АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Сусеева, 10

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А22-478/2023

03 апреля 2024 года

г. Элиста

                                        Резолютивная часть решения объявлена 20 марта 2024 года.

                                                     Полный текст решения изготовлен 03 апреля 2024 года.

Судья Арбитражного суда Республики Калмыкия Шевченко В.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании путем использования системы веб-конференции дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" о признании незаконными действий Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия и об обязании Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия выделить обществу с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" дополнительные объемы медицинской помощи за 2023 год, 

при участии в судебном заседании: 

от заявителя – представителя  ФИО2 (путем использования систем веб-конференции) (по доверенности №2 от 15.01.2024), 

от Минздрава РК – представителя ФИО3 (по доверенности от 24.10.2023), 

от ТФОМС РК – представителя ФИО4 (по доверенности от 17.01.2024),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический Центр» (далее - общество, ООО «СКНЦ») обратилось в Арбитражный суд Республики Калмыкия с заявлением (с уточнениями) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Комиссия) и об обязании Комиссии выделить ООО «СКНЦ» дополнительные объемы медицинской помощи за 2023 год.

Определением от 28.06.2023 был определен следующий процессуальный статус лиц, участвующих в деле: ООО "СКНЦ" – заявитель. Комиссия и Аппарат Правительства Республики Калмыкия – заинтересованные лица (соответчики). Министерство здравоохранения Республики Калмыкия (далее – Министерство) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – Фонд) – третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

Министерство представило отзыв на заявление, в котором просило в удовлетворении заявленных требований отказать.

Фонд представил отзыв на заявление, в котором просил в удовлетворении заявленных требований отказать.

В судебном заседании представитель общества заявленные требования поддержала в полном объеме, просила удовлетворить их.

Представитель Фонда в судебном заседании пояснила, что с требованиями не согласна по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Представитель Министерства здравоохранения Республики Калмыкия (далее – Министерство) в судебном заседании пояснил, что с требованиями не согласен по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещённые о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились. 

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее-АПК РФ) в случае неявки в судебное заседание лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, дав правовую оценку представленным доказательствам в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действие (бездействие).

В силу части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Как следует из материалов дела ООО «СКНЦ» оказывается медицинская помощь по заместительной почечной терапии пациентам с хронической почечной недостаточностью в рамках обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия.

Комиссией на заседании, проведенном 26.12.2022, было произведено распределение объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год.

Вышеуказанным решением, по мнению общества, было выделено недостаточное количество объемов медицинской помощи на 2023 год, без учета информации о выполненных объемах медицинской помощи ООО «СКНЦ» и на основании реальной численности пациентов с плановым ростом числа пациентов в течение года.

Обществом в течение 2023 года были неоднократно направлены обращения в Комиссию с заявкой на выделение достаточных объемов, с учётом пациентов, которые выбрали медицинскую организацию для оказания медицинской помощи по заместительной почечной терапии.

Фондом, Калмыцким филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обществом 31.01.2023 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 22 (далее - Договор № 22 от 31.01.2023), согласно которому общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая компания - оплатить оказанную застрахованному страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. Объемы предоставления ООО «СКНЦ» в рамках данного договора медицинской помощи на тот момент были определены в соответствии с решением Комиссии от 26.12.2022. Обществу были выделены объемы оказания медицинской помощи на сумму 5 207 895 руб. 18 коп.  

 На начало 2023 года первоначальный финансовый план на услуги по заместительной почечной терапии составлял 181 574 545, 16 руб., которые были перераспределены между 4 медицинскими организациями.  Из них 53 020 724,00 руб.  находилось в резерве. 

В дальнейшем объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи ООО «СКНЦ» изменялись решениями Комиссии от 17.03.2023, 18.07.2023, 15.08.2023, 14.09.2023, 15.11.2023, 12.01.2024.

Так, решением Комиссии от  17.03.2023 г. были внесены изменения в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Республики Калмыкия. Согласно данному решению объемы медицинской помощи были скорректированы. Было распределено резервное финансирование между ООО «СКНЦ», а также бюджетным учреждением «Республиканская больница им.  П.П.Жемчуева» (далее – БУ РК «РБ им. П.П. Жемчуева»).

18.07.2023 решением Комиссии обществу были перераспределены объемы из БУ РК «РБ им. П.П.Жемчуева». Сумма финансирования ООО «СКНЦ» составила 37 439 086,53 руб.

15.08.2023 Комиссией были перераспределены объемы из БУ РК «РБ им.П.П.Жемчуева». Сумма финансирования ООО «СКНЦ» составила 42 819 405,86 руб.

