Дело  №А15-938/2018

17 июня 2019 года

г. Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 13 июня 2019 года. 

Решение

 в полном объеме изготовлено 17 июня 2019 года. 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Цахаева С.А.,  при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению  государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  (ОГРН 

<

***>) с требованиями о признании недействительными:

- акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО АО ВТБ Медицинское страхование медико-экономической экспертизы в отношении 146 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам;

 - решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО АО ВТБ Медицинское страхование, а также ТФОМС РФ в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ», перечисленных в 1 настоящих требований,

с участием в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 22.02.2019,

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 05.12.2016 №144, 

от третьего лица –  СМО  Филиал АО «МАКС-М» -  ФИО4, доверенность 09.11.2019 №218,

от третьего лица – ООО ВТБ МС – не явился, извещено,

от третьего лица – Минздрав РД – не явился, извещено,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (далее - учреждение, заявитель)  обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  (ОГРН 

<

***>) с требованиями о признании недействительными:

- акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО АО ВТБ Медицинское страхование медико-экономической экспертизы в отношении 146 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам;

 - решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО АО ВТБ Медицинское страхование, а также ТФОМС РФ в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской застрахованным лицам:

№

Номер полиса обязательного страхования

Период лечения

Код лечебного отделения

Диагноз или код МКБ-10

начало

окончание

1.

0547730872000429

27.03.2017

05.04.2017

05013S

120.0

2.

0555140898000594

24.07.2017

27.07.2017

05013S

120.0

3.

0575050887000164

20.06.2017

24.06.2017

05013S

120.0

4.

0572960834000666

20.06.2017

27.06.2017

05013S

120.0

5.

0547330835000499

05.12 2016

12.12.2016

O5013S

120.0

6.

0555640832000212

03.04 2017

07.04.2017

05013S

120.0

7.

0555640832000212

24.04.2017

02.05.2017

05013S

120.0

8.

0558040848001675

14.07.2017

21.07.2017

05013S

120.0

9.

0549540841000261

09.08.2017

14 08.2017

05013S

120.0

10.

0572560898002994

25.07.2017

02.08.2017

05013S

120.0

11.

0548730833000285

17.04.2017

24.04.2017

05013S

120.0

12.

0548540846000291

16.12.2016

09.01.2017

05013S

120.0

13.

0556830832000341

19.06.2017

23.06.2017

05013S

120.0

14.

0589260871000124

14.12.2016

23.12.2016

05013S

120.0

15.

0571940840000190

22.05.2017

29.05.2017

05013S

120.0

16.

0578860848002753

31.07.2017

11.08.2017

05013S

120.0

17.

0550240848000713

15.02.2017

20.02.2017

05013S

120.0

18.

0553930835000299

19.01.2017

30.01.2017

05013S

120.0

19.

0556340826000422

05.12.2016

12.12.2016

05013S

120.0

20.

0556340826000422

16.01.2017

27.01.2017

05013S

120.0

21.

0567060839000220

26.01.2017

02.02.2017

05013S

120.0

22.

0571650895000116

01.06.2017

15.06.2017

05013S

120.0

23.

0547730845000209

12.04.2017

21.04.2017

05013S

120.0

24.

0552040838000113

30.05.2017

05.06.2017

05013S

120.0

25.

0552040838000113

22.09.2017

27.09.2017

05013S

120.0

26.

0553530843000263

29.05.2017

27.06.2017

05013S

120.0

27.

0553440819000083

18.04.2017

24.04.2017

05013S

120.0

28.

0553440819000083

12.07.2017

17.07.2017

05013S

120.0

29.

0548740836000075

06.03.2017

14.03.2017

050135

120.0

30.

0554540883000296

25.09.2017

29.09.2017

05013S

120.0

31.

0558740839000244

27.06.2017

30.06.2017

05013S

120.0

32.

0558630840000376

25.09.2017

29.09.2017

05013S

120.0

33.

0571050842000030

27.07.2017

03.08.2017

05013S

120.0

34.

0556740822000054

31.01.2017

06.02.2017

05013S

120.0

35.

