АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-14565/2021

г.Тверь

09 марта 2022 года

Резолютивная часть решения оглашена 02 марта 2022 года.

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Труниной Е.Л., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Завьяловой Ю.О., при участии представителей истца – ФИО1, по доверенности, ответчика – ФИО2, по доверенности, рассмотрев в судебном заседании суда дело по исковому заявлению Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 21.08.2002)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственно регистрации 16.10.2002)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственности Торговый дом «Медицинские технологии», г. Тверь

о взыскании 423 640,50 руб.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь о взыскании убытков в размере 423 640,50 руб.

Определением суда от 26 октября 2021 года дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Определением от 20 декабря 2021 года суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Этим же определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Общество с ограниченной ответственности Торговый дом «Медицинские технологии» (170001, 

<

...> эт.2).

Истец заявил ходатайство об уточнении размера исковых требований до 423 340,50 руб., в связи с допущенной в просительной части искового заявления опечатки.

Рассмотрев ходатайство истца об уточнении размера исковых требований, суд находит его не противоречащим статье 49 Арбитражного кодекса Российской Федерации  и подлежащим удовлетворению.

Ответчик по иску возражал.

Из материалов дела следует, что 9 января 2017 года акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (Страховая медицинская организация) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (Территориальный фонд) заключили договор № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее Договор), в соответствии с условиями которого, Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Права и обязанности сторон регламентированы разделом № 2 Договора. 

По условиям Договора, Страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу; формировать целевые средства на оплату медицинской помощи; заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организация. 

Территориальный фонд обязан перечислять страховой медицинской организации:  средства, предназначенные на расходы на ведение дела,  ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона; средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течение 15 рабочих дней года, следующего за отчетным; принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи. 

Договор вступает в силу с 1 января 2017 года  и действует до 31 декабря 2017 года, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году. 

Приложением № 2 к Договору определен объемы медицинской помощи, установленные на 2017 год.

9 января 2017 года между Компанией и Обществом с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинское технологии», г. Тверь (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  №0517-104, в соответствии с п.1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно п.4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п.4.2 договора, страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации. 

Согласно п.5.6 договора, организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

Договор вступает в силу с 01 января 2017 года и действует по 31 декабря 2017 года (п.9). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.10). 

Реализуя указанные полномочия, Страховая организация осуществило мероприятия медико-экономического контроля по результатам оказания медицинской помощи в 2017 году застрахованным лицам в отношении медицинской организации ООО Торговый дом "Медтех", по результатам которых исключило из оплаты счетов 423 340,50 руб., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Общество не согласилось с неполной оплатой оказанных услуг и обратилась с иском в Арбитражный суд Тверской области.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области  от 19 декабря 2019 года по делу №А66-7039/2019 с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в Общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медтех», г. Тверь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) взыскано 423 340,50 руб. задолженности, а также              22000 руб. судебных издержек, 11 467 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Инкассовым поручением от 22.09.2020 года № 88538 с Акционерного общества «МАКС-М», г. Москва в пользу Общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медтех», г. Тверь взысканы денежные средства в размере 456 807,50 руб. (из которых: 423 340,50 руб. долг, 22 000 руб. судебные издержки, 11 467 – расходы по госпошлине) путем списания целевых средств ОМС, находящихся на банковском счете АО «МАКС-М», открытом в Банке ВТБ для осуществления операций с целевыми средствами.

В последующем Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь с 04.05.2021 по 03.06.2021 провел плановую комплексную проверку филиала АО «МАКС-М» в г.  Твери за период с 01.01.2019 по 31.12.2020, отраженную в Акте плановой комплексной проверки АО «МАКС-М» в г.  Твери от 06.03.2021 № 23.

По результатам плановой проверки ответчиком вынесено требование об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе плановой комплексной проверки АО «МАКС-М» в г. Твери от 03.06.2021 № 23.

Кроме того, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь по результатам проверки были наложены штрафные санкции на сумму 53 356,96 и начислены пени на сумму 31 490,68 руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь обратился в АО «МАКС-М» с претензией от 09.07.2021 об уплате финансовых санкций в размере 508 197,14 руб. по акту внеплановой проверки от 03.06.2021 и соответствующему требованию от 03.06.2021 № 23.

АО «МАКС-М» во исполнение требования от 03.06.2021 № 23 и претензии от 09.07.2021, платежным поручением № 26313 от 22.07.2021 года перечислило указанную сумму в размере 423 340,50 руб. из собственных средств, что повлекло причинение убытков в указанной сумме.

Ссылаясь на возникшие убытки из-за невыполнения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, истец обратился в порядке регресса в арбитражный суд с настоящим иском.

В претензионном порядке спор не был урегулирован.

Изучив материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Указанная норма закона содержит перечень юридических фактов, с которыми связано возникновение гражданских прав и обязанностей, как по воле субъекта  гражданского права, так и помимо его воли, в том числе гражданские права и обязанности возникают вследствие неосновательного обогащения.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

  Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ). 

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – ФЗ № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а участниками обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Факт оказания в период с января по февраль 2017 года ООО Торговый дом "Медицинские технологии" застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тверской области от 19.12.2019 по делу А66-7039/2019, в котором Фонд принимал участие в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.

Обстоятельства, установленные решением Арбитражного суда Тверской области по делу А66-7039/2019, имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела и в силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежат повторному доказыванию.

Доводы ответчика о непроведении истцом медико-экономической экспертизы противоречат обстоятельствам, установленным в деле А66-7039/2019.

В связи с тем, что Общество с ограниченной ответственностью Торговый дом "Медицинские технологии" выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Статьей 38 ФЗ № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Частью 9 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у страховой медицинской организации остались целевые средства ОМС, что отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела не представлено.

Отказ ответчиком в предоставлении истцу средств на оплату медицинских услуг, поименованных в решении Арбитражного суда Тверской области от 19.12.2019 по делу № А66-7039/2019, повлекло причинение истцу убытков, выразившихся в оплате указанных услуг за счет собственных средств в сумме 423 340,50 руб.

Согласно части 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. 

Принимая во внимание то, что обязанность территориального фонда выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о доказанности истцом факта причинения убытков истцу в размере 423 340,50 руб.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственно регистрации 16.10.2002) в пользу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 21.08.2002) 423 340,50 руб. убытков, 11 467 руб. расходов по уплате госпошлины.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу. 

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, город Вологда, в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                             Е.Л.Трунина