Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2176/2021

21 сентября 2022 года

город Горно-Алтайск

 

Резолютивная часть решения объявлена 16 сентября 2022 года. 

Полный текст решения изготовлен 21 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Якшимаевой Ф.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (

<

...>), 

о взыскании 2766394 руб. 08 коп.,

при участии представителей:

от истца – ФИО2 (доверенность, диплом в деле),

от ответчика – ФИО3 (доверенность, диплом в деле),

от третьего лица – не явился, уведомлен,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (далее – ООО "Инновационная Медицина", Общество) обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА, территориальный фонд) о взыскании 800 000 рублей части задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Основанием иска указаны обстоятельства необоснованного отказа территориальным фондом в оплате предъявленных счетов и Реестра счетов за октябрь, ноябрь 2020 года по оказанным медицинской организацией (далее - МО) медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС.

Иск принят к рассмотрению определением суда от 23.12.2021.

В предварительном судебном заседании 08.02.2022 представитель истца ходатайствовал о принятии судом увеличения цены исковых требований до 2 766 394 руб. 08 коп. – вся сумма задолженности по медицинским услугам за период с 01.10.2020 по 30.11.2020.

Руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд принял уточненные исковые требования к рассмотрению.

Представитель ответчика исковые требования не признавал.

23.03.2022 для приобщения к материалам дела поступил Отзыв ТФОМС РА на исковое заявление. Из Отзыва следуют возражения по иску со ссылкой на оказание медицинской организацией "Инновационная Медицина" по отклоненным Реестрам счетов за октябрь, ноябрь 2020 года плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара лицам, застрахованным за пределами территории Республики Алтай, при отсутствии необходимого направления лечащего врача из медицинской организации к которой пациент прикреплен.

В судебном заседании по первой инстанции 20.04.2022 суд, руководствуясь статьей 51 АПК РФ, привлек к участию в деле третьим лицом - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее – ТФОМС АК) на территории которого были застрахованы по ОМС пациенты, которым в октябре, ноябре 2020 года оказаны медицинские услуги ООО "Инновационная Медицина".

11.05.2022 к материалам дела приобщались письменные Возражения истца по отзыву ответчика.

В судебных заседаниях 11.05.2022, 16.06.2022, 28.07.2022, 25.08.2022, 16.09.2022 суд собирал и исследовал доказательства по доводам сторон, в том числе касающиеся включения в Реестр медицинской организации, оказанных услуг по ОМС ООО "Инновационная Медицина", содержание вида оказанных им медицинских услуг, с исследованием медицинских карточек пациентов. 

Сбор и исследование доказательств окончены судом с учетом мнения представителя истца и ответчика об их полноте и достаточности. 

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив доводы и доказательства сторон, по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд признает исковые требования не подлежащими удовлетворению. 

Из материалов дела следует:

ООО "Инновационная Медицина" осуществляет медицинскую деятельность, включено в Реестр медицинских организации, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040085 от 12.08.2019.

ООО "Инновационная Медицина" оказала в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ в период с 01.10.2020 по 31.10.2020 на сумму 1 178 278 руб. 96 коп., что подтверждено реестрами счетов № 20100850Н от 05.11.2020.

Реестр пролеченных пациентов, счет-фактуры от 05.11.2020 № 20100850Н направлены в адрес ТФОМС РА с отметкой о принятии (исходящий № 16 от 13.11.2020).

Согласно представленного ТФОМС РА посредством защищенного канала связи VipNet Заключения медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь № 040085-2010 от 17.11.2020 - сумма, принятая к оплате 0,00 рублей.

ООО «Инновационная Медицина» оказала в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ в период с 01.11.2020 по 30.11.2020 на сумму 1 588 115 руб. 12 коп., что подтверждено реестрами счетов от 04.12.2020 № 20110850Н.

Реестр пролеченных пациентов, счет-фактуры № 20110850Н от 04.12.2020 направлены в адрес ТФОМС РА с отметкой о принятии (исходящий от 09.12.2020 № 19).