0574050846000249

07.02.2017

10.02.2017

05013S

120.0

36.

158744823

20.02.2017

01.03.2017

05013S

120.0

37.

0548920845000056

28.06.2017

03.07.2017

05013S

120.0

38.

0552540871000292

20.12.2016

26.12.2016

05013S

120.0

39.

0558140846000396

07.08.2017

10.08.2017

05013S

120.0

40.

158928468

01.12 2016

07.12.2016

05013S

120.0

41.

0552740843000202

14.08.2017

18.08.2017

05013S

120.0

42.

0575150829000056

20.06.2017

01.07.2017

05013S

120.0

43.

0551830839000919

24.04.2017

02.05.2017

05013S

120.0

44.

0558630827000597

17.01.2017

23.01.2017

05013S

120.0

45.

0571460819000055

07.06.2017

19.06.2017

05013S

120.0

46.

0578940889000658

27.02.2017

02.03.2017

05013S

120.0

47.

0558540879000546

30.01.2017

21.02.2017

05013S

120.0

48.

0555540898000793

06.04.2017

14.04.2017

05013S

120.0

49.

0556740848000427

03.02.2017

13.02.2017

05013S

120.0

50.

0558640891000134

27.03.2017

03.04.2017

05013S

120.0

51.

0554540840000348

31.03 2017

07.04.2017

05013S

120.0

52.

0554540840000348

15.05.2017

24.05.2017

05013S

120.0

53.

0556830848000897

08.12.2016

22.12.2016

05013S

120.0

54.

0555030831000340

10.02 2017

16.02.2017

05013S

120.0

55.

0555930819000222

17.07.2017

21.07.2017

05013S

120.0

56.

0555930819000222

07.08.2017

10.08.2017

05013S

120.0

57.

БОТ350039206

23.01.2017

30.01.2017

05013S

120.0

58.

0550240824000158

23.11.2016

05.12.2016

05013S

120.0

59.

0550240824000158

20.02.2017

01 03.2017

05013S

120.0

60.

0547540848000456

06.03.2017

09.03.2017

05013S

120.0

61.

0547730848000537

03.07.2017

07.07.2017

05013S

120.0

62.

0574050829000471

18.04.2017

26.04.2017

05013S

120.0

63.

0578940829000438

29.06 2017

11.07.2017

05013S

120.0

64.

0547930839000435

13.02.2017

22.02.2017

05013S

120.0

65.

0569050824000176

06.12.2016

13.12.2016

05013S

120.0

66.

0550140841600225

01.03.2017

15.03.2017

05013S

120.0

67.

0570940881000290

26.04.2017

04.05.2017

05013S

120.0

68.

0556220821000546

22.05.2017

26.05.2017

05013S

120.0

69.

0556220821000546

18.07.2017

21.07.2017

05013S

120.0

70.

0552220838000533

12.04.2017

18.04.2017

05013S

120.0

71.

0557730834000282

05.06.2017

08.06.2017

05013S

120.0

72.

0549640834000104

20.12.2016

26.12.2016

05013S

120.0

73.

0555340839000303

04 04.2017

12.04.2017

05013S

120.0

74.

0572940837000129

03.04.2017

17.04.2017

05013S

120.0

75.

0570460844000170

12.04.2017

18.04.2017

05013S

120.0

76.

0572960848007988

29.03.2017

05.04.2017

05013S

120.0

77.

0578950823000136

14.08.2017

21.08.2017

05013S

120.0

78.

0554830837000363

06.04.2017

10.04 2017

05013S

120.0

79.

0568550840000051

02.08.2017

09.08.2017

05013S

120.0

80.

0558040826000343

20.02 2017

27.02 2017

05013S

120.0

81.

158916354

19.04.2017

24.04.2017

05013S

120.0

82.

158916354

05.06.2017

08.06.2017

05013S

120.0

83.

0556530889000851

17.04.2017

25.04.2017

05013S

120.0

84.

0549840883000140

14.03.2017

28.03.2017

05013S

120.0

85.

