ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-11219/2017

г. Киров

15 апреля 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 апреля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 апреля 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейНемчаниновой М.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии в судебном заседании:

представителя истца: ФИО2, действующего на основании доверенности от 31.01.2018, 

представителя ответчика: ФИО3, действующей на основании доверенности от 09.01.2019, 

представителя третьего лица (Территориальный ФОМС Ивановской области): ФИО4, действующей на основании доверенности от 30.11.2018, 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины»   

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 12.10.2018 по делу №А17-11219/2017, принятое судом в составе судьи Шемякиной Е.Е., 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>), 

Департамент здравоохранения Ивановской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

о взыскании 302 043,21 руб.,  

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (далее – Истец,  ООО «КСМ») обратилось с иском в Арбитражный суд Ивановской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед») о взыскании 296739 руб. оплаты медицинских услуг застрахованным лицам, оказанных по договору от 11.01.2016 № 42, 1632 руб. пени за период с 16.12.2017 по 04.01.2018.

Определением  Арбитражного суда Ивановской области от 12.02.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд).

Определением Арбитражного суда Ивановской области от 22.05.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Ивановской области (далее – Департамент).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 12.10.2018 заявленные требования удовлетворены частично: в пользу Истца взыскано 98913 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 1 768,07 руб. пеней за просрочку оплаты оказанных услуг, а также 5 000 руб. расходов по оплате услуг представителя.

В удовлетворении остальной части требований отказано.

ООО «КСМ» с принятым решением суда не согласилось и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, поскольку:

1) Суд первой инстанции указал, что деятельность Комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС и по оформлению направления на такую процедуру регулируется статьёй 7 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Однако, статья 7 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает права и обязанности исключительно уполномоченного Федерального органа исполнительной власти и Федерального ФОМС, каковым не является Департамент. Поэтому создание Департаментом  Комиссии по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО и деятельность данной комиссии не регулируется статьей 7 Федерального закона № 326-ФЗ. Таким образом, данная норма права не подлежала применению судом первой инстанции.

2) Приказ Департамента от 10.03.2017 № 53 в части противоречий федеральным законам Российской Федерации и нормативным правовым актам федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, является ничтожным нормативным актом, не создающим правовых последствий, и не подлежит применению.

Федеральный закон № 323-ФЗ не делегировал субъектам Российской Федерации полномочия по регулированию отношений в сфере организации отбора застрахованных лиц и направления их для оказания медицинской помощи - проведения процедуры ЭКО. Ивановская область как субъект Российской Федерации вправе принимать лишь такие нормативные акты, относящиеся к законодательству в сфере охраны здоровья, принятие которых прямо предусмотрено Федеральным законом № 323-ФЗ.

Следовательно, приказ Департамента от 10.03.2017 № 53 является незаконным нормативным актом, не создающим правовых последствий, так как он не соответствует Федеральному закону № 323-ФЗ.

3) Суд первой инстанции применил неподлежащий применению Приказ Департамента от 10.03.2017 № 53, и не применил подлежащие применению Федеральные законы № 323-ФЗ и № 326-ФЗ.

При этом суд сделал вывод об исключительном праве Комиссии Департамента направлять застрахованных лиц на проведение процедуры ЭКО, что противоречит статье 9 Федерального закона № 326-Ф3, пункту 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, пункту 8.24 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, части 4 статьи 21, частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона №323-ФЗ.

Таким образом, при установлении соответствия закону порядка направления застрахованного лица для проведения ЭКО следует руководствоваться положениями статей 21 и 70 Федерального закона № 323-ФЗ,  согласно которым исключительно лечащий врач обладает полномочиями по выдаче направлений застрахованным лицам на проведение процедуры ЭКО.  

4) При оценке правомерности оказания Истцом медицинской помощи застрахованным лицам в части отсутствия направления на процедуру ЭКО, выданного Комиссией Департамента, суд первой инстанции применил пункты 8.14, 8.21 Территориальной программы, согласно которым при оказании медицинской помощи в стационарных условиях может устанавливаться период ожидания и составляются листы ожидания оказания медицинской помощи.