14.09.2023 решением Комиссии были перераспределены объемы из ООО «Калмыцкий нефрологический центр». Сумма финансирования ООО «СКНЦ» составила -  44 793 936,73 руб.

15.11.2023 Комиссией перераспределены объемы из ООО «Калмыцкий диализный центр», ООО «Калмыцкий нефрологический центр» в ООО «СКНЦ». Сумма финансирования составила  55 471 377,22 руб. 

12.01.2024 Комиссией перераспределены объемы из БУ РК «РБ им. П.П.Жемчуева», ООО «Калмыцкий нефрологический центр», ООО «Калмыцкий диализный центр» в сумме 1 409 715,29 руб. 

Таким образом, ООО «СКНЦ» на протяжении года были дополнительно перераспределены 51 668 152,31 руб. Требования, содержащиеся в обращениях в части увеличения объемов, были удовлетворены Комиссией, исходя из наличия средств территориальной программы ОМС на 2023 год. За 2023 год финансирование общества составило 56 881 092, 51 руб.

Согласно сведениям по суммам, принятым к оплате (окончательный расчет) страховой медицинской организацией за период декабрь 2021 г., декабрь 2022 - декабрь 2023 г. ООО «СКНЦ» были предъявлены к оплате реестры счетов на сумму 71 194 695,06 руб.  К оплате принято 56 868 510,96 руб. 

14 326 184,1 руб.  не  были приняты к оплате по результатам медико-экономического контроля, что не противоречит условиям Договора № 22 от 31.01.2023.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 № 62056, далее - типовая форма договора).

В соответствии с пунктом 2 типовой формы договора объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложениях № 1, 2 к типовой форме договора и являются его неотъемлемой частью.

При этом в силу пункта 8.1 типовой формы договора медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, обязана обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных медицинской организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Пунктом 10 типовой формы договора установлено, что медицинская организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения является существенным условие договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.01.2023 № 22, форма которого обязательна для сторон и не может быть изменена его сторонами в одностороннем порядке.

Распределение средств обязательного медицинского страхования осуществляется в пределах субвенции, поступившей на обязательное медицинское страхование на территории субъекта Российской Федерации.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643, далее - Правила ОМС), и иными нормативными актами.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование отнесено к виду обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ определено, что для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам ОМС.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Во исполнение вышеуказанных положений Закона № 326-ФЗ распоряжением Правительства Республики Калмыкия от 11.10.2011 N 265-р «Об образовании комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия» образована комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия и утвержден ее состав.

Таким образом, Комиссия является коллегиальным межведомственным органом, при этом рассмотрение вопросов распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на территории Республики Калмыкия относится к её исключительной компетенции.

Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС (далее - Положение о комиссии).

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о комиссии комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет.

При этом, действующим законодательством не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно Федеральному закону № 326-ФЗ. 

Данная правовая позиция подтверждается Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 02.02.2024 по делу №  А06-2709/2023;  Постановлениями Арбитражного суда Северо – Западного округа от 19.01.2023 по делу №А56-22822/2022, от 22.11.2023 по делу № А44-801/2023.

Таким образом, суд приходит к выводу, что действия Комиссии в части перераспределения объемов по услугам заместитель почечной терапии в отношении общества не нарушали действующее законодательство.

Как указано выше, требования ООО «СКНЦ» выделить ему дополнительно 14 326 184, 1 руб. не были приняты к оплате по результатам медико-экономического контроля. 

Согласно Закону № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведении  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и  стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способа оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономическго контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. 

Согласно Договору № 22 от 31.01.2023г. Фонд  обязуется проводить медико-экономический контроль по реестрам счетом и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом.

Приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»  утвержден перечень оснований для отказа или уменьшения в оплате медицинской помощи. 

Реестры счетов общества были сняты с оплаты по коду дефекта 1.6.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании». 

Названное  основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019 N АКПИ19-729 оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Данная правовая позиция отражена в  определениях  Верховного Суда Российской Федерации № 309-ЭС22-28224 от 07.06.2023 по делу № А60-47184/2021, № 309-ЭС23-973 от 19.05.2023 по делу № А60-51267/2021, № 309-ЭС22-28515 от 18.05.2023 по делу № А60-55881/2021 по искам о взыскании медицинскими организациями денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а  также взыскания пени за просрочку оплаты такой медицинской помощи.

Обязанность Комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода действующими нормами, регулирующими ее деятельность, не установлена. Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность решений Комиссии.

В соответствии с пунктами 8, 8.1 Положения о комиссии распределение и перераспределение объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения осуществляется комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи; в разрезе профилей медицинской помощи; в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг); с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет.

