АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

М О Т И В И Р О В А Н Н О Е   

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А48-10199/2023

25 декабря 2023 года

г. Орёл

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Л.П. Парфёновой, рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (107045, 

<

...>, пом. 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес филиала: 302028, 

<

...>, пом. 5а) к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (302038, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании штрафных санкций в размере 377 337,31 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»  (истец, АО «СК СОГАЗ-МЕД») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина»  (ответчик, БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина») о взыскании штрафных санкций в размере 377 337,31 руб..

Определением суда от 16.10.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

08.11.2023 от ответчика поступил отзыв с возражениями относительно того, что исковые требования о взыскании штрафов по кодам дефектов 4.6.1., 4.6.2., 2.16.1, 2.16.2. в размере 242945,44 руб. удовлетворению не подлежат. Ходатайствует о применении ст. 333 ГК РФ, в связи с отсутствием у кредитора каких-либо расходов и/или неблагоприятных последствий, связанных с допущенными ответчиком нарушениями. Также просит учесть, что штрафы начислены за нарушения, допущенные больницей в период 2021-2022 годы. В этот период действовали форс-мажорные обстоятельства, связанные с пандемией Covid-19, которые напрямую затронули работу больницы, на базе которой проводилось лечение больных с диагнозом Covid-19. Этот период характеризуется резким увеличением количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью в больницу, болезнью медицинского персонала, и связанного с этими факторами значительного увеличения нагрузки на медицинский персонал больницы. В указанный период больница работала в экстремальных условиях. в связи с чем, по независящим от медицинского учреждения обстоятельствам, не могла обеспечить надлежащее выполнение взятых на себя обязательств по заключенным договорам. Указанные обстоятельства являются общеизвестными и должны быть учтены при рассмотрении настоящего дела.

27.11.2023 от истца поступили возражения на отзыв ответчика, в которых истец указал, что доводы ответчика о неприменении санкций в виде начисления штрафа за нарушение, соответствующие кодам  4.6.1., 4.6.2., 2.16.1, 2.16.2. противоречит нормам законодательства об обязательном медицинском страховании. Кроме того, истец возражает против применения судом ст. 333 ГК РФ, поскольку ответчиком не представлено надлежащих доказательств в обоснование заявленного ходатайства.

18.12.2023 суд принял резолютивную часть решения об удовлетворении требований в части на сумму 134391,87 руб.

20.12.2023 от истца поступило ходатайство об изготовлении по делу мотивированного решения.

При принятии указанного решения суд исходил из следующего.

19.01.2021 между БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №9.

18.01.2022 между БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №9.

Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относится к категории четырехсторонних (с 2021 года) возмездных договоров в пользу третьего лица (застрахованного гражданина).

Форма договора утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 года № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», следовательно, предмет договора, размер и форма ответственности сторон за неисполнение обязанностей идентичны для всех участников обязательного медицинского страхования в Орловской области.

В соответствии с пп. 1.1 п. 1 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп. 7.1 п. 7 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному.

В силу пп. 6.1 п. 6 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022  ТФОМС Орловской области обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную МО застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи.

Пункт 1.2 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022 предусматривает обязанность медицинской организации оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп. 7.3 п.7 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022  страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной МО застрахованному лицу.

Также в пп.4.3 п.4 Договоров № 9 от 19.01.2021 и от 18.01.2022 указано, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, а именно: не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с п. 1, 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-Ф3, Закон №326, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период с 29.06.2019 по 24.05.2021 порядок Контроля устанавливался приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36).

С 25.05.2021 порядок Контроля устанавливается приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н).

Целями контроля является, в том числе защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (1, 2, 3 п.6 Приказа №36 (1, 2, 3 п.6 Приказа 231 н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной форме (Приложения 1-4 Приказа №36 (гл.3-5 Приказа 231 н) являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона №326-Ф3 (п. 9 ст. 40 ФЗ №326-Ф3).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, Договором и приложением № 8 к Приказу №36, с 25.05.2021г. Приложением к Приказу №231 н. (п. 10 ст. 40 ФЗ №326-Ф3.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф.

Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течении всего периода его действия.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении №8 к Приказу №36 и приложением к Приказу №231 н, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в 2021 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 15.01.2021г. (в том числе Дополнительным соглашением №3 от 30.06.2021г. к данному Тарифному соглашению). В 2022 году устанавливался Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 14.01.2022 года.

