Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/                                  http://www.altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2008/2021

05 августа 2022 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 29 июля 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 05 августа 2022 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Якшимаевой Ф.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай,

о взыскании 7 734 643 руб. 57 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО2 (доверенность, копия диплома в деле), ФИО3 (доверенность в деле);

от ответчика – ФИО4 (доверенность, копия диплома в деле) – посредством веб-конференц-связи;

от третьего лица – ФИО5 (доверенность, копия диплома в деле),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО "Гармония здоровья") обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (далее – ООО "КМС", ООО "Капитал МС") о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 1 464 572 руб. 44 коп.

В обоснование заявленных требований указано, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай (Фонд), ООО "Гармония здоровья" (медицинская организация) и ООО "КМС" (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 7 (далее - Договор).

Неисполнения ответчиком, как страховой медицинской организацией, своих обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию послужило основанием для обращения в суд.

Иск обоснован ссылками на статьи 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), положения статей Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

Исковое заявление принято к производству определением суда от 30.11.2021 в порядке рассмотрения по общим правилам искового производства с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА).

17.01.2022 в суд посредством электронной подачи документов по системе «Мой Арбитр» поступил отзыв, в котором ответчик просил отказать в удовлетворении исковых требований истца в полном объеме, поскольку согласно условиям заключенного Договора между ООО "Гармония здоровья" и ООО "КМС", страховая медицинская организация оплачивает только те реестры счетов медицинской организации, которые Фонд не отклонил от оплаты, после проведения медико-экономического контроля и направил указанные реестры счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию. Поскольку Фонд по результатам проведения мероприятий медико-экономического контроля отклонил реестры счетов ООО "Гармония здоровья" от оплаты на сумму 1 464 572 руб. 44 коп, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, то у ООО "КМС" отсутствовала обязанность по оплате таких счетов.

Ответчик пояснил, что не отказывал истцу в оплате реестров счетов и основанием не оплаты спорной по делу суммы - является не предоставление в адрес ответчика надлежаще оформленных актов медико-экономического контроля ТФОМС РА, устанавливающих порядок и сроки оплаты, ранее предъявленных реестров счетов истца за спорный период.

Также ответчик привел довод о том, что истец в одностороннем порядке изменил существенные условия договора за оспариваемый период, в части объёма выполняемого задания, тем самым нарушил условия Договора, в связи с чем, не имеет правовых оснований требовать от ответчика оплаты таких услуг, в том числе в части предъявлению ответчику для оплаты реестры счетов за 2021 год, которые ТФОМС РА отклонил от оплаты.

В предварительное судебное заседание 19.01.2022 представитель третьего лица не явился, надлежащим образом был извещен о месте и времени проведения предварительного судебного заседания, суд, в порядке статьи 123, 136 АПК РФ счел возможным провести предварительное судебное заседание в отсутствии его представителя.

Представитель истца исковые требования поддерживал в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, заявил, что является ненадлежащим ответчиком по данному делу.

В судебном заседании по первой инстанции 16.02.2022 представитель ответчика не явился, суд счел возможным провести судебное заседание в отсутствии представителя ответчика согласно статьям 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьей 49 АПК РФ суд по ходатайству истца принял к разрешению увеличение цены иска до 7 734 643 руб. 57 коп. с приобщением к материалам дела дополнительных доказательств, касающихся оказанной медицинской помощи медицинским органом по ОМС за период с января по декабрь 2021 года, в том числе:

- по абмулаторно-поликлиническим условиям на сумму – 1 487 627 руб. 74 коп.,

- в условиях дневного стационара – 2 680 232 руб. 43 коп.,

- в условиях круглосуточного стационара – 3 566 783 руб. 35 коп.

Третье лицо - ТФОМС РА возражало по заявленным требованиям, указывал на их выполнение медицинской организацией сверх распределенного объема оказания медицинской помощи по ОМС.

Судебное заседание откладывалось с целью обеспечения процессуального права ответчика знать об увеличении цены исковых требований и предоставления по данному поводу своих доводов и доказательств.

05.03.2022 в суд поступил отзыв ответчика по уточненным исковым требованиям ООО "Гармония здоровья". Как следует из отзыва ООО "Капитал МС" сверх объемов установленных МО территориальной программы ОМС, ООО "Гармония здоровья" могла оказать только экстренную медицинскую помощь. В отношении заявленной медицинской организацией к оплате медицинская помощь застрахованным в ООО "КМС" лицам нет таковых доказательств. С учетом характера оказанной медицинской помощи ответчик указывает, что они являлись плановыми.

Далее ответчик указывает, что ООО "Капитал МС" выполнило в полном объеме (даже с превышением) свои обязательства по расчетам с ООО "Гармония здоровья" за медицинскую помощь застрахованным лицам в объемах распределенных Территориальной программой. Ответчик не получал Реестров счетов на заявленные суммы, как прошедших медико-экономический контроль (далее - МЭК), ТФМОС по РА, и принятые к расчетам.

ООО "КМС" в своем отзыве указывает на отсутствие законных оснований для удовлетворения требований медицинской организации.

