АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: 8(4842) 505-902, 8-800-100-23-53; факс: 8(4842) 599-457

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А23-6871/2021

15 февраля 2023 года

г. Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 08 февраля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 15 февраля 2023 года.

 

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Пашковой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии:

от истца ФИО2 (доверенность от 09.02.2022 № 01/2022),

от ответчика ФИО3 (доверенность от 01.01.2023 № 70 (МЕД),

от третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области ФИО4 (доверенность от 30.12.2022 № 41),

от третьего лица Министерства здравоохранения Калужской областиФИО5 (доверенность от 28.12.2022 № 53),

от третьего лица Правительства Калужской области ФИО6 (доверенность от 20.10.2021 № 01-44/72-21),

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "Клиника доктора ФИО7. Калуга" (ОГРН 

<

***>,ИНН 

<

***>, 248000, 

<

...>) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115184, 

<

...>) о взыскании 1 012 857,34 руб. при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248010, 

<

...>), Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области – высший исполнительный орган государственной власти Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248600,

<

...>), Министерства здравоохранения Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248016, Калужская обл.,

<

...>), Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (248000, Калужская обл.,

<

...>),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Клиника доктора ФИО7. Калуга" (далее – общество "Клиника доктора ФИО7. Калуга") обратилось в Арбитражный суд Калужской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – общество "МАКС-М") о взыскании1 012 857,34 руб. задолженности за оказанные в период с 01.11.2020 по 31.12.2020 услуги по договору от 01.01.2018 № 78 (далее – договор).

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области (далее – фонд), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Правительства Калужской области – высший исполнительный орган государственной власти Калужской области (далее – правительство), Министерство здравоохранения Калужской области(далее – министерство), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (далее – комиссия).

Согласно ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) третье лицо комиссия надлежаще извещена о судебном разбирательстве, времени и месте судебного заседания, не обеспечила своевременную явку в суд представителей с надлежаще оформленными полномочиями, что в соответствии с ч. 1 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения искового заявления в ее отсутствие.

Истец изменил иск, просил взыскать 1 010 574,48 руб. задолженности за оказанные в период с 01.11.2020 по 31.12.2020 услуги по договору.

Поскольку изменение иска заявлено уполномоченным лицом, не противоречит закону, не нарушает права других лиц, то на основании ст. 49 АПК РФ подлежит принятию.

Истец ходатайствовал о привлечении соответчиком комиссии, представители ответчика, третьих лиц возражали против его удовлетворения.

На вопросы суда представитель истца уточнил, что просит привлечь комиссию в качестве соответчика, поскольку не согласен с ее решением.

Так как предметом иска является требование медицинской организации к страховщику о взыскании задолженности за услуги по договору, стороной по которому комиссия не является, а не оспаривание решения комиссии, то на основании ст. 46 АПК РФ не подлежит удовлетворению ходатайство о привлечении соответчиком комиссии.

Ответчик, третьи лица фонд, правительство, министерство представили отзывы.

Третье лицо комиссия не представила отзыв, что в соответствии с ч. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения искового заявления по имеющимся доказательствам.

Представитель истца поддержал иск, представители ответчика, третьих лиц возражали против его удовлетворения.

Оценив представленные доказательства, выслушав объяснения представителей истца, ответчика, третьих лиц, суд установил следующее.

Во исполнение договора в период с 01.11.2020 по 31.12.2020 медицинская организация общество "Клиника доктора ФИО7. Калуга" фактически оказало дополнительные услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования стоимостью1 010 574,48 руб., страховщик общество "МАКС-М" не приняло их в связи с оказанием сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, не оплатило (направления, акт медико-экономического контроля от 10.02.2021 № 578, т. 1 л. 28-44).

Комиссия отменила решение о понятии к оплате фактически оказанных дополнительных сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (решения от 26.02.2021, 31.03.2021, т. 1л. 45-62).

Ссылаясь на добровольное неудовлетворение требования об исполнении обязательства, истец предъявил иск (претензия от 30.06.2021 № 21, квитанция от 02.07.2021, опись от 02.07.2021, уведомление от 06.07.2021, ответ от 12.07.2021 № МЕД-28-3-6/16195, т. 1 л. 63-79).

Предметом иска является требование медицинской организации к страховщику о взыскании частично непогашенной задолженности за фактически оказанные дополнительные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик, третьи лица указали на оплату оказанных услуг в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи услуг плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Существо спора выражается в разногласиях сторон по обязанности страховщика оплатить фактически оказанные дополнительные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Рассмотрев исковое заявление, суд пришел к следующим выводам.