В период возникновения спорных отношений: январь 2021 года – октябрь 2022 года действовал Порядок № 36 и – Порядок № 231н.

Пунктом 14 Порядка № 36 и Порядка № 231н предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 15 Порядка № 36 и Порядка № 231н).

Согласно пункту 16 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде плановой медико-экономической экспертизы и внеплановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктам 17-19 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях: 1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; 2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации; 3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии; 4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований; 5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Пунктом 75 Приказа 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)         неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2)         уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)         возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Экспертами истца проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной ответчиком, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по следующим кодам дефектов:

1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

2.4. - несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

2.5.1. - не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

2.8 – необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях);

2.16.1 – несоответствие  данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением;

2.16.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях):

3.4. - преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.7. - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре / Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций);

3.8. - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки;

3.9 – необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдение беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов;

3.13. - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента;

4.6.1. – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

Всего по приведенным выше актам истец начислил штрафные санкции в сумме 377337,31 руб.

Ст. 42 Закона N 326-ФЗ,  предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация результаты контроля не оспаривала.

В обоснование заявленных требований истцом так же  представлены в материалы дела акты сверки взаимных расчетов, которые ответчиком подписаны. Поскольку ответчик в добровольном порядке не произвел возмещение истцу штрафных санкций, это  повлекло обращение истца в арбитражный суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии с положениями статей 307 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В силу части 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Закона  №326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона  № 326).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно статье 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона №236, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 по делу №А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Как указал в письменном отзыве ответчик, нарушения, указанные под кодами дефектов 4.6.1., 4.6.2., 2.16.2., 2.16.1 не относятся к нарушениям, связанным с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Коды дефектов 4.6.1.,4.6.2. включены в раздел 4 Приложения № 8 Порядка 36 и отнесены указанным Порядком к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации. Согласно Приложению № 8 Порядка 36: кодом нарушения/дефекта 4.6.1. обозначаются следующие нарушения: некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы; кодом нарушения/дефекта 4.6.2. обозначаются следующие нарушения: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Так как нарушения, обозначенные кодами 4.6.1., 4.6.2. не относятся к нарушениям за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, взыскание по данным нарушением штрафов противоречит условиям договоров, заключенных между истцом и ответчиком, требованиям Порядка № 36, ст. 41 Закона N 326-ФЗ.

После вступления в силу Порядка 231 н номера кодов дефектов изменились.

Код дефекта 4.6.1. стал кодом дефекта 2.16.1, , код дефекта 4.6.2. стал кодом 2.16.2.. Эти коды нарушений / дефектов включены в Приложение № 5 Порядка 231 н «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно Приложению № 5 Порядка 231н: Кодом нарушения/ дефекта 2.16.1. обозначаются следующие нарушения: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением; кодом нарушения/дефекта 2.16.2 обозначаются следующие нарушения: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Из содержания нарушения, обозначенного указанным кодом, следует, что данное нарушение, также как и нарушения по кодам дефекта 4.6.1., 4.6.2., относится к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации. Так как нарушения, обозначенное кодами 2.16.1., 2.16.2. не относится к нарушениям за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, взыскание по данному нарушению штрафа противоречит условиям заключенных договоров, требованиям Порядка № 23 н, ст. 41 Закона N 326 .

Данные нарушения не относится к нарушениям за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи по данным кодам дефектов и не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на права застрахованных лиц, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.

Согласно статье 39 Закона №326, подпункту «б» пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом №230, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Федерального закона №326-ФЗ.

Деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья. Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу Закона № 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Учитывая указанные выше положения ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут 10 носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не  является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В материалах дела отсутствуют акты экспертизы качества медицинской помощи по выставленным оспариваемым ответчиком экспертами кодам. В связи с чем, доказательств допущенных ответчиком нарушений, связанных с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества в материалы дела не представлено.

Нарушение по коду 2.16.1 включено в раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», нарушения по кодам  4.6.1, 4.6.2 являются дефектами оформления первичной медицинской документации в  медицинской организации.

Характер указанных нарушений не является основанием для начисления санкций, поскольку нарушения касались ненадлежащего оформления первичной медицинской документации, а не относились к нарушениям, связанным  с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и в свою очередь, является основанием для применения к медицинской организации санкций в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи.