В судебном заседании 14.04.2022 истец поддерживал исковые требования, просил приобщить к материалам дела Таблицу с ежемесячными сведениями увеличенного (перераспределенного) объема по видам медицинской помощи, установленных Территориальной программой, и Табличное оформление сведений по видам и объемам медицинской помощи, оказанных в условиях амбулаторного, дневного стационара и круглосуточного стационара с обозначением количества принятых к оплате и снятых по результатом МЭК.

Ответчик не признавал требований медицинской организации по доводам, изложенным в отзывах.

Третье лицо заявило ходатайство об обязании медицинской организации сформировать на заявленную сумму Реестр счетов и счета по форме, установленной пунктом 146, 147 Правил обязательного медицинского страхования.

Судебное заседание откладывалось по ходатайству истца для предоставления дополнительных доказательств.

В судебных заседаниях, состоявшихся 28.07.2022, 29.07.2022 суд по ходатайству истца приобщил к материалам дела Реестры пролеченных пациентов за исследуемый период, счета-фактуры, акты МЭК на 464 листах.

По ходатайству истца к материалам дела приобщены письменные пояснения по объемам оказанной медицинской помощи по месяцам, со сведениями о перераспределении объемов Комиссией по заявлению медицинской организации, переписку медицинской организации с Министерством здравоохранения Республики Алтай и ТФОМС РА с обоснованием необходимости увеличения медицинской организации объемов медицинской помощи по ОМС.

Сбор и исследование доказательств окончены судом, с учетом мнения представителей участников дела об их полноте и достаточности.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, оценив доводы и доказательства, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Судом установлено, что:

20.01.2021 между ТФОМС РА (Фонд) и медицинской организацией ООО «Гармония здоровья» (МО) и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7.

В соответствии с пунктом 1 указанного договора ООО «Гармония здоровья» приняло на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статьи 7 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В период с января по июнь 2021 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО «КМС», с превышением распределенных объемов медицинской помощи на общей стоимости 7 734 643 руб. 57 коп., что подтверждалось реестрами счетов. В том числе:

1) в амбулаторно-поликлинических условиях на сумму 1 487 627 руб. 79 коп.,

2) в условиях дневного стационара, на сумму 2 682 232 руб. 46 коп.,

3) в условиях круглосуточного стационара на сумму 3 566 783 руб. 35 коп.

Реестры счетов и счета, на заявленную сумму оказанной медицинской помощи, ТФОМС РА отклонены, как не подлежащие оплате за счет средств Фонда.

По доводам МО превышение объемов оказания медицинской помощи связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем медицинская организация информировала страховую медицинскую организацию.

На протяжении 2021 года, начиная с января, ООО «Гармония здоровья» направляло на заседание Комиссии по разработке территориальной программы ОМС обращения о внесении изменений в план-задание 2021 года в части перераспределения и увеличения плановых объемов медицинской помощи по видам и условиям их оказания. Обращения направлялись и в Министерство здравоохранения Республики Алтай.

ООО «Гармония здоровья» считала, что выполнила принятые на себя по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и по Договору от 20.01.2021 № 7 обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи, направила в адрес ТФОМС РА и ООО "КМС" претензии (исх. № 18, 19 – 25.06.2022), с требованием оплатить непринятую к оплате сумму за оказанную застрахованных лицам в первом полугодии 2021 году медицинскую помощь.

ТФОМС РА и ООО "КМС" были направлены ответы, из которых следовало, что оплата медицинской помощи сверх распределенного объема оплачиваться не будет. По настоящему иску заявлены объемы медицинской помощи, оказанные с превышением за весь 2021 год.

Делая вывод об отсутствии законных оснований для удовлетворения исковых требований суд руководствовался нижеследующим:

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 9 А02-941/2021 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Из материалов дела следует, что в соответствии с пунктом 7.1. Договора от 20.01.2021 № 7 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь на основании Реестров счетов и счетов, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа каждого месяца включительно.

Лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт расчетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в рамках распределенных объемов.

Согласно материалам дела, пояснениям представителей Комиссия по разработке территориальной программы в течение февраля - декабря 2021 года по заявлению медицинской организации – ООО "Гармония Здоровья" комиссия принимала решение о перераспределении объемов по видам медицинской помощи.

Расчеты по дополнительным объемам по решениям о перераспределении сторонами признаются.

Вместе с тем из обращений медицинской организации – ООО "Гармония Здоровья" в Комиссию по перераспределению и Решения Комиссии следует, что заявление медицинской организации удовлетворялись частично. Отказные решения Комиссии не оспаривались и не обжаловались медицинской организацией.

Из чего следует, что медицинская организация соглашалась с принятыми решениями и, продолжая оказывать медицинскую помощь с превышением установленных Территориальной программой объемов, действовала на свой коммерческий риск. В таком случае, суд признает обоснованными возражения ответчика со ссылкой на то, что услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при том, что реестры счетов на спорную сумму не приняты к оплате Фондом, у медицинской организации отсутствует право на взыскание у страховой медицинской организации спорной суммы.

Такой подход соответствует правовой позиции, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 309-ЭС21-5947.

Учитывая, что страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору по оплате медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, основания для удовлетворения иска не имеется.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о взыскании 7 734 643 руб. 57 коп. за оказанные услуги по обязательному медицинскому страхованию отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) 34027 руб. в доход федерального бюджета государственной пошлины с увеличенной цены иска.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья

Ф.Ю. Якшимаева