и состояний, в том числе приведших к смерти застрахованного лица, довод ТФОМС Самарской области о том, что аутопсия (патолого-анатомическое вскрытие) не является медицинской услугой, оказываемой застрахованному лицу, не обоснован, противоречит понятию «медицинская услуга», установленному Федеральным законом № 323-ФЗ, и отклоняется судом.

Таким образом, базовая программа ОМС включает патолого-анатомические вскрытия.

С учетом изложенного оплата случаев проведения патолого-анатомических вскрытий осуществляется за счет средств ОМС и подлежит возмещению в рамках межтерриториальных расчетов.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, территориальный фонд ОМС производит оплату медицинской помощи, предусмотренной тарифным соглашением.

В свою очередь, приложением № 8.2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год, заключенному 30.12.2019 (далее – Тарифное соглашение на 2020 год), установлены тарифы на оплату медицинской помощи, связанной с проведением патолого-анатомических исследований, в том числе патолого-анатомических вскрытий.

С учетом изложенного у МГФОМС отсутствовали основания для отказа медицинским организациям от оплаты оказанной медицинской помощи, связанной с проведением аутопсии (патолого-анатомического вскрытия), а также прижизненных патолого-анатомических исследований.

Согласно позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенной в письме от 08.02.2023 № 00-10-30-4-06/1724, с учетом того, что проведение патолого-анатомического вскрытия осуществляется в рамках одного случая оказания медицинской помощи в связи с наличием заболевания, включенного в базовую программу ОМС, а также с учетом того, что данное исследование является неотъемлемой частью страхового случая, его проведение после смерти пациента не нарушает установленные нормативными правовыми актами правила учета и оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС.

Таким образом, необходимость оплаты за счет средств ОМС патолого-анатомических вскрытий также подтверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. С учетом изложенного разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми Федеральный фонд обязательного медицинского страхования пришел к выводу о необходимости оплаты за счет средств ОМС патолого-анатомических вскрытий, подлежат учету территориальными фондами ОМС при осуществлении межтерриториальных расчетов.

Таким образом, исходя из изложенных положений законодательства в сфере ОМС, а также разъяснений Федерального фонда обязательного медицинского страхования по спорному вопросу проведение аутопсии (патолого-анатомического вскрытия) осуществляется в рамках базовой программы ОМС и подлежит оплате за счет средств ОМС в рамках межтерриториальных расчетов территориальным фондом ОМС по месту страхования.

По вопросу проведения прижизненных патолого-анатомических исследований суд отмечает следующее. Позиции счетов от 22.04.2020 № 538, от 15.05.2020 № 697, от 29.12.2020 № 1947, предъявленных Ответчику в рамках межтерриториальных расчетов, содержат информацию об оказании прижизненных медицинских услуг лицам, застрахованным в Самарской области, с диагнозами C50.9 (злокачественное новообразование молочной железы неуточненной части), C20 (злокачественное новообразование прямой кишки), U07.1 (COVID-19, вирус идентифицирован) с кодами услуг 29019 (тест методом FISH (определение перестроек гена HER2 методом FISH), 59009 (фоторегистрация макропрепаратов).

В соответствии с пунктом 7 Правил проведения патолого-анатомических исследований диагностика осуществляется также посредством проведения патолого-анатомических исследований.

Таким образом, указанные патолого-анатомические исследования являются диагностическими исследованиями, которые проводятся в связи с наличием у застрахованных лиц заболеваний и состояний, предусмотренных разделом III Программы на 2020 год. Приложением № 8.2 к Тарифному соглашению на 2020 год установлены тарифы на указанные медицинские услуги.

Кроме того, проведение патолого-анатомических исследований также осуществляется в целях выявления у застрахованного лица заболеваний и состояний, предусмотренных разделом III Программы на 2020 год.

С учетом изложенного прижизненные патолого-анатомические исследования осуществляются в рамках базовой программы ОМС и подлежат оплате за счет средств ОМС в рамках межтерриториальных расчетов территориальным фондом ОМС по месту страхования.

Согласно позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенной в письме от 08.02.2023 № 00-10-30-4-06/1724, патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала в целях диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляются в рамках базовой программы ОМС.

Проведение патолого-анатомических исследований осуществляется в рамках наступившего страхового случая и является его неотъемлемой частью, соответственно, получение результатов патолого-анатомических исследований после смерти пациента с учетом прижизненного забора биопсийного (операционного) материала не нарушает правила учета и оплаты оказанной медицинской помощи, установленные нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников.

Способы оплаты медицинской помощи, установленные Тарифным соглашением на 2020 год, не противоречат Программе на 2020 год.

В соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи (приложение № 3 к Тарифному соглашению на 2020 год) (далее – Инструкция) в системе ОМС города Москвы учет медицинской помощи осуществляется с использованием простых и комплексных медицинских услуг.

