Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://my.arbitr.ru/                                            http://altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2565/2023

08 апреля 2024 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 25 марта 2024 года. Полный текст решения изготовлен 08 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Амургушева С.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о взыскании 3204040 рублей 68 копеек и судебных расходов.

В судебном  заседании участвуют представители:

от истца – ФИО2, доверенность (копия диплома в деле);

от ответчика – ФИО3, доверенность (копия диплома в деле).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - ООО "Гармония здоровья", медицинская организация) обратилось в суд с иском о взыскании с Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС по Республике Алтай, страховщик) долга в размере 3188095 рублей 93 копеек за оказанные в октябре 2023 года медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, пени в размере 15944 руб. 75 коп.

В заявлении указано, что реестры пролеченных пациентов были переданы страховщику со счетом-фактурой № GA-GZ-TF-2310 от 03.11/2023. Страховая выплата была принята к возмещению  в размере 6699838 руб. 27 коп., оплачена ответчиком в размере 3511742 руб. 34 коп.

Оставление претензии  от 07.11.2023 № 251 без удовлетворения послужило основанием обращения в суд с иском, обоснованным нормами Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан» (Закон об охране здоровья),  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Ответчик в отзыве на исковое заявление требования общества не признал, указав, что изложенные в исковом заявлении обстоятельства образования суммы требований являются недостоверными: спорная сумма была удержана в результате применения финансовых санкций, а не в результате задержки оплаты.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве на иск.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает исковое заявление не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, что ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-Ф3) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

Судом установлено, что 09.01.2023 между ТФОМС РА (Фонд) и медицинской организацией ООО "Гармония здоровья" (МО) и страховой медицинской организацией ООО "Капитал Медицинское страхование" в лице филиала ООО "Капитал Медицинское страхование" в Республике Алтай (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18.

По условиям пункта 6.1 договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу медицинскую помощь в соответствии с действующим законодательством.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Судом установлено, что в октябре 20231 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ, согласно реестрам пролеченных пациентов, которые были переданы страховщику со счетом-фактурой № GA-GZ-TF-2310 от 03.11/2023.

Согласно акту медико-экономического контроля № 040062-2310 от 16.11.2023, страховая выплата была принята к возмещению в размере 6699838 рублей 27 копеек, исключено их оплаты 89409 руб. 08 коп.

По распоряжению ТФОМС по Республике Алтай № 26 от 24.02.2021 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043 рублей 62 копейки. Страховщик письмом № 01-01-22/04/К-Б/589 от 22.11.2023 уведомил медицинскую организацию о том, что 3188095 руб. 93 коп. подлежат удержанию в связи с по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Ответчик в отзыве на иск указал, что сумма, подлежащая оплате, составила 3511742 руб. (6699838,27-3188095,93) и была оплачена ответчиком платежными поручениями от 24.11.2023, от 27.11.2023, от 28.11.2023 в установленный законом срок.

Оставление претензии истца от 07.11.2023 без удовлетворения послужило основанием обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323- ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Основанием для оплаты медицинской помощи являются предъявленные медицинской организацией реестры счетов (с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), а не фактически оказанная медицинская помощь.

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что во всех случаях медицинская помощь была оказана истцом лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

За медицинскую помощь, оказанную в октябре 2023 года ООО «Гармония здоровья» предъявило к оплате реестр счетов № GA-GZ-TF-2310 от 03.11.2023 на общую сумму 6789247 руб. 35 коп.

По результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК), проведенного в соответствии с п. 169 Правил ОМС (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н), согласно акту №040062-2310 от 16.11.2023 по названному реестру принято к оплате 6 699 838 руб. 27 коп., исключено из оплаты 89 409 руб. 08 коп.

Осуществление расчетов за помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования, производится в соответствии с разделом X Правил ОМС.

Так, в соответствии с п. 164 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, срок для осуществления расчетов по принятой к оплате сумме, в данном случае, составил до 28.11.2023 включительно.