Указанная позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации  от 16.04.2020 года № 303-ЭС20-4416, от 03.10.2022 года № 309-ЭС22-11221, и в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019.

С учётом изложенного, в удовлетворении исковых требований в части кодов дефекта 4.6.1., 4.6.2., 2.16.1, 2.16.2, в общей сумме 242945,44 руб. следует отказать.

В отношении допущенных нарушений по кодам дефектов 1.1.3., 2.4., 2.5.1., 2.8, 3.2.2., 3.4., 3.7., 3.8., 3.9, 3.13. суд считает требования истца в этой части правомерными.

Так, например, госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) (коды дефекта 3.7 и 3.8) не означает, что пациенту некачественно или несвоевременно была оказана медицинская помощь. Врач при приеме пациента оценивает его общее состояние, ориентируясь, в том числе, на слова пациента о самочувствии и внешние проявления симптомов. Госпитализация пациента в предупреждение возможных рисков для здоровья является проявлением заботливости и осмотрительности, а не злоупотреблением.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ. Как указывает ответчик, в спорный период действовали форс-мажорные обстоятельства, связанные с пандемией Covid-19, которые напрямую затронули работу больницы, на базе которой проводилось лечение больных с диагнозом Covid-19. Этот период характеризуется резким увеличением количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью в больницу, болезнью медицинского персонала, и связанного с этими факторами значительного увеличения нагрузки на медицинский персонал больницы. В указанный период больница работала в экстремальных условиях, в связи с чем, не могла обеспечить надлежащее выполнение взятых на себя обязательств по заключенным договорам.

Истец возражает против удовлетворения ходатайства ответчика.

Нарушения по кодам дефекта 1.1.3., 2.4., 2.5.1., 2.8, 3.2.2., 3.4., 3.7., 3.8., 3.9, 3.13. являлись существенными и не могут быть оправданы пандемией и отсутствием материального вреда для истца.

Согласно п. 1 ст. 333 ГК РФ, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 №263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ). 

Заранее установленные условия договора о неприменении или ограничении применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации являются ничтожными (пункты 1 и 4 статьи 1, пункт 1 статьи 15 и пункт 2 статьи 168 ГК РФ). 

По смыслу статей 332, 333 ГК РФ установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) штрафа не являются препятствием для снижения ее судом. 

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею  приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ). 

При оценке соразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ). 

Суд учитывает, что ответчиком не представлено надлежащих доказательств в обоснование заявленного ходатайства о применении ст. 333 ГК РФ.

При оценке доводов ответчика суд исходит из того, что размер штрафа согласован сторонами в договоре, предусмотрен с целью надлежащего исполнения страховой медицинской организацией своих обязательств по ОМС.

Между тем, превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит её компенсационной функции.

В тоже время, арбитражный суд принимает во внимание, что отказ во взыскании согласованного штрафа за указанное нарушение может стимулировать ответчика к неисполнению взятых на себя обязательств, что является недопустимым (аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 13 октября 2011 года № 5531/11).

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ приведенные сторонами доводы и возражения по иску, представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной

связи, суд не установил наличия оснований для снижения размера штрафа.

Указанная сумма является справедливой, достаточной и соразмерной, соответствует характеру допущенного нарушения и обеспечивает выполнение функции стимулирования ответчика к исполнению принятых на себя обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом.

С учетом изложенного, с ответчика надлежит взыскать штраф в сумме 134391,87 руб.,  в удовлетворении остальной части заявленных требований следует отказать.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, в т.ч. расходы по уплате госпошлины, относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, в связи с чем, на ответчика следует отнести 3756,40 руб. государственной пошлины, которая подлежит взысканию в пользу истца. В остальной части расходы по оплате государственной пошлины возмещению за счет ответчика не подлежат, поскольку относятся на истца в виду отказа в удовлетворении остальной части исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (302038, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (107045, 

<

...>, пом. 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес филиала: 302028, 

<

...>, пом. 5а)  штраф в сумме 134391,87 руб., а также  расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3756,40  руб., в остальной части требования оставить без удовлетворения.

Выдать исполнительный лист.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения – со дня принятия решения в полном объеме, путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Орловской области.

 

Судья                                                                                              Л.П. Парфёнова