В силу пункта 2.5 и подпункта 3 пункта 4.3 Территориальной программы к проведению процедуры ЭКО в условиях дневного стационара не подлежат применению пункты 8.14, 8.21 Территориальной программы об установлении   периода ожидания оказания медицинской помощи.

5) Суд первой инстанции считает, что оказание Истцом медицинской помощи застрахованным лицам без получения последними направления Комиссии Департамента исключает признание данной медицинской помощи как оказанной в рамках программы ОМС и не влечет обязанность Ответчика по оплате данной медицинской помощи. Однако, несоответствие оказания Истцом медицинской помощи правилам, утвержденным Приказом Департамента от 10.03.2017 № 53 не является нарушением требований Территориальной программы ОМС, так как данный приказ противоречит законодательству, тогда как Истец представил доказательства соблюдения при оказании медицинской помощи по программе ОМС застрахованным лицам правил и требований, установленных Федеральными законами № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, Приказа Минздрава России от 26.04.2012 № 406н, Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год в Ивановской области и условий договора № 42.

Соответственно, Истец считает, что решение от 12.10.2018 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельств дела.

Фонд и АО «страховая компания «СОГАЗ-Мед» представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых против доводов Истца возражают, просят решение суда оставить без изменения.

Департамент отзыв на жалобу не представил, явку своих представителей в судебные заседания апелляционного суда 10.01.2019, 31.01.2019, 06.03.2019, 11.04.2019 не обеспечил, извещен надлежащим образом о времени и месте проведения судебных заседаний.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство по апелляционной жалобе откладывалось до 11 часов 00 минут 31.01.2019, до 11 часов 45 минут 06.03.2019 и до 09 часов 30 минут 11.04.2019.

В связи с невозможностью дальнейшего участия в рассмотрении жалобы 06.03.2019 судьи Великоредчанина О.Б. по причине нахождения в отпуске произведена его замена на судью Черных Л.И., поэтому рассмотрение апелляционной жалобы начато сначала.

В судебных заседаниях апелляционного суда 10.01.2019, 31.01.2019, 06.03.2019 и 11.04.2019, проведенных в том числе с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ивановской области (кроме 10.01.2019), представители Истца, Ответчика и Фонда настаивали на своих позициях по делу.  

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области от 12.10.2018 в обжалуемой в апелляционную инстанцию части проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, полагая, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необоснованно отказало в оплате оказанных по ОМС медицинским услугам по проведению ЭКО и должно исполнить взятые на себя обязательства по оплате услуг, оказанных по договору от 11.01.2016 № 42 застрахованным лицам, ООО «КСМ» обратилось с соответствующим иском в суд.

Арбитражный суд Ивановской области, руководствуясь статьями 307, 309, 310, 401, 424, 431, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, далее – Правила ОМС), Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п), Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012  №107н), Приказом Департамента здравоохранения Ивановской области от 10.03.2017 № 53, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», статьями  101, 106, 110, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), Постановлением Пленума ВС РФ от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» (далее - Постановление № 1), Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2004 №454-О, требования Истца признал частично обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзывов на жалобу, выслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом № 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона №326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ (пункт 1 части 1 статьи 20).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации. 

В соответствии со статьями 12-14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

На основании статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 

1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 38 Закона  №326-ФЗ); 

2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу статей 1, 6, части 5 статьи 15, статьи 20, статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС. 

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Согласно части 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно части 1 статьи 3 Закона  № 323-ФЗ, части 1 статьи  2 Закона №326-ФЗ законодательство в сфере ОМС регулируются, в числе прочего, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403), пунктом 4.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п), в рамках базовой программы ОМС за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются, в числе прочего, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Данными программами не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н) медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

На основании пункта 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 8.24 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

При предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (пункт 8.28 Территориальной программы). 

Оказание плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара гражданам осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Ивановской области, к которой прикреплен пациент, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, установленными нормативными актами Российской Федерации и Ивановской области с учетом установленного Территориальной программой госгарантий периода ожидания (пункт 8.14 Территориальной программы).