0571450889000259

06.02.2017

21.02.2017

05013S

120.0

86.

0553040821000319

21.08 2017

25.08.2017

05013S

120.0

87.

0553040821000319

11.09.2017

14.09.2017

05013S

120.0

88.

0574940874000329

24.04.2017

29.04.2017

05013S

120.0

89.

0555240826000136

18.07.2017

24.07.2017

05013S

120.0

90.

0555630873000460

04.08.2017

11.08.2017

05013S

120.0

91.

0549440837000245

25.09.2017

29.09.2017

05013S

120.0

92.

0556330838000403

20.04.2017

11.05.2017

05013S

120.0

93.

0577750884000228

07.12.2016

12.12.2016

05013S

120.0

94.

0558040821000306

03.08.2017

09.08.2017

05013S

120.0

95.

0555840892000207

27.06.2017

04.07.2017

05013S

120.0

96.

0578360898005269

23.05.2017

30.05.2017

05013S

120.0

97.

0547840844000306

08.09.2017

13.09.2017

05013S

120.0

98.

0575250837000211

19.12.2016

23.12.2016

05013S

120.0

99.

0555540843000179

29.05.2017

02.06.2017

05013S

120.0

100.

0551330832000263

12.07.2017

17.07.2017

05013S

120.0

101.

0551330832000263

02 08.2017

07.08.2017

05013S

120.0

102.

0578760848004421

11.04.2017

18.04.2017

05013S

120.0

103.

0574850887000218

13.07.2017

20.07.2017

05013S

120.0

104.

0547530829000302

30.06.2017

06 07.2017

05013S

120.0

105.

0558430833000313

26.04.2017

29.04,2017

05013S

120.0

106.

0551730833000438

21.08.2017

28.08 2017

05013S

120.0

107.

0572950887000119

14.07.2017

27.07.2017

05013S

120.0

108.

0548730882000426

13.04.2017

18.04.2017

05013S

120.0

109.

0569250892000062

23.03.2017

31.03.2017

05013S

120.0

110.

0548740869000109

07.06.2017

22.06.2017

05013S

120.0

111.

0555830826000407

04.07.2017

12.07.2017

05013S

120.0

112.

0554520844000064

09.03.2017

13.03.2017

05013S

120.0

113.

0567150848000392

06.02.2017

15.02.2017

05013S

120.0

114.

0547730821000421

11.04.2017

14.04.2017

05013S

120.0

115.

0553740828000218

15.02.2017

21.02.2017

05013S

120.0

116.

0575750874000057

17.04.2017

25.04.2017

05013S

120.0

117.

0570950845000062

18.08.2017

28.08.2017

05013S

120.0

118.

0570950845000062

08.09.2017

13.09.2017

05013S

120.0

119.

0576150846000047

06.02.2017

16.02.2017

05013S

120.0

120.

0576850881000162

27.06.2017

13.07.2017

05013S

120.0

121.

0572150892000143

05.12.2016

13.12.2016

05013S

120.0

122.

0554640844000136

10.04.2017

14.04.2017

05013S

120.0

123.

0554640844000136

10.07.2017

14.07.2017

05013S

120.0

124.

0555440836000080

31.05.2017

05.06.2017

05013S

120.0

125.

0555440836000080

12.07.2017

17.07.2017

05013S

120.0

126.

0558830820000194

19.01.2017

23.01.2017

05013S

120.0

127.

0556640839000420

13.07.2017

19. 07.2017

05013S

120.0

128.

0554820827000184

20.02.2017

27.02.2017

05013S

120.0

129.

0551230843000254

21.12.2016

27.12.2016

05013S

120.0

130.

0558330829000436

28.02.2017

03.03.2017

05013S

120.0

131.

0571950886000145

23.01.2017

30.01.2017

05013S

120.0

132.

0556840845000345

24.04.2017

03.05.2017

05013S

120.0

133.

0556840845000345

28.07.2017

03.08.2017

05013S

120.0

134.

0554530839000748

01.02.2017

10.02.2017

05013S

120.0

135.

