Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-8089/2022

г. Благовещенск

02 марта 2023 года

В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение изготовлено 02.03.2023. Резолютивная часть решения объявлена 21.02.2023.

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Сутыриной М.В.,

при ведении протокола и аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление

частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-медицина» посёлка городского типа Февральск» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 324 170,87 руб.,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 01.04.2022 № Д-260/2022, копия диплома ВСГ 4450492 от 16.11.2009, паспорт;

от третьего лица: не явился, извещен,

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-медицина» посёлка городского типа Февральск»  (далее – истец, больница) с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед», СМО - страховая медицинская организация) о взыскании основного долга за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках ОМС за 2021год   в размере 275 226,42  руб., пени в размере  48 944,45 руб.

Требования мотивированы тем, что медицинские услуги оказаны сверх объемов, установленных договором  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 83 от 25.01.2021.

Определением от 13.10.2021 на основании пункта 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

03.11.2022  от ответчика поступили дополнительные документы, отзыв о несогласии с заявленными требованиями, в котором общество указало, что истцом не указано, за какие именно периоды оказана медицинская помощь, по какому счету предъявлены к оплате в СМО, не представлено доказательств, что реестры счетов по спорным случаям прошли медико-экономический контроль в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), приняты к оплате ТФОМС и были направлены в СМО для оплаты.

Ответчик указал, что объемы оказания услуг, установленные договором, не могли быть изменены истцом в одностороннем порядке и у СМО отсутствует обязанность оплачивать медицинскую помощь, не принятую к оплате ТФ ОМС по результатам проведенного МЭК, оказанную сверх распределенных комиссией объемов. Истцом решения комиссии обжалованы не были, соответственно он согласился с размером выделенных объемов и не вправе требовать оплаты услуг, оказанных сверх установленных объёмов.

Судом установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 83 от 25.01.2021 является трехсторонним, одной из сторон которого является Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

Определением от 01.12.2022 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области и перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства

Истец в судебные заседания 19.12.2022, 12.01.2023, 02.02.2023, 21.02.2023 не являлся, ходатайств не направлял, доказательств и доводов в опровержение возражений ответчика (в обоснование требований) не представлял.

Третье лицо  в судебное заседание 21.02.2023 не явились, о времени и месте проведения заседания извещены надлежащим образом, в соответствии со ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Ранее в судебных заседаниях третье лицо пояснило, что в случае превышения запланированного на год финансирования по каждой статье (в частности дневного стационара, круглосуточного стационара), при направлении лечебным учреждением установленного комплекта документов денежные средства перераспределяются по статьям. В случае, если истец не соблюдал порядок уведомления об изменении объема предоставления медицинской помощи, и в Фонд не поступали документы/реестры на согласование, страховая компания не имеет правового основания для осуществления оплаты, иначе для ответчика наступают штрафные санкции. Истцу вся процедура известна, доказательств ее соблюдения, как и подтверждения объемов сверх установленных услуг, не представлено.

Кроме того, представитель пояснял, что истцом не доказано выполнение услуг сверх согласованных объемов и оплаченных (доведенных) лимитов. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области по итогам каждого года и поступившей в ТФ ОМС документации составляет анализ выполнения объемов и стоимости медицинской помощи по территориальной программе ОМС медицинскими учреждениями, включая истца.

По данным анализа за 2021 год по представленным сведениям истца в отношении дневного стационара утвержденный план- 320, факт -334; круглосуточный стационар по плану 800, по факту – 716; амбулаторно-поликлиническая помощь отклонение от плана по факту (в сторону уменьшения) на -59719,76 руб.

Доказательств, что заявленные реестры не включены в число случаев помощи, отраженной в представленной отчетности, как и в доведенные лимиты, что число случаев превышает сведенные и проанализированные за 2021 год цифры, истец в материалы дела не представил. Задолженности по финансированию договора не имеется.

Ответчик в судебном заседании  21.02.2023  настаивал на рассмотрении спора по существу, просил в удовлетворении требований отказать в полном объеме по приведенным основаниям. Полагает, что истец не представил доказательств оказания услуг в заявленном размере, свыше полученной оплаты, не подтвердил, что реестры счетов по спорным случаям прошли медико-экономический контроль в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), приняты к оплате ТФОМС и были направлены в СМО для оплаты. Указал, что списки представленные в реестрах, входили в основной объем услуг (не сверх запланированных), по ним направлялся ответ в июле 2022 года, с изложением нормативно установленной обязанности прохождения реестров экспертизы ТФ ОМС для наличия оснований оплаты. Кроме того, истцу направлялся акт сверки с отражением сумм и строк по каждому виду услуг. Дальнейшие действия истца ответчику не известны, итоговые документы, представленные в ТФ ОМС проанализированы, превышений фактических объемов над запланированными не прослеживается. Представитель ответчика настаивал на рассмотрении искового заявления по существу. Считает, что заявленные требования являются необоснованными и не подлежат удовлетворению.

Дело рассмотрено в соответствии со статьей 156 АПК РФ в отсутствие истца и третьего лица по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения ответчика, суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению     по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела,  25.01.2021 между ЧУЗ «Больница «РЖД-медицина» пгт. Февральск»  (организация),  третьим лицом ТФ ОМС (Фонд) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (СМО) был заключен договор на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию № 83 (далее -  договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию медицинской  помощи застрахованному  лицу в соответствии с  территориальной программой обязательного  медицинского  страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан медицинский полис обязательного  медицинского страхования (далее – медицинская помощь  по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы финансового обеспечения помощи приведены в приложении № 2 к договору  (пункт 2).

В соответствии с п. 8.1  договора  истец обязан обеспечить оказание медицинской помощи  по территориальной программе  в  соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в  пределах распределенных истцу комиссией, указанной  в  части 9 статьи 36 Федерального закона,  объемов  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках  работ (услуг),  составляющих  медицинскую деятельность истца.