Согласно представленного ТФОМС РА посредством защищенного канала связи VipNet Заключения медико-экономического контроля (далее - МЭК) реестра счета за оказанную медицинскую помощь от 18.12.2020 № 040085-2011 - сумма, принятая к оплате 0,00 рублей.

Как следует из актов МЭК от 17.11.2020 № 040085-2010 и от 18.12.2020 № 04085-2011 с Перечнем отклоненных позиций по октябрю – 23, по ноябрю – 31 с расшифровкой кода дефекта … не корректное заполнение поля Реестра счетов "медицинская организация отсутствует в медицинских организациях, имеющих прикрепленное население".

04.12.2020 (исходящий номер 18) ООО «Инновационная Медицина» направила в ТФОМС РА претензию с требованием расчетов по сумме 1 178 278 руб. 96 коп. за медицинские услуги по ОМС за октябрь 2020 года.

31.03.2020 (исходящий номер 11) ООО «Инновационная Медицина» направила ТФОМС РА претензию с требованием расчетов по сумме 1 588 115 руб. 12 коп. за медицинские услуги по ОМС за ноябрь 2020 года.

Из материалов дела также следует, что актом от 04.03.2021 № 4 по результатам повторной МЭК Реестра счетов ООО «Инновационная Медицина» за период с 01.10.2020 по 31.10.2020 исключено с оплаты медицинская помощь на 1 178 278 руб. 96 коп. с подтверждением ранее указанного кода дефектов счетов. По результатам повторного МЭК Реестра счетов за период с 01.11.2020 по 30.11.2020 актом от 17.05.2021 № 8 счетов ООО «Инновационная Медицина» исключено с оплаты медицинская помощь на 1 588 115 руб. 12 коп. с подтверждением ранее указанного кода дефектов счетов.

Ответами ТФОМС РА на претензии ООО «Инновационная Медицина» от 14.05.2021 № 08-10/479 и от 08.06.2021 № 08-10/585 требования медицинской организации оставлены без удовлетворения.

21.12.2021 в Арбитражный суд Республики Алтай поступило рассматриваемое исковое заявление ООО «Инновационная Медицина».

Делая вывод об отсутствии законных оснований для удовлетворения требований истца, суд руководствовался нижеследующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1-3 статьи 13).

В соответствии с положениями статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в … Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования … по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее - единый реестр медицинских организаций):

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. 

Из материалов настоящего дела следует, что территориальной комиссией по разработке территориальных программ ОМС Республики Алтай – протоколом от 27.08.2020 № 9 для вновь создаваемых МО установлен срок уведомления до 01.10.2020. Этим же протоколом по уведомлению ООО «Инновационная Медицина» включена в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на 2020 год.

По смыслу и содержанию вышеуказанного закона подача медицинской организацией уведомления совершается в предшествующий год при намерениях в следующем году осуществлять деятельность в сфере ОМС. Соответственно медицинская организация подлежит включению Территориальной комиссией в Реестр медицинских организаций на следующий год.

Как следует из Положения по деятельности по разработке территориальной программы ОМС (пункт 4 Приложение № 1 Правил Обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) … комиссия до 01 января года, на который осуществляется распределение … распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, "включенных в Реестр в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи…".

Закон № 326-ФЗ в редакции, действующей в спорный период (2020 год), определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлены объемы предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

По исследуемым судом обстоятельствам усматривается, что включая медицинскую организацию ООО "Инновационная Медицина" в Реестр медицинских организаций в сфере ОМС на 2020 год Территориальная комиссия Республики Алтай не распределила ООО "Инновационная Медицина" на четвертый квартал объемы, подлежащих оказыванию медицинских услуг и их видов, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Соответственно медицинская организация не имела заключенного договора со страховой медицинской организацией.