0570250892000135

10.07.2017

13.07.2017

05013S

120.0

136.

0570250892000135

27.07.2017

03.08.2017

05013S

120.0

137.

0568550839000104

01.08.2017

08.08.2017

05013S

120.0

138.

0554430826000464

05.04.2017

10.04.2017

05013S

120.0

139.

0554640845000309

23.05.2017

30.05.2017

05013S

120.0

140.

0556340824000507

12.04.2017

15.04 2017

05013S

120.0

141.

0553440834000407

21.11.2016

05.12.2016

05013S

120.0

142.

158781657

11.04.2017

14.04.2017

05013S

120.0

143.

0578760848002573

24.03.2017

31.03.2017

05013S

120.0

144.

0550440848000594

15.02.2017

20.02.2017

05013S

120.0

145.

0555640830000222

15.02.2017

20.02.2017

05013S

120.0

146.

0553140874000289

15.08.2017

21.08.2017

05013S

120.0

Определением суда от 15.02.2019  производство по данному делу было  приостановлено до разрешения Арбитражным судом Северо-Кавказского округа другого дела №А15-973/2018.

Производство по делу определением суда от 29.04.2019 возобновлено, судебное разбирательство по нему назначено на 17 час. 00 мин. 03.06.2019.

Заинтересованное лицо представило отзыв на заявление, его представитель в судебном заседании заявленные требования не признал, просил суд в их удовлетворении отказать по основаниям и возражениям, изложенным в отзыве на заявление.

Третьи лица - СМО  Филиал АО «МАКС-М» и ООО ВТБ МС представили отзывы на заявление, представитель СМО  Филиал АО «МАКС-М» в судебном заседании заявление не признал, просил суд в его удовлетворении отказать по основаниям и доводам, изложенным в отзыве. 

В судебном заседании до 12 час. 00 мин. 11.06.2019 для представления представителем заявителя доверенности на участие в деле объявлен перерывы. В указанное время судебное заседание продолжено без участия представителей лиц, участвующих в деле. Судебное разбирательство по делу проведено в их отсутствие в соответствии со ст. 156 АПК РФ.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, рассмотрев заявленные требования, исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ в совокупности все доказательства, арбитражный суд в части заявления о признании актов реэкспертизы от  13.12.2017 в отношении 146 случаев оказания медицинской помощи производство по делу прекращает, в остальной части в удовлетворении  заявленных требований отказывает на основании следующего.

 Как следует из материалов дела, ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В рамках договора №3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 31 декабря 2014 г. между страховой медицинской организацией АО ВТБ «Медицинское страхование» (далее - страховая организация) и ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», страховой организацией в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» за период с 01.12.2016 по 01.10.2017 проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, больным с диагнозом 120.0 - нестабильная стенокардия. 

По результатам проведенной экспертизы страховой организацией подготовлены сводные реестры актов от 7 ноября 2017 года, где отражены выявленные нарушения по коду 5.3.1. Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год от 26 декабря 2016 года.

По результатам примененных страховой организацией санкций сделан вывод о том, что не подлежит оплате 146 случев оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» в 2017 году на общую сумму 21 043 689,36 руб.

В отношении  указанных 146 страховых случаев специалистами ТФОМС по РД проведена медико-экономическая экспертизы, по результатам которой по каждому экспертному случаю составлен акт с выводом: код дефекта 5.3.1 (включение в реестр видом медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), Кно -1.0. (отказ в оплате). 

Результаты повторной экспертизы оформлены актом реэкспертизы ТФОМС по РД от 13 декабря 2017 г., в котором признаны правильными выводы страховой организации о допущенных нарушениях в 146 случаях оказания высокотехнологичной медицинской помощи ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ».

Претензии ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» к акту медико- экономической экспертизы страховой организации и актам реэкспертизы ТФОМС РД рассмотрены на заседании постоянно действующей Согласительной комиссии (далее - Согласительная комиссия) созданной при Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В соответствии с Порядком работы Согласительной комиссии, утвержденным приказом ТФОМС РД № 4-о от 14 января 2015 г. на заседании Согласительной комиссии в досудебном порядке рассмотрены заключения страховой организации, а также результаты реэкспертизы ТФОМС РД, которой принято решение, оформленного протоколом №5, о признании обоснованными санкции, по коду 5.3.1., примененные экспертами страховой организации, а также ТФОМС РД по 146 случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ».