На основании пункта 8.8 договора, истец обязуется представлять в  Страховую медицинскую  организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской  помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, установленным  правилами обязательного медицинского  страхования.

По утверждению истца  в соответствии с п. 8.1 договора  в  2021 году им бесплатно оказывалась  застрахованным  лицам  медицинская помощь за счет средств ОМС, в том числе:

- УЗИ по сердечно-сосудистой системы 16 пациентам, стоимость услуг составила 19 328 руб.,

- услуги круглосуточного стационара 1 пациенту,  стоимость услуг составила 57 717,94 руб.,

-  услуги круглосуточного стационара 10 пациентам,  стоимость услуг составила 198 180,48 руб.,

Реестры медицинских услуг с указанием данных пациента и стоимости оказанных ему услуг истцом представлены.

Всего за 2021 год истцом была  оказана  медицинская  помощь по обязательному медицинскому  страхованию на общую сумму 275 226,42  руб.

Претензия № 1291  от 15.06.2022 с требованием об оплате задолженности оставлена ответчиком без исполнения.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1 Закона №326-Ф3).

Спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательного права, содержащих в части первой ГК РФ, а также подлежат специальному регулированию нормами отраслевого законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной  в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу  медицинской  помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-Ф3 осуществляется при участии страховой  медицинской  организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского  страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и  договора  на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ  установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в  сфере обязательного  медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату  медицинской  помощи по обязательному медицинскому  страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской  помощи  в соответствии с территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет  медицинской  организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые  установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют  в  реализации территориальной программы обязательного  медицинского  страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного  медицинского страхования, и страховой  медицинской организацией, участвующей  в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в  установленном Федеральным законом порядке; по  договору  на оказание и оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию медицинская  организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу  в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая  медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового  договора  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому  страхованию  в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового  договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 ГК РФ, договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в срок и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с требованиями ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией  объема  медицинской  помощи, оплачена ответчиком полностью.

В соответствии с частью 6 статье 39 Закона № 326-ФЗ оплата  медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на  оплату  медицинской  помощи в пределах объемов предоставления  медицинской  помощи,  установленных  решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату  медицинской  помощи  и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного  медицинского  страхования.

Порядок оплаты  медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующим в 2020 году, утвержден Порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии она разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом в материалы дела не представлено.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Обязанность медицинской страховой организации  оплачивать медицинскую помощь на основании представленных  медицинской организацией  счетов прямо  ограничена пределами объемов предоставления  медицинской помощи, установленных  решениями комиссии.

В силу  требований  части  6 статьи 39  Закона  № 326-ФЗ все участники  обязательного медицинского страхования должны соблюдать  порядок  оплаты  медицинской помощи по ОМС, установленный Правилами.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В статье 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Поскольку принятие  решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению  финансовых средств  между страховыми  медицинскими организациями относится к  полномочиям Комиссии, истец вправе обжаловать отказы Комиссии в выделении  дополнительных объемов медицинской помощи и  финансового обеспечения.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Доказательств превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре и решении Комиссии, доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи не представлено.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не влияют на разрешение настоящего спора при отсутствии доказательств, представленных истцом о превышении объема медицинской помощи над программными показателями, су четом отклонений плана-факта.

Ответчиком и третьим лицом представлены доказательства, что отраженный истцом  и подкрепленный документами объем помощи  в2021 году по каждой строке не выходит за пределы доведенных лимитов.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Указанные выводы соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В силу изложенного, по условиям заключенного Договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ТФ ОМС.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы  исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

Материалами дела установлено, что решение Комиссии по разработке ТП ОМС об увеличении объемов для истца принято не было, следовательно, у ответчика не появилось основание для перечисления дополнительных целевых средств ОМС сверх утвержденного Комиссией па разработке ТП ОМС объема финансирования.

При этом в отзыве от 16.12.2022 № 01-06-2742 третье лицо - ТФОМС Амурской области указало, что Комиссией по спорным объемам  видов оказания медицинской помощи и их финансирования были распределены для истца на начало 2021 года  Протоколом № 1 от 22.01.2021 и перераспределены (скорректированы) на конец 2021 года Протоколом № 1 от 12.01.2022. Факты отклонения от утвержденного для ЧУЗ «Больница «РЖД Медицина» пгт. Февральск» в порядке перераспределения плана объемов оказания медицинской помощи по дневному и круглосуточному стационарам отсутствуют, по амбулаторно-поликлинической помощи - отклонение финансирования от утвержденного плана (протокол № 1 от 12.01.2022) на 59 719,76 руб. ниже перераспределенного планового на 316 единиц по услуге  скорой медицинской помощи.

Иного истцом не доказано на многократные предложения суда.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Решения Комиссии по разработке ТП ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику Территориальной программы ОМС. Указанная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 28.10.2020 № Ф09-4859/20 по делу № А60-61570/2019.

Кроме того, иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС (постановление Арбитражного суда Московского округа от 11.11.2021 № Ф05-20898/21 по делу № А40-229189/2020).

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Вывод суда соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302- ЭС22-6708.

Суд считает необходимым отметить, что согласно правовой позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3364-О, с учетом части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, оказание же медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 83 от 25.01.2021 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

С учётом изложенного требования не подлежат удовлетворению.

Государственная пошлина  по уточненным исковым требованиям в силу пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации составляет 9483 руб. и была уплачена истцом  по платежному поручению № 1257 от 06.10.2022.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований  расходы по уплате госпошлины в силу статьи 110 АПК РФ отнесены на  истца.

руководствуясь статьями 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

в иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия,  если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

 

Судья                                                                                                        М.В. Сутырина