Согласно п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

На основании п.п. 4, 5 ст. 709 ГК РФ цена работы (смета) может быть приблизительной или твердой. При отсутствии других указаний в договоре подряда цена работы считается твердой.

Если возникла необходимость в проведении дополнительных работ и по этой причине в существенном превышении определенной приблизительно цены работы, подрядчик обязан своевременно предупредить об этом заказчика. Заказчик, не согласившийся на превышение указанной в договоре подряда цены работы, вправе отказаться от договора. В этом случае подрядчик может требовать от заказчика уплаты ему цены за выполненную часть работы.

Подрядчик, своевременно не предупредивший заказчика о необходимости превышения указанной в договоре цены работы, обязан выполнить договор, сохраняя право на оплату работы по цене, определенной в договоре.

В ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" изложено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как закреплено в п.п. 121, 151 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем: направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона (далее - порядок организации и проведения контроля), и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 39.1 Федерального закона оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из ч.ч. 1, 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 указано, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019№ 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Согласно ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с п. 3, 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" медицинская помощь с использованием ВРТ оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет не более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия.

Как закреплено в разд. VIII постановления Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

Из абз. второго п. 17 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" следует, что в случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа) принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В силу разд. IV постановления Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании разд. IV постановления Правительства Калужской области от 31.12.2019 № 868 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" в программе ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара; аудиологическому скринингу; применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В п. 4.1 договора стороны согласовали, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии, по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № X к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования(далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как пояснило министерство, в 2020 году выдало 674 направления на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения без указания медицинской организации.

В соответствии с утвержденным комиссией планом объем медицинской помощи в 2020 году по профилю "акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) составлял265 госпитализаций, из которых 150 у общества "Клиника доктора ФИО7. Калуга", объем которой для него впоследствии увеличен до 164.

По итогам 2020 года число выполненных процедур в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) составило 472 процедуры, включая процедуры, проведенные в медицинских организациях, работающих с Калужской областью по межтерриториальным расчетам. Нераспределенных объемов в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) по итогам 2020 года не было (пояснение от 21.07.2022, письмо от 01.07.2022 № 3-1141, т. 3).

Между сторонами не возник спор по оплате аналогичных услуг в иные периоды.

Суд предложил истцу уточить иск, представить расчет в соответствии с фактическими обстоятельствами, согласованными условиями, требованиями закона, доказательства в обоснование доводов, заявить о назначении экспертизы, разъяснил правовые последствия несовершения процессуальных действий (определения от 27.09.2021, 18.11.2021, 13.01.2022, 17.02.2022, 31.03.2022, 27.04.2022, 09.06.2022, 21.07.2022, 06.09.2022, 26.10.2022, 08.12.2022, т. 1 л. 4, т. 2 л. 43, 73, 119, 125, т. 3 л. 35).

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ истец не уточнил иск, не представил расчет в соответствии с фактическими обстоятельствами, согласованными условиями, требованиями закона, доказательства отказа в оплате экстренной, неотложной медицинской помощи, в обоснование доводов, не заявил о фальсификации доказательств, назначении экспертизы, в связи с чем в силу ч. 2 ст. 9 АПК РФ несет риск наступления последствий несовершения процессуальных действий.

Поскольку медицинская помощь является плановой, стороны не согласовали оказание дополнительных услуг, медицинская организация не обжаловала решение комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности, страховщик оплатил оказанные услуги в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи услуг плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору, то не подлежат оплате дополнительные фактически оказанные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.

Оценив представленные доказательства по правилам ст.ст. 67, 68 и 71 АПК РФ, с учетом указанных конкретных обстоятельств данного дела суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания со страховщика в пользу медицинской организации 1 010 574,48 руб. задолженности за оказанные в период с 01.11.2020 по 31.12.2020 услуги по договору.

В связи с принятием изменения иска, отказом в удовлетворением иска в соответствии со ст. 104, абз. первым ч. 1 ст. 110 АПК РФ, пп. 3 п. 1 ст. 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом разъяснений, изложенных в п. 10 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах", 23 129 руб. расходов истца на уплату государственной пошлины за его подачу подлежат возврату плательщику в размере 23 руб., отнесению на истца в остальной части (платежное поручение от 06.08.2021 № 1170, т. 1 л. 21).

Руководствуясь ст.ст. 46, 104, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

отказать в удовлетворении ходатайства о привлечении соответчика.

Отказать в удовлетворении иска.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Клиника доктора ФИО7. Калуга" 23 руб. государственной пошлины, перечисленной по платежному поручению от 06.08.2021 № 1170.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

 

Судья

Е.А. Пашкова