Согласительной комиссией принято решение  том, что сумма санкций, примененных к ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», будет удержана с последующих платежей в соответствии с графиком реструктуризации долга в течение 2018 года.

Своим решением ТФОМС РД установил, что при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), больным с ишемической болезнью сердца, модель пациентов не соответствует Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС (относится ко 2 разделу перечня видов ВМП, не входящих в базовую программу ОМС).

Учреждение, считая указанный акт  реэкспертизы и решение оформленное протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 146 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи незаконными, в порядке главы 24 АПК РФ оспорило их в арбитражном суде.

Суд прекращает производство по делу в части требования о признании недействительным акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО «МАКС-М» в отношении 146 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам на основании следующего. 

Под ненормативным актом государственного органа или органа местного самоуправления, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий права и охраняемые законом интересы юридического лица и влекущий неблагоприятные юридические последствия. 

Оспариваемый по данному делу акт реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017 является промежуточным документом, носит информационный характер о результатах реэкспертизы и не отвечает перечисленным выше признакам ненормативного правового акта, а значит, не может быть оспорен в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, что согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.05.2018 по делу А56-1416/2017.

Таким образом, в силу статьи 27 АПК РФ требование учреждения о признании акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017 в отношении 146 случая недействительным арбитражному суду не подведомственно и в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ суд прекращает производство по делу в этой части.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий (бездействия) органов местного самоуправления, если полагает, что оспариваемое действие (бездействие) не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на нее какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ). 

В силу пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного правового акта недействительным, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, является одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом, действием (бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N 326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 N 1403).

Согласно п. 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Как следует из материалов дела, в результате тематических экспертиз, проведенных в Центре, были выявлено следующее.

Результаты проведенной медико-экономической экспертизы 146 случаев оказания ВМП показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016  № 1403 (далее - базовая программа ОМС), а также территориальную программу ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 № 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд (акты экспертизы, реэкспертизы № 5/1, 5/2, 5/3, 5/4, 5/5 от 13.12.2017, протокол Согласительной комиссии ТФОМС РД № 5 от 15.12.2017).

Данный вывод подтверждается не только медико-экономической экспертизой, но и экспертизой качества медицинской помощи, проведенной экспертами федерального и территориального реестров экспертов качества медицинской помощи.

Пациенты, получившие ВМП у заявителя, соответствовали модели пациентов 2-го раздела перечня ВМП, не включенного в Территориальную программу ОМС, и финансируемому из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

В зависимости от диагноза пациентов отличаются и формы оказания ВМП - экстренная помощь, оказываемая безотлагательно, согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии) - жизнеугрожающих состояниях, предусмотренных моделью пациента 1-го раздела (включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая за счет средств ОМС), и плановая помощь - при стабильном течении стенокардии, соответствующей модели пациента 2-го раздела, оказываемая в течение 30 дней согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 № 395 (не включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета).

Сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор. Указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС.

Так, согласно подвергшимся экспертизе первичным медицинским документам, жалобы больных и анамнез их заболевания не соответствовали диагнозу острого коронарного синдрома: во всех случаях болевой синдром отмечался при физической нагрузке, периодически в течение длительного времени, при этом боли проходили самостоятельно в покое или при приеме нитратов. Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Тактика ведения пациентов соответствует диагнозу стенокардии напряжения. Нарушаются рекомендованные сроки проведения чрескожного коронарного вмешательства - 1-72 часа (рекомендации Европейского общества кардиологов. Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии и Европейской ассоциации чрескожных сердечнососудистых интервенций, 2015 г.), при этом в части случаев проведение инвазивного лечения необоснованно откладывается на срок до 6-7 суток, а в отдельных случаях - до 11 суток после госпитализации.