В силу пункта 8.21 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Смыслом ведения листа ожидания является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту). Именно поэтому в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации должны установить сроки ожидания медицинской помощи, в соответствии с которыми и ведутся листы ожидания. Сроки ожидания определяются с учетом загрузки медицинских учреждений, оказывающих плановую специализированную помощь.

Спорные медицинские услуги (ЭКО) оказываются гражданам по направлениям, оформленным в соответствии с установленным статьей 7 Закона №326-ФЗ, в соответствии с порядком отбора и направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, осуществляемой в соответствии с листами ожидания, формируемыми комиссией субъекта Российской Федерации,

Порядок предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе порядок направления граждан Ивановской области для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден Приказом Департамента здравоохранения Ивановской обл. от 10.03.2017 № 53.

Согласно пунктам 3, 4 раздела 3 Положения о комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденного данным Приказом, решение о включении в лист ожидания, о направлении либо отказе в направлении гражданина на ЭКО принимает комиссия Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом очередности и плановых объемов на текущий год.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции,  в спорный период ООО «КСМ» было включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе, территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (Приложение № 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п, Приложения №№ 2, 6 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год, заключенного 12.01.2017).

11.01.2016 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «КСМ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 42, по условиям которого (пункт 1)  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По условиям договора № 42 ООО «КСМ» взяло на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ОМС (пункт 5.2), а АО «СК «СОГАЗ-Мед» - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

На основании пункта 7.1 договора № 42 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В период действия договора № 42 застрахованным в АО «СК «СОГАЗ-Мед» лицам (пациенты К. – полис ОМС № 3747110869000215, Ц. – полис ОМС № 3758700889000017, Б. – полис ОМС № 3754610880000128) были оказаны медицинские услуги по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (акты от 01.11.2017 №107997, от 25.09.2017 №94416, от 17.11.2017  №112567).

Оказание спорных услуг пациентам К., Б. было проведено на основании направлений для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданных врачами ООО «КСМ» ФИО5, ФИО6, а пациенту Ц. – по направлению для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС от 22.05.2017 № 1, выданного Департаментом.

Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год стоимость законченного случая лечения по заболеванию, включенному в клинико-статистическую группу «Экстракорпоральное оплодотворение», с 01.09.2017 составляла 98 913 руб.

Во исполнение Порядка предъявления и организации оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Ивановской области, на 2017 год, установленного в Приложении № 26 к Тарифному соглашению к сфере ОМС на территории Ивановской области на 2017 год, Истец направил соответствующие счета в Фонд, который отказал в принятии счетов к оплате с указанием причин отказа – «45» (превышение объема план-задания) и «81» (нарушение срока представления счета к оплате).

Письмами от 30.11.2017, от 20.12.2017 ООО «КСМ» направило в адрес Ответчика требование об оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам К., Б., Ц. в общей сумме 296 739 руб. и выставило Ответчику соответствующий счет от 12.12.2017 № 214.

Письмом от 13.12.2017 № 4277 АО «СК «СОГАЗ-Мед» сообщило Истцу, что оснований для удовлетворения предъявленных страховщику требований не имеется, поскольку в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» счета на оплату, обработанные Фондом, не поступали. 

При рассмотрении довода Истца о том, что при установлении соответствия закону порядка направления застрахованного лица для проведения ЭКО следует руководствоваться положениями статей 21 и 70 Федерального закона № 323-ФЗ,  согласно которым исключительно лечащий врач обладает полномочиями по выдаче направлений застрахованным лицам на проведение процедуры ЭКО, апелляционный суд учитывает следующее.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

В силу пункта 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (часть 1 статьи 70 Закона № 323-ФЗ). 

Соответственно, направление для получения специализированной медицинской помощи по смыслу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ может быть выдано именно одним из указанных врачей. 

Таким образом, для получения направления на оказание специализированной медицинской помощи посредством процедуры ЭКО за счет средств ОМС направление пациенту должно выдаваться не любым врачом, а лечащим врачом медицинской организации, которую застрахованный гражданин выбрал для оказания первичной медико-санитарной помощи. 