Согласно пункту 9 Положения о комиссии при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Пунктом 10 Положения о комиссии установлено, что в целях распределения объемов между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения:

1)      территориальным фондом:

численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года;

нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год;

перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на плановый год;

2)      медицинскими организациями:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению;

4)         исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).

Согласно пункту 11 Положения о комиссии распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1)         количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2)         показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3)         количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4)         соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5)         необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6)         наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7)         достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

8)         результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Пунктом 20 Положения о комиссии установлено, что решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Из изложенного следует, что медицинская организация-участник обязательного медицинского страхования обязана руководствоваться объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения, установленными соответствующим договором на основании решений комиссии.

Учитывая изложенное, довод общества о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией и договором, является основанием для перераспределения соответствующих объемов, не основан на нормах действующего законодательства.

При этом, согласно приложениям 1, 2 к типовой форме договора, в соответствии с которым медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения в договоре с медицинской организацией приводятся в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Формой типового договора не предусмотрено включение в договор сведений об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения для страховых медицинских организаций с разбивкой по отдельным страховым медицинским организациям.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования, определенными в статье 4 Закона № 326-ФЗ, являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, как следует из вышеприведенных правовых норм, средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер.

Из приведенных нормативных положений следует, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах, установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению.

Таким образом, критерии и порядок принятия решений о распределении и перераспределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения законодательно установлены, процедура принятия решений регламентирована Положением о комиссии, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями вышеуказанные критерии рассматриваются комиссией комплексно.

При этом вышеуказанные механизмы распределения и перераспределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения направлены, в частности, на обеспечение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что исходя из системного толкования вышеприведенных правовых норм, принимая решение о распределении и перераспределении объемов, Комиссия обязана руководствоваться принципами, поименованными в пунктах 1, 2, 4, 5 статьи 4 Закона №326-ФЗ, исходя из необходимости обеспечения сбалансированности средств обязательного медицинского страхования, эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, а не потребности конкретной медицинской организации в определённых объемах.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что ни Закон № 326-ФЗ, ни Правила ОМС (Положение о комиссии) не содержат положений об обязанности комиссии безусловно удовлетворять заявки медицинских организаций о корректировке в целях увеличения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. 

При этом обществом не обоснована позиция относительно обязанности Комиссии учесть в полном объеме его предложения по объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению в системе обязательного медицинского страхования, а его несогласие с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что принятое решение и действия Комиссии не соответствуют требованиям действующего законодательства и нарушают права общества.

Обязательный комплексный подход Комиссии к рассмотрению вопросов об установлении и(или) корректировке объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, обусловлен необходимостью выполнения требований Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС.

Кроме того, на основании пункта 1 части 1 статьи 20 и пункта 10 статьи 36 Закона № 326-Ф3 получение средств обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь является лишь правом медицинской организации.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что из вышеприведенных правовых норм в их системной взаимосвязи, нормативными актами не установлена обязанность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как, как указывалось выше, целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно статье 20 Закона № 326-ФЗ.

Доказательств несоответствия оспариваемых действий закону или иному нормативному правовому акту обществом не представлено. Решение принято в рамках полномочий Комиссии.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что действия Комиссии являются законными.

Само по себе несогласие общества с выделенными объемами медицинской помощи и ее финансового обеспечения не может расцениваться как нарушение норм действующего законодательства.

Из анализа положений Закона № 326-ФЗ, а также Правил ОМС, и принимая во внимание, что реализация соответствующей территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, которые в соответствии с частью 11 статьи 36 Закона №326-ФЗ не могут превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования, обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей данный медицинских организаций законодателем не установлена, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно статье 20 Закона № 326-ФЗ.

Исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что заявителем не доказано наличие двух обязательных условий для признания бездействия Комиссии незаконным, а именно его несоответствие закону и наличие нарушения прав и законных интересов общества в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В свою очередь законность и обоснованность действий Комиссии полностью подтверждается совокупностью доказательств по делу и указанными в настоящем решении нормативными и подзаконными актами.

При этом судом также учтено следующее. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее- БК РФ)).

В силу положений статьи 5 БК РФ  закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено указанным кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Таким образом, решения Комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определят показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования, обратное означало бы нарушение принципов организации бюджетного процесса, установленных БК РФ.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявления ООО «СКНЦ».

Руководствуясь ст. ст. 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявленных требований общества с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" о признании незаконными действий Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия и об обязании Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия выделить обществу с ограниченной ответственностью "Северо-Кавказский нефрологический центр" дополнительные объемы медицинской помощи за 2023 год – отказать полностью.

Настоящее решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый Арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Калмыкия.

 

              Судья                                                                                  В.И. Шевченко