Так, пациентке К.Х. (медицинская карта стационарного больного №04/0052) с основным диагнозом, установленным Заявителем: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия» операция выполнена на 6 день госпитализации, при этом в истории болезни отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции, при этом клинические данные, а также анамнез заболевания (рекомендации из выписного эпикриза при предыдущей госпитализации: «...показано оперативное лечение в условиях ГБУ РД «НКО «ДЦК и ССХ». Госпитализация по вызову...», жалобы, плановая амбулаторная подготовка к проведению 4KB, данные ЭКГ, ЭхоКГ, обоснование проведения 4KB: «...наличие у больной ИБС. Стенокардии напряжения...») свидетельствуют об отсутствии у пациентки острого коронарного синдрома и ее несоответствии модели пациента, утвержденного перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год. Не указано проведение баллонной ангиопластики (метод ВМП, утвержденный Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в Российской Федерации на 2017 год), проведенная операция не вынесена в диагноз.

Пациентам Б.М. (медицинская карта стационарного больного №04/0086), М.Р. (медицинская карта стационарного больного №04/0684) с тем же диагнозом операция при остром коронарном синдроме - жизнеугрожающем состоянии - выполнена только на 10-е сутки после госпитализации, при этом в истории болезни также отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции.

В то же время имеются случаи сокращения длительности лечения до 3-4 дней, что также подтверждает несоответствие пациентов модели 1 раздела перечня ВМП, при которой рекомендуемая длительность лечения соответственно стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», составляет 9 дней.

Так, длительность лечения пациентов Т.К. (медицинская карта №03/0074), А.У. (медицинская карта №03/0148), К.Н. (медицинская карта №01/0371), составила 4, 3 и 3 дня соответственно, при этом жалобы, анамнез больных свидетельствуют об отсутствии острого коронарного синдрома на момент поступления в стационар и несоответствии модели пациента, утвержденной перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Причем последний больной был госпитализирован трижды, первый раз - с целью проведения коронароангиографии, два раза - с целью выполнения стентирования коронарных артерий с интервалом в три недели.

Результаты экспертизы показали, что во всех 100% случаев госпитализация больных осуществлялись в плановом порядке, после предварительной коронарогафии, выполненной при предыдущей госпитализации и оплаченной по соответствующей КСГ.

Во всех историях болезни имеются выписные эпикризы от предыдущих госпитализаций с рекомендациями повторной плановой госпитализации для проведения планового стентирования.

Минздравом Республики Дагестан был издан приказ от 05.05.2017 №375-л «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Республики Дагестан», которым утверждена маршрутизация больных с острым коронарным синдромом на территории Республики Дагестан. Центр в указанную схему маршрутизации больных не включен.

Кроме того, уставом Центра, утвержденным Министром здравоохранения Республики Дагестан 26.12.2011 № 724-КРО, не предусматривается оказание экстренной медицинской помощи, которой подлежат пациенты, относящиеся к 1 разделу Перечня видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС и финансируемых через Территориальный фонд.

В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012  № 918н, во всех случаях направления на госпитализацию с целью выполнения ВМП больным выдаются директором Центра, минуя организации, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь.

Ни в одном случае не выполнены стандарты специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом - инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией (приказы МЗ РФ от 1.07.2015 г. №404ан и 405ан).

По итогам проведенной проверки также установлено, что не полностью выполнялся стандарт медицинской помощи в части ряда диагностических и лечебных услуг, имеющих принципиальное значение для установления диагноза, выбора лечебной тактики и частоты развития неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде: в 100% случаев не проводится определение уровня тропонина, не соблюдаются регламентированные сроки наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Коронароангиография, выполняемая пациентам при предварительной госпитализации, оплачивается по соответствующему тарифу из средств ОМС. В то же время данное исследование входит в стандарт оказания ВМП, и его стоимость включена в тариф ВМП, однако при повторной госпитализации оно не проводится.

Согласно п. 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЭ осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона Э26-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В рамках данных проверок экспертами Территориального фонда была проведена повторная экспертиза всех случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной Центром в проверяемый период.