В соответствии с пунктами 13-16 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

В рамках рассмотрения настоящего спора доказательств соблюдения ООО «КСМ» вышеуказанного порядка не представлено, с учетом чего ссылки заявителя апелляционной жалобы на соблюдение им процедуры выдачи направления на ЭКО, не могут быть признаны обоснованными. 

При таких обстоятельствах, поскольку услуги пациентам К. и Б. были оказаны не по направлениям уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания спорных медицинских услуг в рамках ОМС является несоответствием оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, что не влечет обязательств по её оплате.

При этом Истец письмом от 15.06.2017 № 102 обращался к директору Департамента здравоохранения Ивановской области в просьбой о выделении  дополнительных объемов на оказание медицинской помощи, в ответ на которое  в выделении дополнительных объемов Истцу было отказано, то есть на момент оказания спорных услуг ООО «КСМ» уже знало о сложившейся ситуации по финансированию ЭКО.

Довод ООО «КСМ» об отзыве письма Минздрава России № 15-4/10/2-1895 от 29.03.2016 и о том, что приказ Департамента от 10.03.2017 № 53 частично противоречит федеральным законам Российской Федерации и нормативным правовым актам федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, то есть является ничтожным нормативным актом, не создает правовых последствий, и не подлежит применению, апелляционный суд отклоняет в силу его противоречия части 2 статьи 7 и пункту «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации, согласно которым в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей,…обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, …и в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся: координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение, а также части 1 статьи 3 Закона  №323-ФЗ. 

Приказом № 53 утверждены состав и положение о Комиссии по ЭКО, основными задачами которой являются формирование и упорядочение потока пациентов путем составления листов ожидания, а также осуществление контроля за соблюдением очередности при оказании медицинской помощи при лечении бесплодия с помощью ЭКО. 

Данный приказ является актом исполнительного органа государственной власти Ивановской области в соответствии с установленной компетенцией и в рамках предоставленных этому органу полномочий, в надлежащем порядке не признан незаконным или недействующим.

В то же время наличие очередности не лишает пациента права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС и не служит основанием для отказа в оказании медицинской помощи, а свидетельствует о том, что гарантированная медицинская помощь будет оказана в другой период времени.

Предоставление медицинской помощи, минуя лист ожидания, фактически является нарушением требований Территориальной программы государственных гарантий в сфере оказания медицинских услуг. 

Довод Истца о наличии у застрахованных лиц права на получение бесплатной медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий, апелляционный суд оценивает исходя из следующего.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из правовой позиции, изложенной Верховным Судом Российской Федерации в Определении от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

В силу требований статьи 65 АПК РФ при возникновении спорных ситуаций медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае при проведении проверки предъявленных к оплате счетов по оказанию плановой медицинской помощи по ЭКО пациентам К. и Б. судом первой инстанции установлено не только превышение объемов оказанной медицинской помощи, а также нарушение медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению таких медицинских услуг: а именно нарушен порядок предоставления такой помощи, оказанной, в том числе, с нарушением прав иных граждан, нуждающихся в получении медицинской помощи по ЭКО (п.8.9.Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п).

При этом суд апелляционной инстанции учитывает, что то обстоятельство, что Комиссия не является субъектом обязательного медицинского страхования, не свидетельствует о незаконности ее деятельности, так как Комиссия не уполномочена принимать каких-либо решений об оплате или неоплате медицинской помощи за счет средств ОМС, не устанавливает или изменяет тарифы на оплату оказанной по ОМС медицинской помощи, не распределяет объемы медицинской помощи, оплачиваемой за счет ОМС, между медицинскими организациями.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ивановской области от 12.10.2018   в обжалуемой в апелляционную инстанцию части законным и обоснованным, принятыми при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы ООО «Клиника Современной Медицины» по изложенным в них доводам у суда апелляционной инстанции не имеется. 

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд   

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 12.10.2018 по делу №А17-11219/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)  – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.  

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Т.В. Хорова

 ФИО7

Л.И. Черных