В соответствии с разделом IV Программы на 2020 год оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), производится за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи).

Вместе с тем согласно пункту 2.4.2 Инструкции при учете стационарной медицинской помощи указывается дата выбытия пациента из отделения (дата выписки, смерти, перевода в другое отделение, перевода в другую медицинскую организацию и др.).

Таким образом, госпитализация прекращается в том числе смертью пациента, в связи с чем медицинские услуги, оказываемые после смерти пациента, подлежат отдельному учету в системе ОМС и оплачиваются отдельно, а не в составе случая оказания медицинской помощи в стационарных условиях (случая госпитализации).

На основании пункта 3.3.11 Инструкции в случае смерти патолого-анатомическое исследование подлежит отдельному учету и кодируется кодами услуг раздела «59»/«159» Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.

Приложением № 8.2 к Тарифному соглашению на 2020 год установлены тарифы на оплату медицинской помощи, связанной с проведением патолого-анатомических исследований, в том числе патолого-анатомических вскрытий.

С учетом изложенного патолого-анатомическое вскрытие подлежит отдельному учету в системе ОМС, оплата патолого-анатомического вскрытия не входит в состав оплаты случая госпитализации, а производится по отдельным медицинским услугам на основании Тарифного соглашения на 2020 год.

Арбитражным судом приняты во внимание положения Тарифного соглашения на 2020 год, устанавливающие отдельную оплату патолого-анатомических вскрытий, поскольку именно с учетом установленных в тарифном соглашении требований и положений осуществляется оплата медицинской помощи (медицинских услуг), в том числе патолого-анатомических вскрытий, проведенных медицинскими организациями, в том числе лицам, застрахованным на территории Самарской области.

В свою очередь ТФОМС Самарской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ обязан осуществить возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Применение в спорных случаях тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по отдельным медицинским услугам в рамках территориальной программы ОМС, установленных приложением № 8.2 к Тарифному соглашению на 2020 год, признается судом законным и обоснованным в связи со следующим.

Раздел V Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо Минздрава России от 12.12.2019 № 11-7/и/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 17033/26-2/и, а также совместное письмо Минздрава России от 30.12.2020 № 11-7/И/2-20691 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-04/11-51)  (далее – Методические рекомендации), на который ссылается ТФОМС Самарской области, определяет основные подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучрежденческих и межтерриториальных расчетов. Однако Методические рекомендации не регламентируют и не исключают порядок осуществления расчетов за проведение патолого-анатомических вскрытий.

Доказательств и мотивированных возражений о том, что при оплате спорных счетов за медицинскую помощь, применяется способ оплаты по клинико-статистическим группам, то есть по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов, ТФОМС Самарской области в ходе рассмотрения настоящего дела не представлено.

В разделе IV Программы на 2020 год установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

В субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи.

Выводы, сделанные ТФОМС Самарской области о способах оплаты медицинской помощи, противоречат положениям Методических рекомендаций, на которых Ответчик основывает свои доводы.

Иных норм законодательства в обоснование своей позиции о способах оплаты медицинской помощи Ответчик не приводит.

Ответчиком заявлено, что отдельное предъявление к оплате счетов с услугами аутопсии представляет собой требование МГФОМС о повторной (двойной) оплате медицинской помощи, однако, доказательств, свидетельствующих об оплате ТФОМС Самарской области услуг аутопсии Ответчиком в ходе рассмотрения настоящего дела не представлено.

В соответствии с пунктом 96 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее ? Порядок контроля № 36), действовавшим в спорный период, организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в соответствии с разделами III–V Порядка контроля № 36.

В соответствии с пунктом 170 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, территориальный фонд ОМС по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 25 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н), действовавшего в период проведения МГФОМС медико-экономических экспертиз, по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд ОМС экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. На основании экспертного заключения (протокола) территориальным фондом ОМС составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 26 Порядка контроля № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по ОМС, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку контроля № 231н.

В соответствии с главой X Правил ОМС Истцом были проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых случаи, отклоненные от оплаты ТФОМС Самарской области, были признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз.

Заключения медико-экономических экспертиз, принятые по спорным случаям проведения патолого-анатомических вскрытий, не оспорены ТФОМС Самарской области в установленном законодательством порядке.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ указанное заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе:

утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС;

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 2.1 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории города Москвы, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Таким образом, полномочия Истца, реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации.

Глава 24 АПК РФ применима к спорным правоотношениям, поскольку в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ на МГФОМС возложена обязанность проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в отношении случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации.

Таким образом, именно МГФОМС по результатам проведенных им контрольно-экспертных мероприятий принимает решение об обоснованности или необоснованности оплаты медицинской помощи в конкретном случае, в отношении которого территориальным фондом ОМС по месту страхования направлено уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь, результаты медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими заключениями о результатах медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, являются обязательными для исполнения в том числе территориальным фондом ОМС по месту страхования.