При указанных обстоятельствах деятельность ООО "Инновационная Медицина" по оказанию медицинских услуг в сфере ОМС в октябре, ноябре 2020 года не соответствовала требованиям закона. Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета. Установлением объемов медицинской помощи обеспечивается их финансирование. При отсутствии установленных объемов нет гарантии их финансирования. Данное обстоятельство является самостоятельным основанием для отказа в иске.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов настоящего дела Первичными актами МЭК от 17.11.2020 № 040085-20, от 18.12.2020 № 040085-2011, повторными от 04.03.2021 № 4, от 17.05.2021 № 8 – в оплате Реестра на 23 пациента за период с 01.10.2020 по 31.10.2020 и Реестра на 31 пациент, пролеченных ООО "Инновационная Медицина" в период с 01.11.2020 по 30.11.2020, отказано, по причине кода дефекта "53" (медицинская организация отсутствует в списке медицинских организаций, имеющих прикрепленное население). 

Как следует из Реестра пациентов ООО "Инновационная Медицина" все пролеченные лица, застрахованы в Алтайском крае, им оказана медицинская помощь – "Сердечно-сосудистая хирургия", форма помощи "плановая". Согласно выставленным ООО "Инновационная Медицина" счетам-фактурам – пациентам оказывалась "стационарно – замещающая" помощь. В медицинских картах пациентов имеются заявления о выборе ими медицинской организации - ООО "Инновационная Медицина", направления пациента на госпитализацию подписанное врачом ООО "Инновационная Медицина" сосудистым хирургом. Из медицинских карточек пациентов следует, что медицинская организация производила медицинские исследования: анализы, УЗИ, консультации, назначения и хирургическое вмешательство, операция ЭВЛК БПВ.

Как следует из отзыва по иску ответчика ТФОМС РА и отзыва третьего лица ТФОМС АК – по данным Реестров отсутствуют надлежащее направление лечащего врача на специализированную медицинскую помощь, оказываемую в плановом порядке.

Возражая доводам ответчика и третьего лица, истец по делу ссылался на свободу права пациентов выбирать лечебное учреждение и обязанность медицинской организации оказать медицинскую помощь и отсутствие требования получения направления у лечащего врача по территориальному признаку для получения первоначальной специализированной медико-санитарной помощи, которая по факту оказана пациентам.

В правовое обоснование своей позиции каждая сторона ссылалась на действия норм закона, нормативных актов, в том числе приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации, регулирующих данные правоотношения, и судебную практику.

Оценивая правомерность непринятия к оплате МЭК ТФОМС РА вышеуказанных Реестров пролеченных медицинской организацией ООО "Инновационная Медицина" пациентов, суд признает законность и обоснованность отказа в расчетах.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно первичным документам медицинской организации, исследованным по настоящему делу, пациентам оказывалась специализированная медицинская помощь по коду "31" классификатора видов медицинской помощи V008.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная, 2) неотложная, 3) плановая.

Согласно Реестра счетов медицинской организации ООО "Инновационная Медицина" пациентам оказывалась плановая медицинская помощь.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения "Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях.

Однако, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинской организацией соблюден не был.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. Данная правовая позиция следует из Определения от 20.07.2022 Верховного суда Российской Федерации по делу № 305-ЭС22-1518. 

Доводы представителя истца об оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, для которой не требуется получения направления в соответствии с Приказом №1342н, суд считает несостоятельным, так как не соответствует содержанию первичной документации оформленной самой медицинской организацией. Примененный тариф стоимости услуг установлен для специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях госпитализации. 

В настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате медицинской организации, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что ООО "Инновационная Медицина" нарушен порядок оказания специализированной медицинской помощи в условиях госпитализации застрахованным лицам в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление  застрахованного лица. Соответственно, в полученных фондом от медицинской организации документах указано правомерно, что направления выдавались медицинской организацией, не обладающей правом направления застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Исковые требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований Общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о взыскании задолженности в размере 2 766 394 руб. 08 коп. за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию - отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья

                            Ф.Ю. Якшимаева