Вместе с тем, письмом №01 -01-22/04/К-Б/5 89 от 22.11.2023 Территориальный фонд уведомил истца об удержании по счету, предъявленному к оплате за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2023 года, денежных средств в сумме 3 188 095 руб. 93 коп. по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Сумма, подлежащая оплате ООО «Гармония здоровья», составила 3 511 742,34 руб. (6 699 838,27 - 3 188 095,93) и была оплачена ответчиком тремя платежами 24.11.2023 (платежное поручение №674360 на сумму 3237751,57 руб.), 27.11.2023 (платежное поручение №676836 на сумму 178434,38 руб.), 28.11.2023 (платежное поручение №680188 на сумму 95556,39 руб.), в установленный законом срок. Оснований для взыскания неустойки не возникло.

Доказательств обратного истцом в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, представленные в совокупности доказательства, суд приходит к выводу о том, что в настоящем случае Фонд правомерно отказал в выплате медицинской организации, так как по результатам медико-экономического контроля фондом были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно:

1) В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в октябре 2020 года, при проведении экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По 30 случаям (Заключение №1 от 14.03.2022) выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.2 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г.№231н.

По указанным 30 случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в сумме 1 465 163,85 руб., штрафа в сумме 20 043,60 руб.

Письмом № 08-10/04/К-Б/82 от 17.03.2022 ТФОМС РА направил в ООО «Гармония здоровья» соответствующее решение с требованием возвратить сумму неоплаты и уплатить штраф, которое исполнено не было.

Заключения экспертиз качества медицинской помощи, решение Фонда ООО «Гармония здоровья» в установленный ст. 198 АПК РФ срок не обжалованы.

2) В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в сентябре 2020 года, при проведении экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По 37 случаям (Заключение №8 от 30.12.2021) и еще по 2 случаям (Заключение №2 от 14.03.2022) выявлены нарушения по коду дефекта 3.2.2 -«Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231н.

По указанным 37 случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в сумме 1 680 328 руб. 33 коп, штрафа в сумме 25 096 руб.36 коп., по 2 случаям - в виде неоплаты в сумме 40 983 руб. 60 коп.

Соответствующие решения Фонда с требованиями возвратить суммы неоплаты и уплатить штраф направлены в ООО «Гармония здоровья» письмами от21.01.2022 №08-10/68, от 17.03.2022 № 08-10/04/К-Б/82.

Заключения экспертиз качества медицинской помощи, решение Фонда ООО «Гармония здоровья» в установленный ст. 198 АПК РФ срок не обжалованы и не исполнены.

3) В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в февраля 2023 года, при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ).

По 1 случаю (Заключение №14 МТР от 01.06.2023) выявлено нарушение по коду дефекта 2.16.3 - «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231н.

По указанному случаю подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в сумме 1 620 руб. 15 коп.

Заключение МЭЭ истцом в установленный ст. 198 АПК РФ срок не обжаловано и не исполнено.

Таким образом, суд соглашается с доводами ответчика и приходит к выводу,  о том, что денежные средства в сумме 3188095 руб. 93 коп. (1465163 руб. 85 коп. + 1680328 руб.33 коп.+ 40983руб. 60 коп. + 1620 руб. 15коп.) удержаны Фондом в результате применения финансовых санкций за нарушения при оказании медицинской помощи и взысканию не подлежат.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо обязано доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается в качестве обоснования своих требований и возражений.

Частью 3 стати 65 АПК РФ прямо указано, что каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Согласно пункту 3.1 статьи 70 АПК РФ, обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Частью 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Представление либо не представление доказательств, при рассмотрении дела в суде первой инстанции, также является процессуальным действием, которое может быть совершено либо не совершено лицом, участвующим в деле. Соответственно, лицо, которое представило либо не представило суду документы или доказательства в суде первой инстанции, несёт риск наступления неблагоприятных последствий.

Представление доказательств в дело, после вынесения решения судом первой инстанции, недопустимо в силу части 2 статьи 268 АПК РФ, если лицо, участвующее в деле, не обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, и суд признает эти причины уважительными.

Ходатайств о приобщении доказательств по данному делу, которые были бы отклонены судом первой инстанции, не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

отказать в удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай о взыскании 3204040 рублей 68 копеек и судебных расходов.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня изготовления полного текста решения с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья

С.В. Амургушев