Заключение по результатам медико-экономической экспертизы является ненормативным правовым актом, подтверждающим правомерность оплаты территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи медицинским организациям медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, и наличие оснований для оплаты территориальным фондом ОМС по месту страхования случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в составе счетов, направленных в рамках межтерриториальных расчетов.

В случае если по результатам контрольно-экспертных мероприятий территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи принимает решение о том, что медицинская помощь оказана и предъявлена к оплате в отсутствие нарушений, возмещение средств территориальным фондом ОМС по месту страхования за указанный случай оказания медицинской помощи признается правомерным, денежные средства признаются не подлежащими возврату в территориальный фонд ОМС по месту страхования.

Форма заключения по результатам медико-экономической экспертизы содержит императивные поля, в которых и указывается на применение или неприменение финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы. Раздел заключения медико-экономической экспертизы, содержащий финансовые санкции, является обязательным к исполнению и собственно содержит в себе результаты медико-экономической экспертизы. Если финансовые санкции применены, денежные средства подлежат возврату в территориальный фонд ОМС по месту страхования. Если финансовые санкции не применены, то случай оказания медицинской помощи признается правомерно оплаченным и территориальный фонд ОМС по месту страхования не вправе требовать возврата оплаченных за указанный случай денежных средств.

Именно по результатам медико-экономической экспертизы и на основании заключения по результатам медико-экономической экспертизы принимается решение о необходимости оплаты территориальным фондом ОМС по месту страхования оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, в связи с чем заключения по результатам медико-экономических экспертиз могут быть обжалованы территориальным фондом ОМС по месту страхования в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Заключения по результатам медико-экономической экспертизы, представленные в материалы дела, содержат следующие формулировки:

«Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты 0 случаев на сумму 0 рублей», «Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет 0 рублей по 0 случаям».

С учетом изложенного заключения МГФОМС по результатам медико-экономических экспертиз являются ненормативными правовыми актами, признающими неправомерность отказа ТФОМС Самарской области в возмещении денежных средств за конкретные случаи оказания медицинской помощи.

В свою очередь в случае несогласия с указанными выводами МГФОМС ТФОМС Самарской области был вправе обжаловать указанные заключения по результатам медико-экономических экспертиз в судебном порядке.

ТФОМС Самарской области не обратился в арбитражный суд в установленные АПК РФ сроки с заявлением о признании недействительными заключений по результатам медико-экономических экспертиз.

В свою очередь, неоплата денежных средств без оспаривания результатов медико-экономических экспертиз является незаконной.

Указанная позиция корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, отраженной в определении от 17.12.2024 № 307-ЭС24-21243.

Из материалов дела следует, что ТФОМС Самарской было заявлено о применении срока исковой давности в отношении требований МГФОМС о взыскании денежных средств на общую сумму 243 597,45 руб., поскольку по мнению Ответчика срок для предъявления указанных исковых требований в соответствии с частью 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) составляет три года, и соответственно, пропущен МГФОМС.

Судом отклоняется указанный довод, поскольку согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено. На основании пункта 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 ГК РФ. Статьей 197 ГК РФ предусмотрено, что для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

В силу части 4 статьи 93.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее ? БК РФ) срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.

В силу пунктов 1, 6 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе: утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС; финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды ОМС – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов. В силу пункта 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, в редакции, действующей в спорный период, задачей МГФОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 133.2 БК РФ под субвенциями бюджетам территориальных фондов ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов ОМС в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере ОМС, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами.

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Закона № 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 настоящей статьи. Согласно пункту 162 Правил ОМС межтерриториальные расчеты осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, полномочия МГФОМС, реализуемые в сфере ОМС, в том числе в части осуществления межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, представляют собой полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления на территории субъекта Российской Федерации. Указанные полномочия реализуются за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Кроме того, оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, исковая давность по требованиям МГФОМС об оплате ТФОМС Самарской области спорной задолженности составляет пять лет.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, в их совокупности и взаимосвязи, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд приходит к выводу о том, что требования истца являются обоснованными, следовательно, подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 112 АПК РФ, вопросы распределения судебных расходов, к которым, в соответствии со статьей 101 АПК РФ, относится государственная пошлина, разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу.

Истец и ответчик законодательно освобождены от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина взысканию не подлежит.

Руководствуясь ст. ст., 110, 167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН: 

<

***>)  в пользу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>)  задолженность в размере 243 597,45 руб. в виде затрат на оплату медицинской помощи, оказанной в городе Москва, лицам, застрахованным на территории Самарской области.

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара в течение месяца со дня принятия  с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/

О.В. Венчакова