СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-1486/2022-АК

г. Пермь

23 марта 2022 года

Дело № А60-50306/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 23 марта 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 23 марта 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Муравьевой Е. Ю.

судей  Борзенковой И.В., Трефиловой Е.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

при участии:

от заинтересованного лица:  ФИО2 – представитель по доверенности от 02.12.2019, диплом, паспорт,

от заявителя представители не явились, 

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 20 декабря 2021 года 

по делу № А60-50306/2021

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконными претензий о перечислении денежных средств, 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании незаконными претензий № 012Т1048 от 09.09.2021, № 012П1047 от 09.09.2021.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 20.12.2021 (резолютивная часть решения объявлена 13.12.2021) заявленные требования удовлетворены. Признаны незаконными претензии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области № 012Т1048 от 09.09.2021, № 012П1047 от 09.09.2021. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области обязан судом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии».

Не согласившись с принятым решением, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы заинтересованным лицом приведены доводы о том, что суд при рассмотрении спора не применил положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и договора от 25.01.2021; обязанность медицинской организации представлять ТФОМС сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля, предусмотрена п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ;  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставленной помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ); согласно ч. 8 ст. 40 Закона № 326-ФЗ медицинская организация обязана представлять экспертам запрашиваемую информацию; соответствующие обязанности медицинского учреждения установлены договором (п.п. 3.1, 8.9 договора); суд неправильно истолковал п. 65 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н; претензии предъявлены правомерно, поскольку заявитель фактически воспрепятствовал фонду в организации проведения ЭКМП, в нарушение п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и п. 8.9 договора, не представил в фонд медицинскую документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком; заявитель обязан представлять в фонд для проведения контроля запрошенную медицинскую организацию в сроки и в форме, установленных Порядком и указанных в запросе Фонда, а не по выбору заявителя; пунктами 3.6 и 8.13  предусмотрено право фонда и обязанность заявителя требовать возврат и осуществить возврат денежных средств в фонд при принятии мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В судебном заседании представитель заинтересованного лица на доводах жалобы настаивал. 

Заявитель с жалобой не согласен по основаниям, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу. Решение суда считает законным и обоснованным, просит оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.   

Заявитель, извещенный надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечил, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 16.09.2021 в адрес учреждения поступило письмо № 42-11/6926-конф от 09.09.2021 за подписью директора Екатеринбургского филиала ТФОМС Свердловской области ФИО3, согласно которому учреждению предписано в течение 10 рабочих дней с момента получения претензий перечислить указанные в претензиях денежные средства на счет ТФОМС Свердловской области.

При этом в письме указано, что при неисполнении претензий в установленный срок указанная сумма будет удержана при осуществлении последующего финансирования.

Согласно претензии № 012Т1048 от 09.09.2021 учреждению в течение 10 рабочих дней с момента ее получения надлежит перечислить на счет ТФОМС Свердловской области денежные средства в сумме 13115,51 рублей.

Согласно претензии № 012П1047 от 09.09.2021 учреждению в течение 10 рабочих дней с момента ее получения надлежит перечислить на счет ТФОМС Свердловской области денежные средства в сумме 57346,41 рублей.

Полагая, что данные претензии являются незаконными и нарушают его права, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Судом первой инстанции принято вышеприведенное решение.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200, ч. 2 ст. 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу прямого указания части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта возложена на принявший его орган; согласно положениям статьи 65 Кодекса доказывание иных обстоятельств является обязанностью лиц, которые ссылаются на данные обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 8 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определен ч.1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (далее - Перечень оснований) и коэффициенты для определения размера применяемых санкций устанавливаются Приложением № 34 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2021 год (заключено в г. Екатеринбурге 28.12.2020).

Согласно коду дефекта 2.12. Перечня оснований к медицинской организации подлежит применению санкция в размере коэффициента 1(100 % неоплата медицинской помощи).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее Порядок).

Пунктом 65 Порядка установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса: - медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии); - учетно-отчетную документацию; - результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана представлять запрашиваемую ими информацию (п. 66 Порядка).

Из материалов дела следует, что основанием для направления оспариваемых претензий послужили акты экспертизы качества медицинской помощи № 0170320020594 от 16.08.2021 и № 0170320020595 от 16.08.2021, согласно которым основанием для снятия денежных средств является непредставление медицинской документации.

