И М Е Н Е М  Р О С С И Й С К О Й  Ф Е Д Е Р А Ц И И

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-112102/17-21-550

г. Москва

28 августа 2017  года

Резолютивная часть решения объявлена  15 августа 2017г.

Полный текст решения изготовлен  28 августа 2017г.

Арбитражный суд города Москвы 

в составе: судьи Каменской О.В.  (единолично) 

рассмотрев в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ, дело

по иску ООО «Диакав» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 18.11.2013, 620028, 

<

...> ПОМЕЩЕНИЕ 150)

к АО «МАКС-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 21.08.2002, 115184, 

<

...>,)

3-е лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республике Дагестан

о взыскании 203 095 руб. 82 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.06.2016

без вызова лиц, участвующих в деле,

руководствуясь ст.ст. 307-310 ГК РФ, ст. ст. 4, 27, 67, 68, 75, 110, 123, 156, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

суд, 

 

УСТАНОВИЛ:

Рассматривается исковое заявление ООО «Диакав» о взыскании с АО «МАКС-М» 203 095 руб. 82 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.06.2016.

Определением исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Истец ,  ответчик , третье лицо извещены надлежащим образом в порядке ст. 123 АПК РФ о принятии искового заявления к производству  и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства. 

Ответчик  и третье лицо  в  отзыве  возражали против заявленных требований.

Исследовав и оценив письменные доказательства,  суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 16.06.2016 между ООО «Диакав» (далее - Истец, Организация) и АО «МАКС-М» в лице директора филиала в г. Махачкале (далее - Ответчик, Страховая организация) заключен договор № 240 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор).

По условиям Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая организация -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с территориальной программой ОМС.

Тариф на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в стационарных и амбулаторных условиях Республики Дагестан с 01.01.2016 по 31.12.2016 установлен в размере 6 019, 95 руб. за 1 сеанс (Приложение №1 к доп. соглашению № 1 от 15.03.2016 к «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2016 год»).

За период с июня по декабрь 2016 года Организацией проведено 250 процедур (сеансов) гемодиализа застрахованным лицам на общую сумму 1 504 987, 5 руб.

Факт оказания Организацией указанного количества процедур гемодиализа подтверждается счетами за оказанные услуги, выставленными и предъявленными для оплаты в Страховую организацию, а также фактом их частичной оплаты Страховой организацией.

За период с сентября по декабрь 2016 года Страховой организацией необоснованно снято по актам медико-экономического контроля 203 095, 82 руб., тем самым необоснованно отказано Организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи на указанную сумму.

На сегодняшний день задолженность за оказанную медицинскую помощь в 2016 году составляет 203 095, 82 руб. (за период сентябрь - декабрь 2016 года).

Отказ в оплате медицинской помощи в полном объеме обоснован якобы нарушением Организацией п. 5.3.2. раздела 5 Приложения 8 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230): предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (п. 8 ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.Согласно п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

На основании п. 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Так, в течение 2016 года количество пациентов, которым Организацией оказывалась медицинская помощь постепенно увеличивалось.

Однако корректировки объемов медицинской помощи с учетом увеличения количества пациентов, получающих лечение в Организации, не произведены.

Страховая организация в полном объеме не оплачивает Организации услуги за оказанную медицинскую помощь пациентам.

При этом в соответствии с ч. 7 ст. 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Истец неоднократно обращался с письмами и претензиями в адрес АО «МАКС-М», в филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале, в ТФОМС Республики Дагестан и в комиссию по разработке территориальной программы ОМС в РД с целью разрешить сложившуюся ситуацию и дополнительно выделить объемы медицинской помощи на 2016 год.

Обращения Истца оставлены без удовлетворения и/или без ответа.

Выявленные в результате медико-экономического контроля Страховой организацией объемы оказанных услуг, превысившие объемы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы, в случае их обоснованности, подлежат оплате, что предусмотрено законодательством об ОМС. Отклонение представленных реестров счетов по результатам проведенного медико-экономического контроля необоснованно:

В соответствии с ч. 3 ст. 40 N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Во всех случаях составления в течение 2016 года Страховой организацией актов медико-экономического контроля никаких дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи Организацией выявлено не было.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, что Организацией выполняется.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (Организация) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные Организацией медицинские услуги сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности Организации не является.

К тому же все вновь поступившие пациенты, которым оказывалась медицинская помощь Организацией в 2016 году имели соответствующее направление, выданное на основании Приказа Минздрава Республики Дагестан от 15.07.2016 № 1049-Л (с изменениями, внесенными Приказом Минздрава РД от 12.10.2016 3 1301-Л).

Организация выполнила принятые на себя обязательства по Договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, в оказании которой Организация отказать не вправе.

Анализируя условия заключенного сторонами договора от 16.06.2016, считаем, что договор по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается.

По данному вопросу имеется многочисленная сложившаяся судебная практика.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ N ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 Гражданского кодекса РФ).

Пунктом  1  статьи 779 Гражданского кодекса РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Суд считает факт наличия задолженности документально подтвержденным, поэтому требования истца в части взыскания задолженности являются правомерными и обоснованными.

Данный вывод суда соответствует судебной практике - АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 23 июня 2015 г. по делу N А31-7720/2014, ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 10 сентября 2015 г. по делу N А40-75924/15

На основании статей 307-309, 314, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации руководствуясь ст. ст. 9, 65, 70, 71, 110, 167, 170, 176, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Ходатайство АО «МАКС-М» о рассмотрении дела в порядке общего производства – отклонить.

Взыскать с АО «МАКС-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 21.08.2002, 115184, 

<

...>,)  в пользу  ООО «Диакав» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации 18.11.2013, 620028, 

<

...> ПОМЕЩЕНИЕ 150) задолженность в размере 203 095 руб. 82 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 7 062 руб.

Решение подлежит немедленному исполнению, может быть обжаловано в течение 15-ти дней со дня принятия в арбитражный суд апелляционной инстанции, а в случае составления мотивированного решения - в течение 15-ти дней со дня принятия решения в полном объеме.

Судья:                                                                                              О.В. Каменская