По результатам реэкспертиз нарушения, выявленные в Центре экспертами ВТБ МС, были признаны обоснованными (акты реэкспертиз, сводный акт реэкспертизы от 13.12.2017).

В связи с несогласием Центра с выводами экспертов, Территориальным фондом были привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук ФИО5 и главный рентген-эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области «Новомосковская ГКБ», доктор медицинских наук ФИО6 Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи подтвердили выводы о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Центре за счет средств ОМС, первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и Территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.

Результаты экспертизы были обжалованы Центром в Согласительную комиссию ТФОМС РД. Согласительной комиссией, с участием приглашенных Председателя комитета Народного Собрания РД по здравоохранению и социальной политике ФИО7, главного внештатного кардиолога Минздрава РД ФИО8, специалистов - экспертов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и др., были рассмотрены акты экспертизы и реэкспертизы, претензии Центра, мнения экспертов и т.д. Решением Согласительной комиссии ТФОМС РД (протокол № 5 от 15.12.2017), санкции, примененные экспертами СМО «МАКС-М» и ВТБ МС, а также ТФОМС РД по результатам экспертиз 352 случаев оказания ВМП в Центре, в том числе и спорные 146 случаев, признаны обоснованными.

Не согласившись с результатами экспертиз и с решением Согласительной комиссии ТФОМС РД, заявитель обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования признал действия должностных лиц Территориального фонда правомерными.

Учреждение в обоснование своего довода в заявлении также ссылается на заключение врачей ФИО8 и ФИО9

В соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 78 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи заявителем, в том числе повторная, проводилась специалистами - экспертами АО «МАКС-М» и Территориального фонда, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности, т.е. соответствующие вышеуказанным требованиям.

Так, специалисты проводившие вышеуказанную медико-экономическую экспертизу, и  проводившие согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона 326-ФЗ повторную медико-экономическую экспертизу, являются специалистами - экспертами, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и удостоверения о подготовке по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС в количестве 144 часов, а также сертификаты специалистов и соответствующий врачебный стаж.

ФИО8 и ФИО9, чьи «экспертные оценки» имеются в материалах делах, согласно ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ не являются специалистами-экспертами, имеющими право проводить медико-экономическую экспертизу, в связи с чем их «экспертные оценки» являются недопустимыми доказательствами.

Кроме того, ФИО8, принимая участие в заседании Согласительной комиссии ТФОМС РД 15.12.2017 высказал мнение о правомерности позиции Территориального фонда (абз. 1 стр. 6 Протокола Согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017 № 5).

Как следует из материалов дела основанием для проведения спорной проверки послужило поступление в адрес Территориального фонда обращения от Центра о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 09.10.2017 № 412 и от 10.10.2017 № 423), в связи с чем и была проведена спорная проверка на основании приказа ТФОМС РД от 17.10.2017. в связи с чем доводы заявителя о безосновательности проведения спорной проверки являются необоснованными.

С учетом установленных обстоятельств суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В связи с прекращением производства по делу в части оспаривания акта реэкспертизы, уплаченная заявителем государственная пошлина по заявлению в размере 3000 руб. подлежит возврату ему из федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями  104, 150, 156, 163, 167-170, 176,  197, 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации,  арбитражный суд 

РЕШИЛ:

производство по делу в части требований о признании недействительным акта реэкспертизы от 13.12.2017 в части 146 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам прекратить.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО АО ВТБ Медицинское страхование, а также ТФОМС РФ в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ» в отношении 146 случаев оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ» отказать.

Возвратить государственному бюджетному учреждению РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета уплаченную  по платежному поручению №829414 от 02.03.2018 госпошлину в сумме 3000 руб.

Выдать справку на возврат.

Возвратить государственному бюджетному учреждению РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН 

<

***>) с депозитного счета Арбитражного суда Республики Дагестан 20 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течении месяца после принятия  через Арбитражный суд Республики Дагестан.

 Судья                                                                                            С.А. Цахаев