Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Москва

«22» апреля 2019 года                                                                          Дело № А41-102562/18

Резолютивная часть решения объявлена «21» марта 2019 года. Решение изготовлено в полном объеме «22» апреля 2019 года.

Арбитражный суд Московской области 

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО  "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА  "ДИАЛОГ" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании 76681 руб. 00 коп., третье лицо – ООО ВТБ Медицинское страхование,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по дов. от 28.01.2019 г.,

от ответчика – ФИО3 по дов. №8788 от 10.09.2018 г.,

от третьего лица 

установил:

Определением Арбитражного суда города Москвы от 06.11.2018 дело по исковому заявлению ООО  "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА  "ДИАЛОГ" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к ООО ВТБ Медицинское страхование (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 76681 руб. 00 коп. задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь, 3174 руб. 59 коп. пени было передано по подсудности на рассмотрение Арбитражного суда Московской области.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 06.11.2018 была произведена замена ответчика - ООО Страховая компания ВТБ медицина на ООО ВТБ Медицинское страхование, а также в судебном заседании от 06.11.2018 Арбитражным судом города Москвы была произведена замена ненадлежащего ответчика - ООО ВТБ Медицинское страхование на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

До рассмотрения спора по существу истец в порядке ст. 49 АПК РФ заявил ходатайство об уменьшении заявленных требований, исключив требование о взыскании пени, и просил взыскать с ответчика 76681 руб. 00 коп. задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

Определением Арбитражного суда Московской области от 11.02.2019 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено ООО ВТБ Медицинское страхование.

Исковые требования  заявлены на основании ст. ст. 309, 310, 779 АПК РФ.

В обоснование заявленных требований истец указал, что им в рамках заключенного с ответчиком договора № 14-07-01-16 от 01.01.2016 оказаны медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) на общую сумму 76681 руб. 00 коп., однако ответчик фактически оказанные в рамках программы ОМС услуги не оплатил, в результате чего образовалась заявленная ко взысканию сумма задолженности.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что поскольку в установленный Правилами обязательного медицинского страхования срок истцом счета и реестры счетов за июнь 2017 г. представлены не были, у ответчика отсутствует обязанность по оплате оказанной истцом медицинской помощи.

Третье лицо в письменном отзыве на иск указало, что оплата счетов по оказанной истцом медицинской помощи должна производиться Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, поскольку медицинская помощь была оказана застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

В судебное заседание представитель третьего лица, извещённый надлежащим образом о месте и времени его проведения, не явился. Дело рассмотрено в порядке ч. 5 ст. 156 АПК РФ в его отсутствие.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в заявлении, отзывах на него и выслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Как установлено материалами дела, 01.01.2016  между истцом (медицинской организацией) и АО ВТБ Медицинское страхование (страховой медицинской организацией) в редакции дополнительных соглашений был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 14-07-01-16, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям из ЕГРЮЛ ООО Страховая Компания ВТБ МЕДИЦИНА прекратило свою деятельность в связи с реорганизацией в форме присоединения к ООО ВТБ Медицинское страхование.

Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора).

Пунктами 4.1, 4.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно, до 20 числа каждого месяца включительно направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

В соответствии с п. 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

В июне 2017 г. истец оказал медицинские услуги в рамках программы ОМС в объеме 11 сеансов гемодиализа интермитирующего высокопоточного (ДСП), код 3.70.4.18.05.002.001, по тарифу 6971 руб. 00 коп. – за один сеанс, всего на общую сумму 76681 руб. 00 коп.

Указанные обстоятельства подтверждаются представленной в материалы дела картой гемодиализа пациента, имеющего полис страхования, выданный ЗАО МСК «Солидарность для жизни» (наименование ООО Страховая Компания ВТБ МЕДИЦИНА до 2014 г.).

24.07.2017 истцом письмом исх. № 17 от 20.07.2017 (т. 1, л.д. 45, 46, 49) в ООО ВТБ Медицинское страхование были направлены счет № 32 от 14.07.2017 за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за июнь 2017 г. на сумму 76681 руб. 00 коп., сводная справка к реестру счетов № 32/1 за июнь 2017 г. (т. 1 л.д. 45-48).

Аналогичное письмо было направлено истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

ООО ВТБ Медицинское страхование в письме от 15.09.2017 указало на то, что в его адрес выставленный истцом счет на оплату не поступал.

В письме от 26.10.2017 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области сообщил истцу о том, что услуги медицинской организации оплачиваются в пределах выделенных объемов. При этом, поступившие от истца заявки на изменение выделенных объемов были рассмотрены Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования и скорректированы в пределах годовых плановых значений 2017 года.

Истец, полагая, что страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда, обратился в суд с настоящим иском о взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки оказанной медицинской помощи ТФОМС МО в своей деятельности руководствуется как положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Как следует из материалов дела, 06.11.2018 Арбитражным судом города Москвы была произведена замена ненадлежащего ответчика - ООО ВТБ Медицинское страхование на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, в связи с тем, что пациент, которому была оказана медицинская помощь в июне 2017 г., был зарегистрирован в г. Москве и соответственно плательщиком за оказанные медицинские услуги такому пациенту является Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, а не страховая медицинская организация.

Пунктом 133 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее Правил обязательного медицинского страхования) предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 138 Правил обязательного медицинского страхования медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Судом установлено, что истцом были направлены и в адрес ООО ВТБ Медицинское страхование, и в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области счет № 32 от 14.07.2017 за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за июнь 2017 г. на сумму 76681 руб. 00 коп., а также сводная справка к реестру счетов № 32/1 за июнь 2017 г. 

Вместе с тем, в нарушение вышеизложенных положений Правил обязательного медицинского страхования ответчиком оплата счета по оказанной истцом медицинской помощи не произведена.

Доводы ответчика о том, что у него отсутствует обязанность по оплате оказанной истцом медицинской помощи в спорный период ввиду не предоставления последним в установленный Правилами обязательного медицинского страхования срок счета и реестров счетов за июнь 2017 г. отклоняются судом, поскольку противоречат материалам дела (т. 1, л.д. 45, 46, 49 -52)

Согласно п. 73 Приказа № 230 медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Однако, действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области по отклонению претензии истца со ссылкой на то, что услуги медицинской организации оплачиваются в пределах выделенных объемов и в данном случае истцом превышены предусмотренные договором объемы, являются необоснованными ввиду следующего.

В силу п. 6 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  предусмотрено, что основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Вместе с тем, доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового взноса территориального фонда применительно к настоящему спору в данном случае не имеется и ответчиком не представлено (ст. 65 АПК РФ).

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, арбитражный суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований и взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

Расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на ответчика (ст. 110 АПК РФ). При этом, сумма государственной пошлины в части уменьшения иска подлежит возврату истцу из федерального бюджета (ст. 333.21 НК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110, 104 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области 

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу ООО  "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА  "ДИАЛОГ"  76681 руб. 00 коп. задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь и  3067 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить ООО  "ЦЕНТР ГЕМОДИАЛИЗА  "ДИАЛОГ" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 127 руб. 00 коп., уплаченную по платежному поручению № 54 от 13.02.2018 г.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья                                                     И. В. Быковских