Вместе с тем, при рассмотрении дела судом установлено, что 01.06.2021 в учреждение поступил запрос № 42-11/3879-конф от 31.05.2021 о предоставлении медицинской документации на ЭКМП с просьбой предоставить первичную медицинскую документацию в течение 5 рабочих дней на ФИО4 

Во исполнение указанного запроса и руководствуясь п. 65 Порядка учреждение 03.06.2021 ответило, что медицинская документация по ФИО4 будет подготовлена к 08.06.2021 (в течение 5 рабочих дней) и попросило сообщить время и дату выхода эксперта для проведения ЭКМП и МЭЭ запрашиваемых медицинских документов, указав сотовый и рабочий телефоны ответственной за предоставление документации ФИО5 

16.07.2021 в учреждение поступил запрос № 42-11/5259-конф от 16.07.2021 о предоставлении медицинской документации на ЭКМП с просьбой предоставить первичную медицинскую документацию в течение 5 рабочих дней на ФИО6 

Во исполнение указанного запроса и руководствуясь п. 65 Порядка учреждение 21.07.2021 ответило, что медицинская документация по ФИО6 будет подготовлена к 23.07.2021 (в течение 5 рабочих дней) и попросило сообщить время и дату выхода эксперта для проведения ЭКМП и МЭЭ запрашиваемых медицинских документов, указав сотовый и рабочий телефоны ответственной за предоставление документации ФИО5 

11.08.2021 в учреждение поступило письмо от 10.08.2021. № 42-01-01/5889конф о предоставлении первичной медицинской документации для проведения ЭКМП по ФИО4 и ФИО6

Учреждение ответило на данное письмо 11.08.2021, указав, что согласно п. 65 Порядка медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Кроме того, в письме учреждение также указало, что запрашиваемые истории болезни ФИО4 и ФИО6 были подготовлены к 03.06.2021 и 21.07.2021 соответственно, однако, для проведения экспертизы специалист-эксперт не пришел. Учреждение также выразило готовность подготовить документы повторно, попросив заранее указать дату и время выхода экспертов для проведения экспертиз.

20.08.2021 учреждение получило акты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и экспертные заключения, по результатам проверки историй болезни: ФИО6 № 3265 (акт ЭКМП № 0170320020595 от 16.08.2021г); ФИО4 И/Б №1162 (акт ЭКМП № 0170320020594 от 16.08.2021г). Экспертом Тунис А.В. в указанных актах был указан код дефекта 2.12, в экспертном заключении было указано: «Непредоставление медицинской документации».

Письмом  № 586 от 25.08.2021 учреждение ответило несогласием  с полученными актами ЭКМП и экспертными заключениями,  так как: - ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» 11.08.2021г. по защищенному каналу VIP-NET Client направило письмо исх. № 557, в котором сообщило  о готовности медицинской документации для проведения экспертизы. - в соответствии с п. 65 Приказа МЗ РФ № 231 от 19.03.2021г. «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции обоснованно поддержал позицию заявителя о неправомерности претензий Фонда, поскольку обстоятельства дела и представленные документы подтверждают, что Учреждение не уклонялось от представления и требуемой медицинской документации, в связи с чем основания для применения санкции, предусмотренной Приложением № 34 к Тарифному соглашению по ОМС  на территории Свердловской области на 2021 год, в частности кода 2.12,  отсутствуют.

Признаков недобросовестности в действиях Учреждения, которое могло бы служить основанием для применения финансовых санкций, апелляционный суд не усматривает.

Следовательно, требования заинтересованного лица о перечислении денежных средств на расчетный счет ТФОМС Свердловской области, мотивированные п. 2.12, и сами претензии неправомерны.

По мнению суда апелляционной инстанции, все представленные в материалы дела доказательства оценены судом первой инстанции с точки зрения их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности и взаимной связи надлежащим образом, результаты этой оценки отражены в судебном акте.

В целом доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с обжалуемым решением, но не содержат достаточных фактов, которые влияли бы на его обоснованность и законность, либо опровергали изложенные в решении выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции необоснованными.

Нарушений, являющихся в силу ст. 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции при рассмотрении дела не допущено.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования, решение следует оставить без изменения и отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области  от 20 декабря 2021 года по делу № А60-50306/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области. 

 

Председательствующий

Е.Ю. Муравьева   

 

Судьи

И.В. Борзенкова   

 

Е.М. Трефилова